肥胖與ohs病人麻醉策略改課件

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院祝勝美肥胖合并阻塞性睡眠性呼吸暫?；颊叩穆樽聿±?病例2ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫低氧血癥，ALI：PaO2/FiO2≤300mmHgARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線：兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg

肥胖的定義（1）

Broca指數(shù)：身高(cm)-100=男性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)；身高(cm)-105=女性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)但該指數(shù)缺乏身高與體重的聯(lián)系。正常成年男性，脂肪含量占體重的15～l8%，女性占20~25%肥胖:男性脂肪超過25%，女性超過30%，或相對體重(即實(shí)際體重與理想體重的比值)超過1．1病態(tài)肥胖:相對體重超過2．0肥胖的定義（2）體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)表示體重標(biāo)準(zhǔn)更切合實(shí)際，現(xiàn)已普遍用于衡量肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。體重指數(shù)為體重(kg)除以身高(m)的平方，即BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m)2，標(biāo)準(zhǔn)體重：男性BMI為22kg/m2女性為20kg/m2。肥胖的定義（3）正常：BMI≤25kg/m2超重(overweight)：BMI26～29kg/m2，相當(dāng)于體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上。肥胖(Obesity)：BMI≥30kg/m2而體重尚未超過標(biāo)準(zhǔn)體重100%或45kg病態(tài)肥胖(morbidobesity)：BMI>40kg/m2，體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重100%以上者Broca指數(shù)：身高(cm)-105=女性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=162-105=57kg,80kg/57kg>1.1BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m)2=80/1.622=30.48

肥胖類型

單純肥胖：此類型肥胖者因氧供與氧耗間的變化成比例，故靜息狀態(tài)下不出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥。肥胖性低通氣量綜合癥(obesity-hypoventilationsyndrome,OHS)：雖少見（僅占總數(shù)之8%），但心肺并發(fā)癥多。即所謂或匹克威克綜合癥(pick-wickiansyndrome)。

阻塞性睡眠性呼吸暫停（OSA）是成年患者中常見的疾病。其中60%～90%的患者合并肥胖。肥胖是OSA最重要的獨(dú)立致病或者危險因素之一，各項(xiàng)肥胖參數(shù)直接與OSA的嚴(yán)重程度密切地直接相關(guān)。80%～95%的OSA患者并沒有被診斷出來。OSA的定義OSA是指患者睡眠中在努力通氣的情況下，呼吸氣流停止超過10s，且每小時發(fā)作5次以上，并伴有動脈氧飽和度（SaO2）下降超過4%。OSH是指睡眠中呼吸氣流下降50%以上，持續(xù)超過10s，且每小時發(fā)作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超過4%。OSA和OSH患者都會因過度的努力通氣而覺醒，使正常的睡眠受到干擾，導(dǎo)致患者日間嗜睡和呼吸循環(huán)功能的改變。

咽部的病理變化睡眠覺醒全身病理生理變化

成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

咽部的面積與肥胖呈反比咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性

肥胖者脂肪組織在咽部沉積可使咽腔減小，沉積的部位包括軟腭、扁桃體、咽腭弓、舌、杓狀會厭襞以及最重要也是最明顯的咽側(cè)壁。咽側(cè)壁內(nèi)的脂肪量與OSA的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。咽部脂肪堆積使呼吸時咽部的開放度下降，結(jié)果加重上呼吸道肌肉松弛所造成的軟腭與會厭之間柔軟口咽壁更易塌陷。咽部的病理變化睡眠覺醒全身病理生理變化

咽部的面積與肥胖呈反比咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性

如果咽壁順應(yīng)性和腔內(nèi)壓不變，那么影響上氣道開放的決定因素就是腔外壓。肥胖病人頸部和下頜部脂肪組織較厚，使口咽部和喉咽部的腔外壓增高，即可出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn)。因此，患有OSA的肥胖者頸部要粗于不患有OSA的肥胖者。與全身肥胖相比，患者頸圍的增大與OSA的發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系更為密切。成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

咽部的病理變化睡眠覺醒全身病理生理變化

PaO2的下降值與PaO2的初始值、功能殘氣量（FRC）以及呼吸暫停的時間有關(guān)PaO2的下降和呼吸暫?？墒筆aCO2上升

低PaO2和高PaCO2將增加呼吸作功

由于呼吸作功的增加又可使吸氣負(fù)壓進(jìn)一步升高增加上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的神經(jīng)傳入睡眠覺醒成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

咽部的病理變化睡眠覺醒全身病理生理變化

一旦發(fā)生覺醒，上氣道肌肉的張力即恢復(fù)，使咽部氣道開放，因而通氣得到改善，低氧血癥和高碳酸血癥得以糾正，睡眠又可重新開始，進(jìn)入下一次循環(huán)。覺醒是機(jī)體的保護(hù)性反射之一。然而，反復(fù)的覺醒達(dá)到一定程度就可明顯影響患者的睡眠質(zhì)量，引起一系列的病理生理改變，如白天嗜睡、疲勞、頭痛、出汗、夜間遺尿、認(rèn)知和智力下降和性格異常等。

成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

咽部的病理變化睡眠覺醒全身病理生理變化

呼吸暫停期間PaO2的下降可引起各種心律失常的發(fā)生，包括竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯以及室性心律失常等，增加患者夜間發(fā)生心絞痛和心肌梗死的危險[3]。另外，反復(fù)的呼吸暫停所引起的低氧血癥和高碳酸血癥可增加患者的交感神經(jīng)張力，使OSA患者發(fā)生肺動脈高壓和高血壓的可能性增加，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心室肥大和心功能障礙。

