中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(下)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（下）

第三十三單元水腫

一、概述

1.水腫的定義水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、

四肢、腹部甚至全身浮腫，嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。

2.水腫的源流本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)

水”、“石水”、“涌水二對水腫病的發(fā)病已認(rèn)識到與肺、脾、腎有關(guān)。對

于水腫的治療，《金匱要略?水氣病脈證并治》在治療上又提出了發(fā)汗、

利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃

愈?！碧拼鷮O思邈在《備急千金要方?水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。

3.《素問?湯液醪醴論）對水腫治則的認(rèn)識《素問?湯液醪醴論》提出

“平治于權(quán)衡，去荒陳壟……開鬼門，潔凈府”的治療原則。

4.《丹溪心法》中對陰水、陽水分類的認(rèn)識“若遍身腫，煩渴，小便

赤澀，大便閉，此屬陽水；……若遍身腫，不煩渴，大便溥，小便少，不

澀赤，此屬陰水?！?/p>

5.主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷

慢性腎炎：臨床以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本癥狀。早期可

體倦、乏力，腰膝疫軟等，水腫時有時無，病情時輕時重，伴隨病情發(fā)展

可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度減退，最后發(fā)展戒腎衰竭

二、病因病機

1.水腫的病因⑴風(fēng)邪襲肺風(fēng)為六淫之首，每夾寒夾熱，風(fēng)寒或風(fēng)熱

之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。（2）瘡毒內(nèi)犯肌膚患癰

瘍瘡毒，火熱內(nèi)攻，損傷肺脾，致津液氣化失常，發(fā)為水腫。（3）外感水濕

久居濕地，冒雨涉水濕衣裹身時間過久，水濕內(nèi)侵，困遏脾陽，脾胃失其

升清降濁之能，水無所制，發(fā)為水腫。（4）飲食不節(jié)過食肥甘，嗜食辛辣,

久則濕熱中阻，損傷脾胃；或因生活饑饃，營養(yǎng)不足，脾氣失養(yǎng)，以致脾

運不健，脾失傳輸，水濕壅滯，發(fā)為水腫。（5）稟賦不足，久病勞倦先天稟

賦薄弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫?；?/p>

因勞倦過度，縱欲無節(jié)，生育過多，久病產(chǎn)后，損傷脾腎，水濕輸布失常，

溢于肌膚，發(fā)為水腫。

2.水腫的病機及轉(zhuǎn)化水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)

輸，腎失開閹，三焦氣化不利。其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。病理

因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。風(fēng)邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水

道，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。外感水濕，脾陽被困，或飲食勞倦等損及脾氣，

造成脾失傳輸，水濕內(nèi)停，乃成水腫。久病勞欲，損及腎臟，則腎失蒸化，

開閹不利，水液泛溢肌膚，則為水腫。由于致病因素及體質(zhì)差異，水腫的

病理性質(zhì)有陰水、陽水之分，并可相互轉(zhuǎn)化或夾雜。陽水屬實，多由外感

風(fēng)邪、瘡毒水濕而成，病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞

倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。陽水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，

正氣漸衰，脾腎陽虛，或因失治、誤治，損傷脾腎，陽水可轉(zhuǎn)化為陰水。

反之，陰水復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，使腫勢加劇，呈現(xiàn)陽水證候，而成本

虛標(biāo)實之證。若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯，則可出現(xiàn)水

邪凌心犯肺之重癥。若病變后期，腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內(nèi)閉，是由

水腫發(fā)展為關(guān)格。若肺失通調(diào)，脾失健運，腎失開閹，致膀胱氣化無權(quán),

可見小便點滴或閉塞不通，則是水腫轉(zhuǎn)為癖閉。若陽損及陰，造成肝腎陰

虛，肝陽上亢，則可兼見眩暈之證。

三、診斷和類證鑒別

1.水腫的診斷要點(1)水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。⑵

輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；

更嚴(yán)重者可見醒閉或尿少，惡心、嘔吐，口有穢味，頭痛，抽搐，神昏澹

語等危象。(3)可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫瘢以及久病體虛病史。

2.水腫與鼓脹的鑒別二者均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹是單腹

脹大，面色蒼黃，腹壁

青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而

水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由肝、脾、

腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣

化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

3.陽水與陰水的鑒別水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風(fēng)邪、

瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開始，自上而下，

繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、

屬實，一般病程較短。陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟

腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松

弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較

長。

四、辨證論治

1.水腫的辨證要點首先辨陽水、陰水，區(qū)分其病理屬性。陽水屬實，

由風(fēng)、濕、熱、毒諸邪導(dǎo)致水氣潴留；陰水多屬本虛表實，因脾腎虛弱，

而致氣不化水，久則可見瘀阻水停。其次應(yīng)辨病之臟腑，在肺、脾、腎、

心之差異。最后對于虛實夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細辨清本虛標(biāo)實之主次。

