頜骨骨折診療規(guī)范

頜骨骨折診療規(guī)范（手術(shù)科室）頜骨骨折有一般骨折的共性，例如疼痛、腫脹、出血、移位、感覺異常及功能障礙等。由于頜骨解剖及生理特征的原因，其臨床表現(xiàn)和診治方法有其特殊性。第一節(jié)下頜骨骨折下頜骨骨折較上頜骨骨折常見，這是由于下頜骨的位置占據(jù)面下1/3部分，其面積大、位置突出、所以骨折發(fā)生率高。下頜骨發(fā)生骨折的部位常與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，如正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角區(qū)及髁狀突頸部等為骨折好發(fā)部位。骨折塊受咀嚼肌牽引常發(fā)生移位，導(dǎo)致咬合錯亂。下頜骨骨折由于其解剖特點發(fā)生骨折的頻度為髁狀突頸、下頜體、下頜骨頦部、下頜升支和牙槽突。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】詳細(xì)詢問創(chuàng)傷的部位，外力的大小及方向，常見骨折段移位。下頜骨骨折首先應(yīng)了解患者受傷的原因、過程及臨床表現(xiàn)，同時注意全身情況。骨折處可見到面部創(chuàng)口、腫脹及皮下淤斑。下頜骨骨折可出現(xiàn)張口受限和運動異常，檢查患者牙列可見牙齒咬合錯亂及牙弓形態(tài)異常等情況。攝取下頜骨后前位與側(cè)位片，有條件可攝取下頜曲面斷層X線片，必要時行CT攝片。一般可確診，并明確骨折部分、類型、骨折段移位情況及牙與骨折線的關(guān)系。（一）頦部骨折單發(fā)的正中骨折可無明顯移位；雙發(fā)骨折可由于頦舌肌和頦舌骨肌的牽引向后退縮；粉碎性骨折或有骨質(zhì)缺損，可使牙弓變窄。后兩種骨折都可使舌后墜，有引起呼吸困難，甚至窒息的危險。（二）頦孔區(qū)骨折一側(cè)頦孔區(qū)骨折時，前骨折段可向下方移位且稍偏向內(nèi)側(cè)；雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時，兩側(cè)后骨折段由于咀嚼牽引而向上前方移位，前骨折段向下后方移位，致頦部后縮及舌后墜。臨床上骨折的移位方向有時還要考慮骨折線的方向，也能影響骨段的移位。（三）下頜角部骨折骨折線如位于下頜角時骨折段移位通常不明顯，這是因為下頜角部兩側(cè)均有嚼肌和翼內(nèi)肌附麗，骨折段不易發(fā)生移位。如骨折線在嚼肌和翼內(nèi)肌附麗位置之前則前骨折段向下移位，后骨折段向上移位。（四）髁狀突骨折單側(cè)髁狀突頸部骨折患側(cè)耳前區(qū)可有壓痛，張口時可加重，檢查患側(cè)髁狀突的動度減弱或消失。髁狀突頸部骨折移位時由于翼外肌牽引可向前內(nèi)方向，顳頜關(guān)節(jié)區(qū)CT可明確診斷。不能向?qū)?cè)做側(cè)方運動，有患側(cè)后牙早接觸，前牙及側(cè)牙可出現(xiàn)開。雙側(cè)髁狀突頸部骨折時，下頜不能做前伸運動，下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前牙開始更明顯。局部腫痛及功能障礙程度較單側(cè)髁狀突頸部骨折者為重，還可能并發(fā)不同程度的腦震蕩及腦脊液耳漏。（五）咬合錯亂根據(jù)不同部位的骨折而發(fā)生牙早接觸、反或開等。（六）骨折段活動異常下頜骨骨折時運動不是整體活動，而出現(xiàn)分段的活動。下頜骨骨折伴有下牙槽神經(jīng)損傷時，會出現(xiàn)下唇麻木?！局委熢瓌t】1．應(yīng)在無全身并發(fā)癥或全身情況穩(wěn)定后，及時進(jìn)行局部治療。2．