充血性心力衰竭的內(nèi)科治療課件

充血性心力衰竭的內(nèi)科治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院陳新定義:充血性心力衰竭是心室充盈壓力正常時心臟不能夠為生命組織提供足夠氧合血液，促使發(fā)生廣泛和進行性的影響心臟和全身其他器官的結(jié)構(gòu)和功能的反應(yīng)。各種疾病過程發(fā)展的終末結(jié)果的一個綜合征是一個動態(tài)和進行性的過程充血性心力衰竭的定義I、非心臟疾?。ɡ缲氀?、血紅蛋白病、動靜脈瘺、甲狀腺疾病）II、心臟病結(jié)構(gòu)性：先天性 獲得性心肌性（能涉及收縮或舒張功能）

遺傳性（例如，先天的代謝缺陷） 全身的（血紅蛋白沉著癥） 心臟的（例如，家族性肥厚性或擴張性心肌?。?兩者的（例如，各種肌肉萎縮癥） 獲得性缺血性異常的負荷狀態(tài)（例如，左心瓣膜返流、主動脈狹窄、高血壓）中毒性（例如，酒精、阿霉素）病毒性其他

充血性心力衰竭的病因充血性心力衰竭的機制

充血性心力衰竭的藥物治療CHF的病理機制：神經(jīng)－激素（neurohormonal）學(xué)說CHF治療重點是抵消神經(jīng)激素的激活，抑制心臟重構(gòu)（remodelling）藥物治療：利尿劑ACEI

-受體阻滯劑洋地黃制劑心力衰竭治療的進展（理論和實踐）第一階段（解剖學(xué)階段）：20世紀70年代以前認識形成心衰的疾病心衰是心肌收縮功能不足所致治療：強心藥（洋地黃）和利尿第二階段（血流動力學(xué)階段）：20世紀70年代至90年代認識心衰的血流動力學(xué)機制心衰中前后負荷的作用治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物第三階段（神經(jīng)體液階段）：20世紀90年代以后認識自主神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用認識RAS系統(tǒng)在心衰中的作用認識許多新的內(nèi)分泌因子認識到心衰的代償因素的持續(xù)存在會走向反面，成為預(yù)后的不利因素治療：對ACEI治療心衰的重新認識，β-阻滯劑的臨床應(yīng)用第四階段（分子生物學(xué)階段？）：基因在心衰中的改變基因治療？心肌細胞移植?心力衰竭治療的進展（理論和實踐）有關(guān)心衰的研究向兩個方面發(fā)展：微觀方面：心衰發(fā)病的分子生物學(xué)機制及基因治療宏觀方面：大規(guī)模臨床試驗(循證醫(yī)學(xué))

新藥的臨床評價 老藥的重新評價 新治療方法的評價 觀察重點為預(yù)后指標：總死亡率、心臟性死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活質(zhì)量等心力衰竭治療的進展（理論和實踐）利尿劑在心衰中的應(yīng)用降低心室充盈壓、緩解充血癥狀增加心排出量左室容量減低，心臟瓣膜功能改善，繼發(fā)性二尖瓣返流減輕。心腔的半徑減小，或肺充血緩解引起神經(jīng)激素的激活減少以及引起的外周血管收縮減輕，從而室壁張力減?。ê筘摵蓽p少）室壁張力減少，有助于減少心肌氧耗量，有助于氧供和氧需的平衡。利尿劑作用過分應(yīng)用利尿劑可引起心排出量減少利尿劑能激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS），不能抑制心臟重構(gòu)，因此對收縮功能不良的CHF患者，利尿劑不單獨應(yīng)用。利尿劑注意事項醛固酮拮抗劑在心衰中的應(yīng)用

（保鉀利尿劑）心衰時醛固酮的不利作用

鈉潴留 鉀、鎂缺失 心肌膠原增生心室肥厚心肌去甲腎上腺素釋放內(nèi)皮功能異常

HDL-C下降應(yīng)用ACEI時可發(fā)生醛固酮“逃逸”現(xiàn)象非AgII依賴可能的影響因素：促腎上腺皮質(zhì)激素、心房利鈉肽、血鉀、HDL降低使用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可能有益經(jīng)過初步試驗，即使小劑量螺旋內(nèi)酯也能產(chǎn)生作用（25mg/日）醛固酮拮抗劑在心衰中的應(yīng)用RALES

1663例嚴重心衰病人，LVEF≤0.35。病人均使用ACEI、袢利尿劑，多數(shù)使用洋地黃治療：隨機使用安體舒通（25mgqd）或安慰劑觀察終點：總死亡率隨訪時間：24個月試驗提前結(jié)束

NEnglJMed1999;341:709-717RALES

結(jié)果：用藥組總死亡率（包括疾病逐漸進展死亡和猝死）下降30%（35%vs46%，p＜0.001）因心衰惡化住院用藥組下降35%用藥組NYHA分級明顯改善男性乳房增生或乳房疼痛用藥組10%高血鉀發(fā)生率二組無異結(jié)論：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可減少嚴重心衰病人的發(fā)病率和死亡率。ACE抑制劑在心衰中的應(yīng)用神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化ACE抑制劑

阻滯劑抑制RAS系統(tǒng)的激活增強緩激肽的作用，引起血管擴張。同時緩激肽有抗生長作用，抑制心臟重構(gòu)。臨床試驗結(jié)果證實，ACE抑制劑可改善左心室功能不良患者的生存，減少住院次數(shù)和防止心力衰竭進展。ACE抑制劑作用ACEI治療對左心室功能不良患者生存的作用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用

