中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引

中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2018）臨安區(qū)中醫(yī)院王珂2018.06.201中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024前言0102方法學(xué)03指南推薦2中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024前言ICU收治的患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見的原因包括：1.自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛；2.環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等；3.隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床；4.對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。3中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。?中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在2006年指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上，依據(jù)國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，歸納和構(gòu)建了5部分內(nèi)容，共19個(gè)在臨床實(shí)踐中常見的重要問題，更新修訂了本《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》。4中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024指南推薦一．概述二．疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)三．焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)四．譫妄及其防治五．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥5中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024一、概述?問題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分？?推薦意見1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（BPS）。?問題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？?推薦意見2：需盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（BPS）。6中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?推薦意見3：推薦在ICU通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。?理論依據(jù)：睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙，還可損害組織修復(fù)及免疫機(jī)制，使危重患者焦慮甚至譫妄，并增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而睡眠剝奪在ICU病房中卻非常普遍。?推薦意見4：建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。7中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？?推薦意見5：推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力（BPS）。?理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，在降低應(yīng)激，保護(hù)器官功能的同時(shí)，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循環(huán)）或加重某些器官（如肝臟、腎臟）的代謝負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致器官功能損傷或失衡。8中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024二、疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)?問題4：ICU患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估？?推薦意見6：推薦ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。?問題5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？?推薦意見7：建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評(píng)分量表（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。9中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024圖1：數(shù)字疼痛評(píng)分尺10中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/202411中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)？?推薦意見8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。?理論依據(jù)：大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應(yīng)首先考慮鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。研究表明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評(píng)分，降低機(jī)械通氣的使用率，減少氣管插管時(shí)間及縮短住院時(shí)間。12中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？?推薦意見9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。13中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？?推薦意見10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。?對(duì)于非神經(jīng)性疼痛，近年來逐漸有研究表明氯胺酮、非甾體類抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。而對(duì)神經(jīng)性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。14中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？?推薦意見11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）。?實(shí)施鎮(zhèn)痛后，必須密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過量。鎮(zhèn)痛不足達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，而鎮(zhèn)痛過量則可能引起呼吸抑制、抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)等不良反應(yīng)，最終延長機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，甚至增加病死率。一般而言，鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的方法及預(yù)期目標(biāo)：對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，其目標(biāo)值為<4分；對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的患者應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目標(biāo)值分別為BPS<5分和CPOT<3分。15中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)?問題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？?推薦意見12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。?對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定，恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。但對(duì)處于應(yīng)激急性期，器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些情況主要包括：（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；（2）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)；（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者；（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)。16中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？?推薦意見13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。17中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?每日鎮(zhèn)靜中斷（dailysedationinterruption，DSI）指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過程中，每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動(dòng)腳趾。DSI的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，通過對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。?對(duì)無需深鎮(zhèn)靜的患者，更需要強(qiáng)調(diào)的是隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，而不僅僅是DSI，但對(duì)于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實(shí)施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過量使用。18中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？?推薦意見14：苯二氮類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。?右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。19中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/202420中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？?推薦意見15：所有神經(jīng)-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。?推薦意見16：對(duì)于重度ARDS早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。21中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?清醒肌松是一種等同于麻醉時(shí)術(shù)中知曉的極度危險(xiǎn)狀態(tài)，它可以使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重交感風(fēng)暴、應(yīng)激狀態(tài)和瀕死恐懼，顯著加大循環(huán)呼吸等器官的代謝負(fù)擔(dān)。因此神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用。目前主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥、以及破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣的病癥。?鑒于神經(jīng)-肌肉阻滯劑容易導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無力、痰液引流障礙及肺不張等不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑仍需慎重。22中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？?推薦意見17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS和SAS評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。23中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/202424中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS-2~＋1分，SAS3~4分；?較深鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS-3~-4分，SAS2分；?當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS-5分，SAS1分。25中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?推薦意見18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。26中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024四、譫妄及其防治?譫妄是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU患者因焦慮、手術(shù)麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的癥狀。譫妄分為興奮型、緘默型和混合型，緘默型因不易被識(shí)別而往往預(yù)后更差。27中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題15：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素嗎？?推薦意見19：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。28中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題16：譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括哪些？?年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)因素。29中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)估？如何選擇評(píng)估工具？?推薦意見20：建議對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分，且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評(píng)估工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。30中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/202431中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/202432中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?問題18：如何預(yù)防ICU譫妄？?雖然導(dǎo)致譫妄的誘因很多，其具體機(jī)制仍尚未完全清楚，但譫妄所表現(xiàn)的意識(shí)與認(rèn)知功能損傷，一定有腦組織損傷作為物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，預(yù)防和及時(shí)糾正各種可能導(dǎo)致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述，譫妄的危險(xiǎn)因素，包括膿毒癥、疾病嚴(yán)重程度、低灌注、機(jī)械通氣等，因此積極治療原發(fā)病、盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預(yù)防。33中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024?推薦意見21：推薦通過改善睡眠及早期活動(dòng)等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。?推薦意見22：右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。?推薦意見23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。?整合這8項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟哌啶醇并不能減少譫妄發(fā)生率，同時(shí)對(duì)譫妄持續(xù)時(shí)間也無影響。34中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7/2024五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥?問題19：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能會(huì)帶來哪些并發(fā)癥？?1．ICU獲得性肌無力：?炎癥反應(yīng)、長期深鎮(zhèn)靜、神經(jīng)-肌肉阻滯劑、制動(dòng)、糖皮質(zhì)激素等多種因素可以導(dǎo)致ICU獲得性肌無力，神經(jīng)-肌肉阻滯劑和深鎮(zhèn)靜是其中重要的誘導(dǎo)因素。35中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指引5/7