合并軟組織損傷時，應(yīng)與骨組織損傷同時處理，其治療要點見口腔頜面軟組織損傷。骨組織損傷引起的骨質(zhì)缺損根據(jù)具體情況采用肋骨、肩胛骨、髂骨或腓骨修復(fù)，最好采用帶血管蒂的骨移植，此方法術(shù)后植骨塊吸收少，愈合快，有利于下頜骨形態(tài)和功能的恢復(fù)，獲得滿意的手術(shù)效果。3．骨折線上的牙因固位所需應(yīng)盡量保存，如牙已松動、折斷、齲壞、牙根裸露過多或有炎癥者應(yīng)拔除，以免影響骨折的愈合。4．骨折段的正確復(fù)位和可靠的固定，以恢復(fù)患者原有的咬合關(guān)系為治愈標(biāo)準(zhǔn)。5．復(fù)位可在局麻或全麻下進(jìn)行：（1）手法復(fù)位適合于骨折早期、較簡單骨折、移位不大或骨折片較活動者。（2）牽引復(fù)位，用以各種夾板為支點的口內(nèi)彈性牽引法，適用于手法復(fù)位失敗者，多用于手法復(fù)位不滿意的多發(fā)性骨折或骨折斷端已有纖維性愈合者。（3）手術(shù)復(fù)位適用于復(fù)雜型骨折需做骨間固定者，或開放性骨折，或手法與牽引均失敗的已錯位愈合的陳舊性骨折。6．固定方法：（1）單頜結(jié)扎固定適用于無明顯移位的簡單骨折，用鋼絲“∞”定型結(jié)扎、平行結(jié)扎、眼孔結(jié)扎、金屬夾板結(jié)扎等。（2）頜間結(jié)扎固定為下頜骨骨折中最常用，在骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上，將上、下頜的夾板予以固定。（3）骨間結(jié)扎固定適用于開放性骨折、錯位的陳舊性骨折，在骨折斷端兩側(cè)各鉆孔行鋼絲或鈦板固定。（4）頜周結(jié)扎固定適用于無牙頜患者?？衫闷湓械耐醒雷鰥A板或臨床制作一個夾板，再以不銹鋼使其與頜骨一起行環(huán)繞頜周的結(jié)扎固定。（5）顱頜彈性繃帶固定為骨折無移位的固定，或為其他方法的輔助固定方法。7．髁狀突頸部骨折可在磨牙區(qū)置2～3mm厚的橡皮墊，行頜間彈性牽引，外用顱頜彈性繃帶固定；也可手術(shù)復(fù)位固定，一般不輕易行髁狀突摘除。髁狀突骨折移位如果影響開口，應(yīng)做手術(shù)復(fù)位、固定或切除。第二節(jié)上頜骨骨折【臨床表現(xiàn)】外力直接作用于上頜部發(fā)生。骨折線沿外力方向及面骨的薄弱部延伸。面骨的薄弱部主要在上頜牙槽突底及與鄰骨的骨縫聯(lián)接處。外力的作用方式、方向、大小不同，使上頜骨折有多種類型或不同類型的組合。包括單骨折線，多骨折線或粉碎骨折。臨床除通常按Le-F-ort方案分為三種類型外，還有上頜前骨壁骨折（含眶下緣骨折）型和腭中縫骨折型?！驹\斷要點】（一）充分了解外力的性質(zhì)，打擊力的方向，特別是了解傷后意識變化等。（二）上頜骨骨折常伴有顱腦損傷，應(yīng)注意傷員有無昏迷，噴射性嘔吐、頭痛、腦脊液漏等。（三）檢查同時應(yīng)注意有無合并鼻骨、顴骨等其它骨折。（四）典型的上頜骨骨折分Ⅲ型：1．Le-FortⅠ型：骨折線自梨狀孔底部牙槽突根部及上頜結(jié)節(jié)上方，呈水平方向向后延伸到翼突，及水平骨折。2．Le-FortⅡ型：骨折線橫過鼻骨，沿眶內(nèi)側(cè)壁向外下到眶底經(jīng)顴骨下方顴上頜縫伸到翼突，可同時損傷篩竇及顱前凹而致腦脊液鼻漏，亦稱錐形骨折。3．Le-FortⅢ型：骨折線伴有顱腦損傷，顱底骨折，眼球損傷等并發(fā)癥。最為嚴(yán)重。（五）也可以出現(xiàn)骨折段移位及咬合關(guān)系錯亂，由于翼內(nèi)外肌的牽拉，使骨折段向后下方移位，致面中1/3變長。（六）搖動上前牙，上頜骨可隨之移動。（七）眶周皮下瘀血，結(jié)膜出血及眼球運動和功能障礙，復(fù)視等?！局委熢瓌t】（一）有顱腦損傷者，