其他試驗結(jié)果轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用目前應(yīng)用狀況：適用于所有左室收縮功能不全，不論有無癥狀適用于舒張功能不全（特別是高血壓所致者）特別適用于交感活性高和AgII水平高者應(yīng)與利尿劑合用強調(diào)長期應(yīng)用的效益副作用：低血壓、頭暈和暈厥、味覺障礙、腎功能惡化、咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。ACEI治療開始，劑量應(yīng)逐漸向上滴定。在患者耐受的前提下，推薦用較大劑量ACEI（如依那普利20～40mg/d）。慢性心力衰竭同時合并輕中度腎功能不良的患者，仍可應(yīng)用ACEI，定期復(fù)查腎功能。ACE抑制劑應(yīng)用的注意事項出現(xiàn)低血壓的不良作用，應(yīng)調(diào)整利尿劑和其他血管擴張劑的劑量，盡量不要減少ACEI的劑量。不要用于單純瓣膜狹窄性疾病定期復(fù)查血清鉀，預(yù)防高血鉀咳嗽發(fā)生率20%，5%需停藥ACE抑制劑應(yīng)用的注意事項ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點（1）

所有收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑（包括無癥狀性心力衰竭），除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無液體潴留時可單用。ACE抑制劑亦可與

-阻滯劑或地高辛合用。必須告知患者癥狀改善往往在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)。即使癥狀未改善，ACE抑制劑仍可降低疾病進展的危險性。不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但通常不妨礙長期應(yīng)用。ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點（2）

ACE抑制劑的絕對禁忌證曾有致命性不良反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫或無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑須慎用的情況雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2mol/L

(>3mg/dl)）高血鉀癥（>5.5mmol/L）低血壓（SBP<90mmHg）ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點（3）

ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點

ARB治療心力衰竭有效，但未證實相當于或是優(yōu)于ACE抑制劑未應(yīng)用過ACE抑制劑的患者不應(yīng)先用ARB能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代ARB可用于不能耐受ACE抑制劑的患者ARB與ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及腎功能損害惡化ACE抑制劑治療心力衰竭新動態(tài)ACE抑制劑是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物慢性收縮性心力衰竭的標準治療，就是ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功能Ⅱ~Ⅲ級的患者加用

-受體阻滯劑，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗劑有望成為第三類神經(jīng)激素拮抗藥β-阻滯劑在心衰中的應(yīng)用β-阻滯劑治療心衰的機制心衰患者與健康人

1

、2密度比較

1

806040200健康人心衰患者******P0.05**P=NS

2受體密度（fmol/mg)Bristowetal1990β-阻滯劑治療心衰的機制β-阻滯劑可減慢心率，保證充盈β-阻滯劑可降低心肌氧耗量，使缺血改善β-阻滯劑有降壓作用，可用于高血壓合并心衰β-阻滯劑有一定抗心律失常作用β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進行過臨床試驗對死亡率的影響不一大多數(shù)試驗證實β-阻滯劑可減少心衰病人猝死心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中死亡率結(jié)果β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率

1995年以來，已有5個大系列隨機、安慰劑對照研究，有4個在美國，1個在澳大利亞-新西蘭，評價了卡維地洛對1500名心衰患者治療6~18個月的療效。大多數(shù)患者在接受了利尿劑、ACEI和地高辛的基礎(chǔ)上使用卡維地洛，均取得顯著療效卡維地洛治療心衰的臨床試驗

-受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證

所有因左心室收縮功能障礙造成的

心衰患者，如果沒有用藥禁忌或不能耐受藥物治療，都應(yīng)該接受

受體阻滯劑（另加ACE抑制劑）的治療

可用于舒張功能不全

80–85%

心衰患者可以接受

受體阻滯劑治療心衰時應(yīng)用-受體阻滯劑的注意事項

在利尿劑，ACE抑制劑（洋地黃）的基礎(chǔ)上使用

選擇具有脂溶性和α-受體阻滯作用而無內(nèi)源性擬交感作用者

從小劑量開始，逐漸加至靶劑量

在病人能夠耐受的基礎(chǔ)上堅持治療，要有長期打算。

用β-阻滯劑后出現(xiàn)心動過緩的問題洋地黃制劑在心衰中的應(yīng)用關(guān)于洋地黃在心衰中的應(yīng)用至今已應(yīng)用200余年心臟病的病種已經(jīng)發(fā)生了明顯的變化洋地黃對竇性心律的作用不一致，無法用心率來判定藥物有無作用，而伴有竇性心律的心衰已經(jīng)占了主導(dǎo)地位已經(jīng)認識到收縮功能不全和舒張功能不全的區(qū)別，有了比較可靠的區(qū)別二者的檢測方法需要對洋地黃在竇性心律心衰中的作用進行重新評價洋地黃臨床試驗（DIG）目的：評價地高辛對竇性心律心衰患者死亡率和發(fā)病率的作用觀察疾?。撼溲孕牧λソ咴O(shè)計：隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心試驗患者：6800例LVEF≤0.45，988例LVEF＞0.45，所有患者都是竇性心律，都有心衰治療：地高辛或安慰劑隨訪：37個月（28～58個月）伴隨治療：鼓勵用轉(zhuǎn)換酶抑制劑NEngJMed1997;336:525-533

結(jié)果:LVEF≤0.4