2.水腫的治療原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本

原則。

3.水腫的分證論治

⑴陽水

①風(fēng)水相搏［癥］眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡

寒，發(fā)熱，肢節(jié)疫楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌

質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳嗽，舌苔薄白，脈浮滑或緊。

如水腫較甚，亦可見沉脈。［法］散風(fēng)清熱，宣肺行水。［方］越婢加術(shù)湯加減。

常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏等。②

濕毒浸淫［癥］眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚者潰爛，惡

風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。［法］宣肺解毒，利濕消腫。［方］

麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤

小豆、金銀花、蒲公英、紫花地丁等。

③水濕浸淫.［癥］全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，

納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。［法］健脾化濕，通

陽利水。［方］五皮飲合胃苓湯加減。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯

苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等。

④濕熱壅盛［癥］遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸腕痞悶，煩熱口渴，小

便短赤，或大便干結(jié)，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。［法］分利濕熱。［方］疏鑿飲

子加減。常用藥：羌活、秦?zé)o、防風(fēng)小大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、

茯苓、澤瀉、木通、赤小豆等。

⑵陰水

①脾陽虛衰［癥］身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脫腹脹悶，

納減便潺，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈

沉緩或沉弱。［法］溫運脾陽，以利水濕。

［方］實脾飲加減。常用藥：干姜、附子、草果仁、白術(shù)、茯苓、生姜、

大棗、茯苓、澤瀉等。②腎氣衰微［癥］面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷

不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神

疲，面色灰滯或吮白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。

［法］溫腎助陽，化氣行水。［方］濟生腎氣丸合真武湯加減。常用藥：附

子、肉桂、巴戟肉、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝等。

4.常見證候治療的加減變化

(1)陽水①風(fēng)水相搏風(fēng)寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風(fēng)；風(fēng)熱偏

盛，加連翹、桔梗、板藍根；若咳嗽較甚，可加杏仁、前胡。②濕毒浸淫

腫甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁；濕盛糜爛者，加苦參、土茯苓。③水

濕浸淫外感風(fēng)邪，腫甚而喘者，加麻黃、杏仁；面腫、胸滿、不得臥，加

蘇于降氣利水。

5.水腫應(yīng)用攻逐法的原則攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即《內(nèi)

經(jīng))“去荒陳壟??之意。

只宜用于病初體實腫甚，正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無效，而確有當(dāng)

下之脈證者，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而

有力者。使用該法，宜抓住時機，以逐水為急，使水邪從大小便而去，可

用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，水腫衰其大半即應(yīng)停藥?，以免過用傷正。

待水退后，即行調(diào)補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，

若強攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待

水邪復(fù)來，勢更兇猛，病情反重，故逐水峻藥應(yīng)慎用。

五、調(diào)護1.避免風(fēng)邪外襲外感風(fēng)邪是水腫發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要因素，

為防止風(fēng)邪外襲，病人應(yīng)注意保暖；感冒流行季節(jié)，外出戴口罩，避免去

公共場所；居室宜通氣，經(jīng)常用食醋熏蒸。長期水腫病人衛(wèi)表多虛，應(yīng)參

加體育鍛煉，常服玉屏風(fēng)散，提高機抗病能力。2.防止水濕外侵宜居干

燥處，平時避免冒雨涉水，或濕衣久穿不脫，以免濕邪外侵造成水腫。3.注

意調(diào)攝飲食忌鹽，腫勢重者予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食。若因營養(yǎng)障礙

而致水腫者，不必過于忌鹽。飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，清淡易消化，忌食辛辣

肥甘之品。4.保持皮膚清潔，避免抓破皮膚對長期臥床者應(yīng)外涂滑石粉，

經(jīng)常保持干燥，并定時翻身，以免褥瘡發(fā)生。5.每日記錄水液的出入量

若每日尿量小于500毫升時，要警惕瘴閉的發(fā)生。6.堅持治療，定期隨

訪。7.勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志患者應(yīng)起居有時，避免過度勞累，節(jié)制房事，

調(diào)攝情志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

第三十四單元淋證

一、概述

1.淋證的定義淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹

拘急，或痛引腰腹的病證。

2.淋證的源流淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問?六元正紀(jì)大論》

稱本病為“淋工《中藏經(jīng)》根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同，提出了淋有冷、熱、

氣、勞、膏、砂、虛、實八種，《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為

石、氣、膏、勞、熱五淋，宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋

五種?！毒霸廊珪?淋濁》中提出：淋證初起，雖多因于熱，但由于治療

及病情變化各異，又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導(dǎo)“凡熱者宜

清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”的治

療原則。清?尤在涇認(rèn)為各種淋證可相互轉(zhuǎn)化，或同時存在，同時他強調(diào)