成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

肥胖對生理的影響-呼吸系統(tǒng)體重增加，氧耗量及CO2產(chǎn)生均增加。因此，即使在安靜狀態(tài)下，肺泡通氣量亦應(yīng)增加。機(jī)體的氧供減少：因體重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁順應(yīng)性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通氣不足。同時通氣／灌流(V／Q)比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增大，可致呼吸系統(tǒng)發(fā)病率增高23%。臨床上常出現(xiàn)低氧血癥。

肺順應(yīng)性:肺胸順應(yīng)性均下降,病態(tài)肥胖病人的肺順應(yīng)性較正常值下降35%.胸壁順應(yīng)性降低尚可致肺容量減少，F(xiàn)RC減少。在直立位直可能FRC＋VT≥CC，而仰臥頭低位時CC＞FRC＋VT.這種閉合氣量的增加將導(dǎo)致V/Q失調(diào)及低氧血癥。非肥胖病人誘導(dǎo)后FRC可無明顯下降，而肥胖病人則有明顯下降。FRC的下降程度可小于閉合容量，即使在正常通氣期間也可致小氣道閉合，V／Q失調(diào)和低氧血癥，肺內(nèi)分流量可達(dá)10～25%，而非肥胖者僅為2～5%肥胖病人CO2的變化可分為三型PaCO2為4.7kPa(35mmHg)，多見于輕度肥胖者，因低氧致過度通氣所致；PaCO2>5.3kPa(40mmHg)，多見于老年或病態(tài)肥胖者，為肺通氣量減低所致；PaCO2白晝正?；蛏缘?，夜間顯著升高，多見于SAS病人。

OSA的診斷

臨床初步診斷確診

肥胖、睡眠時打鼾和（或）呼吸暫停、周期性鼻鼾音和明顯的睡眠覺醒、白天嗜睡、疲勞等。OSA的診斷臨床初步診斷確診腦電圖（EEG）、眼電圖（EOG）、口或鼻氣流傳感器、呼氣末CO2監(jiān)測、肌電圖、SpO2監(jiān)測、血壓監(jiān)測和心電圖等。其中呼吸力和呼吸氣流的監(jiān)測有助于鑒別阻塞性或中樞性呼吸暫停。呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）

每小時睡眠中發(fā)生呼吸暫停和通氣不足的次數(shù)總和。

輕度、中度和重度OSA的AHI分別為6～20、21～50和>50。總覺醒指數(shù)（TAI）

患者每小時覺醒的次數(shù)。呼吸干擾指數(shù)（RDI）

為AHI與TAI之和。OSA的診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

(OSAHS)指每夜7h的睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI,即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù))大于或等于5次/h。

SAHS病情分度根據(jù)AHI和夜間SaO2將SAHS分為輕、中、重度AHI:主要判斷標(biāo)準(zhǔn),夜間最低:SaO2作為參考。麻醉對OSA肥胖患者氣道的影響

肥胖患者氣道處理和麻醉管理

肥胖的OSA患者氣管內(nèi)插管通常比正常人困難。肥胖與困難插管密切相關(guān)頸部粗短與困難插管密切相關(guān)肥胖和頸部粗短且常同時存在肥胖患者咽部過多脂肪組織常堆積在咽側(cè)壁，不易發(fā)現(xiàn)此類困難氣道OSA患者氣管內(nèi)插管失敗率為5%，為正常人的100倍

肥胖患者氣道處理和麻醉管理

清醒插管靜脈誘導(dǎo)插管肥胖患者氣道處理和麻醉管理

預(yù)先充分給氧是非常重要喉鏡暴露時，患者應(yīng)處于最佳的體位，即開始麻醉誘導(dǎo)前使患者處于最易吸入氣體的體位（從肩胛部至頭部將患者安置成斜坡臥位）面罩輔助通氣也應(yīng)獲得最佳的通氣效果，即由兩人協(xié)助用兩只或三只手幫助托下頜并封閉面罩，以口咽或鼻咽通氣管輔助通氣保持麻醉機(jī)的壓力調(diào)節(jié)閥在一定的水平以使氣道內(nèi)產(chǎn)生5～15cmH2O的持續(xù)氣道正壓（CPAP）清醒插管靜脈誘導(dǎo)插管肥胖患者氣道處理和麻醉管理

因V/Q的失調(diào)、體位對肺容量的影響，甚易發(fā)生低氧血癥。因此無論采用何種麻醉方法，麻醉期間均應(yīng)吸氧?？刂坪粑鼤r吸入氧濃度不得低于50%.肥胖患者氣道處理和麻醉管理

肥胖患者氣道處理和麻醉管理

拔管時應(yīng)準(zhǔn)備大小合適的口咽或鼻咽通氣管，并做好雙人面罩通氣的準(zhǔn)備。如果不能確定患者拔管后是否能良好地通氣，并且對重新插管沒有把握時，應(yīng)通過氣管交換導(dǎo)管或纖維支氣管鏡拔除氣管導(dǎo)管。如拔管早期患者自主呼吸良好，必要時可考慮采用非侵入性CPAP（N-CPAP）輔助通氣，以保持口咽部氣道開放。

肥胖患者氣道處理和麻醉管理

肥胖患者氣道處理和麻醉管理

病例1處理：增加潮氣