腫瘤鎮(zhèn)痛治療的回顧及其進(jìn)展

腫瘤鎮(zhèn)痛治療的回顧及其進(jìn)展痛苦中最高尚的、最強(qiáng)烈的和最個(gè)人的——乃是愛情的痛苦?！鞲袼?/p>

我們對(duì)這種奇怪的痛苦了解得越深刻，就越能減輕痛苦的程度?！腋?/p>

許多的苦痛是你自擇的?！o(jì)伯倫

一切痛苦能夠毀滅人，然而受苦的人也能把痛苦消滅！——拜倫

最大的痛苦是不能向別人訴說的痛苦?！R金

時(shí)間會(huì)平息最大的痛苦?！?jiǎng)P利

幻想出來的痛苦一樣可以傷人。——海涅

不論處境如何，女人的痛苦總比男人多，而且程度上也更深?！蜖栐说?頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要

癌癥疼痛概述癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則藥物治療是癌痛治療的主要手段

“三階梯外”療法第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要

癌癥疼痛概述癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則藥物治療是癌痛治療的主要手段

“三階梯外”療法第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

什么是癌痛?

是腫瘤引起的一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)短暫或長(zhǎng)時(shí)的，或輕或重影響或累及一個(gè)或多個(gè)器官、系統(tǒng)每個(gè)病人的疼痛是獨(dú)特的第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀

癌痛：一個(gè)沉重的話題

第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天癌痛的現(xiàn)狀

全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600多萬每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨

-新診斷癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛

-接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛

-70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，

30%具有難以忍受的劇烈疼痛第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天“讓腫瘤病人不痛”——

到2000年在全世界范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)

——(WHO-20世紀(jì)80年代)第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響癌痛控制的主要障礙

醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實(shí)不到位，管理不合理第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

不重視癌痛治療癌痛評(píng)估不足，未常規(guī)使用癌痛評(píng)估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識(shí)匱乏影響癌痛治療的因素-醫(yī)務(wù)人員第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

選擇藥物不合理對(duì)阿片類藥物的劑量個(gè)體滴定認(rèn)識(shí)不足用藥時(shí)機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物的不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌癥患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識(shí)匱乏第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)患者疼痛漠視的醫(yī)生是缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生不能駕馭癌痛治療的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

缺乏癌痛治療知識(shí)擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心訴說疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力誤認(rèn)為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿意告訴醫(yī)生止痛治療無效認(rèn)為疼痛需要忍受影響癌痛治療的因素–

患者及家屬第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物困難費(fèi)用高，難以承受長(zhǎng)期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險(xiǎn)用藥過度擔(dān)心成癮、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理使用影響癌痛治療的因素–

藥品供應(yīng)及管理第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

癌癥病人為什么會(huì)痛？

腫瘤直接壓迫、刺激神經(jīng)腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移腫瘤對(duì)痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）的刺激腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛手術(shù)后、放射治療后、化療后和其他治療后疼痛心理因素

——癌癥類型、疾病程度或階段、病人的耐受性第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估的方法

數(shù)字分級(jí)法（NRS）簡(jiǎn)易主訴分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬畫線法（VAS）臉譜法（WongBaker臉）

-7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人適用第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天性質(zhì)程度第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要

癌癥疼痛概述癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則藥物治療是癌痛治療的主要手段

“三階梯外”療法第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則

按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天按階梯給藥(bytheladder)芬太尼嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥可酮±NSAIDs±輔助性藥物可待因曲馬多±NSAIDs±輔助性鎮(zhèn)痛藥Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林乙酰氨基酚NSAIDs±輔助性藥物第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天口服/無創(chuàng)給藥(bymouth)盡量采用無創(chuàng)傷的給藥途徑口服和皮膚敷貼法是最方便、有效的給藥途徑舌下給藥常用于爆發(fā)痛的處理第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天按時(shí)給藥(bytheclock)按規(guī)定間隔時(shí)間給予，而不是等到患者感到疼痛要求用藥時(shí)才給予(PRN)即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3-5小時(shí)緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛6-12小時(shí)控釋制劑，血藥濃度可有效止痛12-72小時(shí)第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體化給藥(fortheindividual)阿片類藥物個(gè)體敏感度差異很大，故沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天注意具體細(xì)節(jié)(attentiontodetail)

NSAIDs應(yīng)注意胃腸道刺激作用非阿片類止痛藥止痛作用有極限(天花板效應(yīng))阿片類藥物以嗎啡為代表，除了有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用外還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、惡心、嘔吐等藥理作用，這些作用對(duì)癌痛的病人都是毒副作用，應(yīng)注意調(diào)至合適的治療劑量第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要

癌癥疼痛概述癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則藥物治療是癌痛治療的主要手段

“三階梯外”療法第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天藥物治療是癌痛治療的主要方法控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：3-3標(biāo)準(zhǔn)

疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0（NRS）

24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3

阿片劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天止痛藥物的分類非阿片類（非甾體類）NSAIDS-作用機(jī)制：減少感覺傷害刺激性，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素+白三烯NSAIDS阿片類藥物

-作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物分類

臨床分類：強(qiáng)阿片藥物、弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：

-激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、派替啶、可待因

-部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲

-拮抗劑：納絡(luò)酮第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物初始劑量滴定-1（口服）

即釋嗎啡滴定方案

-第一天：固定量=嗎啡即釋片5-10mgq4h

解救量=嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h-第二天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量=當(dāng)日總固定量的10%-依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量緩釋嗎啡第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

緩釋嗎啡滴定方案

-第一天：固定量=嗎啡緩釋片10-30mgq12h

解救量=嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h-第二天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量=當(dāng)日總固定量的10%-依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量緩釋嗎啡阿片類藥物初始劑量滴定-2（口服）第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天即釋嗎啡片與緩釋嗎啡即釋嗎啡片每日總量（24小時(shí)）緩釋嗎啡片每日總量（24小時(shí)）＝分4-6次服用分2次服用第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嗎啡可以用到多大劑量？目前國(guó)內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報(bào)導(dǎo)由于個(gè)體差異存在，嗎啡口服劑量可在60-3000mg/d、美施康定可在10-3600mg/d劑量個(gè)體化滴定實(shí)際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo)第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天輔助藥物的使用

輔助鎮(zhèn)痛作用，適用于任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量及副作用改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天輔助藥物類型

皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗癲癇藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠

NMDA受體拮抗劑：提高嗎啡療效抗痙攣藥：神經(jīng)病理性疼痛有效肌肉松弛劑：疼痛性肌肉痙攣、陣攣性疼痛有效第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天特殊類型癌痛的治療

骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療

-放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：難治性疼痛

-臨床特點(diǎn)：痛覺過敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等

-除阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚撅藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛

-按時(shí)給藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的不良反應(yīng)

常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免不良反應(yīng)預(yù)防不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要

癌癥疼痛概述癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則藥物治療是癌痛治療的主要手段

“三階梯外”療法第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)給藥硬膜外腔注藥——適用四肢和軀干部位的疼痛治療。

第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)給藥骶管腔注藥——適用于會(huì)陰部和肛門及骶尾部疼痛。

第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)給藥蛛網(wǎng)膜下腔注藥——適于四肢和軀干部位，效果確切。1/300口服嗎啡單次連續(xù)——藥泵第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯(斷)技術(shù)藥物阻滯——麻醉藥物阻