“開郁行氣，破血滋陰”治療石淋的原則。

3.主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷尿路感染：感染中毒癥狀、膀胱刺激癥

狀、尿液改變及尿液細菌學(xué)檢查可做出診斷。

二、病因病機

1.淋證的常見病因⑴外感濕熱因下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機體，

上犯膀胱，或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒等它臟外感之熱邪傳人膀

胱，發(fā)為淋證。⑵飲食不節(jié)多食辛熱肥甘之品，或嗜酒太過，脾胃運化失

常，積濕生熱，下注膀胱，乃成淋證。（3）情志失調(diào)情志不遂，肝氣郁結(jié)，

膀胱氣滯，或氣郁化火，氣火郁于膀胱，導(dǎo)致淋證。⑷稟賦不足或勞傷久

病稟賦不足，腎與膀胱先天畸形，或久病纏身，勞傷過度，房事不節(jié)，多

產(chǎn)多育，或久淋不愈，耗傷正氣，膀胱容易感受外邪而致本病。

2.淋證的病機及轉(zhuǎn)化基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化

不利。其病位在膀胱與腎。當(dāng)濕熱等蘊結(jié)膀胱，或久病臟腑功能失調(diào)，均

可引起腎與膀胱氣化不利，而致淋證。由于濕熱導(dǎo)致病理變化不同，及累

及臟腑器官差異，臨床上有六淋之分。若濕熱客于下焦，膀胱氣化不利,

小便灼熱刺痛，則為熱林；若膀胱濕熱，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，

以致小便澀痛有血，乃成血淋；若濕熱久蘊，熬尿成石，遂致石淋；若濕

熱蘊久，阻滯經(jīng)脈，脂液不循常道，小便渾濁不清，而為膏淋；若肝氣失

于疏泄，氣火郁于膀胱，則為氣淋；若久淋不愈，濕熱留戀膀胱，由腑及

臟，繼則由腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱，遂成勞淋；若腎陰不足，氣虛

下陷，膀胱氣化無權(quán)，亦成氣淋?？梢娏茏C的發(fā)生除膀胱與腎外，還與肝

脾

相關(guān)聯(lián)。其病理因素主要為濕熱之邪。淋證的病理性質(zhì)有實、有虛，

且多見虛實夾雜之證。初起多因濕熱為患，正氣尚未虛損，故多屬實證。

但淋久濕熱傷正，由腎及脾，每致脾腎兩虛，而由實轉(zhuǎn)虛。如邪氣未盡，

正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實夾雜之證。常見陰虛夾濕熱，氣虛夾水

濕等。因此淋證多腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)。虛實之間的轉(zhuǎn)化，如實證的

熱淋、血淋、氣淋可轉(zhuǎn)化為虛證的勞淋。反之虛證的勞淋，亦可兼夾實證

的熱淋、血淋、氣淋。而當(dāng)濕熱未盡，正氣已傷，處于實證向虛證的移行

階段，則表現(xiàn)為虛實夾雜的證候。其次是某些淋證之間的轉(zhuǎn)換或同時并見。

前者如熱林轉(zhuǎn)為血淋，熱林也可誘發(fā)石淋。后者在石淋的基礎(chǔ)上，再發(fā)生

熱林、血淋，或膏淋并發(fā)熱淋、血淋等。在虛證淋證的各種證型之間，則

可表現(xiàn)為彼此參差互見，損及多臟的現(xiàn)象。

三、診斷與類證鑒別

1.淋證的診斷要點⑴小便頻數(shù)，淋漓澀痛，小腹拘急引痛，為各種

淋證的癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。（2）病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴低熱、腰

痛、小腹墜脹等。（3）多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而

誘發(fā)。

2.淋證與癮閉的鑒別二者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證

尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常。癖閉則無尿痛，每日排尿量少于

正常，嚴(yán)重時甚至無尿。誠如（醫(yī)學(xué)心悟?小便不通》所說：“癖閉與淋證

不同，淋則便數(shù)而莖痛，廨閉則小便點滴而難出?！钡a閉復(fù)感濕熱，常

可并發(fā)淋證，而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癮閉。

3.血淋與血尿的鑒別血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺

出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有

輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者

為血淋，不痛者為尿血。

4.膏淋與尿濁的鑒別，膏淋與尿濁在小便混濁癥狀上相似，但后者

在排尿時無疼痛滯澀感，可資鑒別。即如《臨證指南醫(yī)案?淋濁》所言：

“大凡痛則為淋，不痛為濁?！?/p>

5.六種淋證間的鑒別小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘

急或痛引腰腹，為諸淋所共有。但各種淋證，又有其特殊的癥狀，便成為

不同淋證的鑒別要點，茲列述如下：

石淋：以小便排出砂石為癥。

膏淋：淋證而見小便混濁如米淚■水或滑膩如脂膏。

血淋：溺血而痛。

氣淋：少腹脹滿較為明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝。