室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展

室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展1室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024快速性室上性心律失常的常見類型房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動2室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024中國古代對心律學(xué)的貢獻(xiàn)

王叔和（201—280年），名熙，高平（今山東微山縣）人，魏晉之際的著名醫(yī)學(xué)家、醫(yī)書編纂家3室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/20241903年心電圖記錄儀應(yīng)用于臨床4室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/20241903年心電圖記錄儀應(yīng)用于臨床5室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024國內(nèi)電生理的發(fā)展6室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024房室旁道的發(fā)現(xiàn)1913年，Kent發(fā)現(xiàn)和報(bào)道了Kent束1947年，Mahaim發(fā)現(xiàn)和報(bào)道了Mahaim束1963年，James發(fā)現(xiàn)和報(bào)道了James束1973年，Slama和Narula發(fā)現(xiàn)隱匿性旁道7室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024W-P-W綜合征的發(fā)現(xiàn)

8室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/20241967:外科手術(shù)治愈預(yù)激綜合征HOWARDBBURCHELLMDCirculation,1968

1968年Cobb采用開胸手術(shù)切斷預(yù)激旁道的方法成功治愈了1例頑固性室上性心動過速心律失常外科治療的開始9室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024心腔內(nèi)電生理檢查成為可能Forssmann人類第一張右心導(dǎo)管造影

10室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024希氏束電圖的發(fā)現(xiàn)和標(biāo)測Alanis等在離體灌流動物心臟記錄到His電位Stuchey等在心臟直視手術(shù)時(shí)記錄到人體His電位Peuch等用導(dǎo)管記錄到His電位的活動Scherlag等在犬和人體應(yīng)用導(dǎo)管記錄到His電位11室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024第一次經(jīng)皮心導(dǎo)管記錄人體His電圖

Circulation1969;39;13-18SCHERLAG12室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024Coumel1967:現(xiàn)代電生理之門開啟早期電生理刺激儀1967:Wellens等發(fā)明了臨床心臟程序電刺激技術(shù)對心律失常進(jìn)行診斷1971：Wellens改進(jìn)了程序性心臟電刺激方法，并結(jié)合心內(nèi)電圖，出版了第一本臨床電生理刺激技術(shù)的專著DurrerWellens13室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024多導(dǎo)電生理記錄儀的設(shè)置及順序排列：體表心電圖濾波：0.05－30Hz

心內(nèi)濾波30－500Hz刺激脈寬：2ms刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊刺激部位的要求不同電生理檢查的步驟和方法－記錄儀及刺激儀設(shè)置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV14室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024CSRVRAOHRAHISABLLAO心內(nèi)電生理檢查標(biāo)測電極導(dǎo)管的放置15室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/20241.規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms):●遞增性刺激:S1S1600/500/400/300ms，或500/450/400/350/300ms等等。常常用于檢測房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)，或快速診斷。文氏點(diǎn)一般較有效不應(yīng)期長50ms左右●短陣快速性刺激(BURST）:S1S1多小于300ms，常常用于誘發(fā)及終止心動過速。終止心動過速時(shí)，刺激一般需短于心速周長50ms或以2.程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于檢測不應(yīng)期及誘發(fā)心動過速或鑒別診斷，常常使用8：1發(fā)放

電生理檢查的步驟和方法

－電生理刺激方法16室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024室上性心動過速治療的嘗試

－直流電消融1979年，Vedel等報(bào)道，l例病人行心內(nèi)電生理檢查時(shí)，經(jīng)希氏束電極導(dǎo)管行直流電復(fù)律，意外阻斷了病人的房室傳導(dǎo)1982年，Scheinman首次報(bào)道了采用導(dǎo)管直流電消融頑固性室上速的效果，方法是用除顫器提供能量，經(jīng)導(dǎo)管傳送直流電，在心內(nèi)膜電擊阻斷希氏束，造成三度房室傳導(dǎo)阻滯，然后安置永久性起搏器隨后，Webar等將此技術(shù)用于阻斷房室旁道到1989年臨床報(bào)道的遠(yuǎn)期療效為54％～82％，但嚴(yán)重并發(fā)癥如致命性心律失常、心臟穿孔等的發(fā)生率很高17室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024室上性心動過速治療的嘗試

－經(jīng)導(dǎo)管直流電消融的先驅(qū)者

MelScheinmanMDUCSFJohnJGallagherMDDuke18室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/20241985年，Huang報(bào)道經(jīng)靜脈射頻消融阻斷犬希氏束成功1986年，Lavergne用導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)成功地控制了1例80歲女性患者的房顫所致的快速性心室反應(yīng)1987年，Borggrefe率先采用射頻能量阻斷1例右側(cè)游離壁旁道，未發(fā)生并發(fā)癥1988年，Kunze報(bào)道選擇性阻斷房室結(jié)快徑路或慢徑路可根治房室結(jié)折返性心動過速，且不影響正常房室傳導(dǎo)，此即房室結(jié)改良術(shù)

室上性心動過速治療的嘗試

－射頻消融開創(chuàng)新紀(jì)元19室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/20241990s導(dǎo)管射頻消融蓬勃發(fā)展

1987MartinBorgreffe(德國)1991Warren(Sonny)Jackman(美國)1991Karl-HeinzKuck(德國)1992-3FranciscoCosio(西班牙)….房撲1998MichelHaissaguerre（法國）….房顫Francisco(Paco)Cosio旁道MichelHaissaguerre,NEJM，199820室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024穿刺血管和放置電極導(dǎo)管電生理檢查：診斷和鑒別診斷標(biāo)測消融靶點(diǎn)（心動過速的病灶）放電消融

電生理檢查：證實(shí)是否成功射頻消融術(shù)的過程21室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024房室交界內(nèi)的折返沖動房室交界區(qū)（包括AVN）存在兩條功能上縱向分離的傳導(dǎo)途徑心動過速的機(jī)制為折返A(chǔ)VNRT概念22室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024逆行P’波常埋于QRS波群之間，可以出現(xiàn)在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’時(shí)間<70msⅡ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假R/假S波AVR、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波AVNRT心電圖特點(diǎn)23室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024RP’<70ms：典型AVNRT主要看II、III、aVF有無假s波和V1有無假r波，尤以V1最為重要對比竇律下QRS波形態(tài)注意V1QRS末尾平滑抑或陡直24室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024遞減傳導(dǎo)心室刺激時(shí)VA間期逐漸延長快慢徑不應(yīng)期不同心房刺激時(shí)出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象和/或心房回波

A1A2間期縮短10ms，A2H2延長≥50ms心房和心室可能都不是折返的必需成分AVNRT電生理特點(diǎn)25室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024房室結(jié)及其周圍的組織結(jié)構(gòu)26室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024典型性房室結(jié)折返性心動過速折返通路

Circulation.2007:246527室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVNRT跳躍現(xiàn)象S1S1S2130S1S1S2230HRA

HBE

CS5

CS4

CS3

CS2

CS1

RV28室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVNRT體表心電圖29室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVNRT腔內(nèi)圖SRAVNRT30室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024心房S1S2刺激時(shí)的跳躍現(xiàn)象31室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024心房S1S2刺激跳躍并誘發(fā)AVNRTAHV32室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVNRT標(biāo)測和消融導(dǎo)管的放置33室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024消融靶點(diǎn)A34室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024慢交界律是消融有效的標(biāo)志35室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024快交界律和/或VA阻滯是AV阻滯的標(biāo)志36室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVRT旁路旁路的模式圖旁路所處的區(qū)域：二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)上37室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVRT機(jī)制：折返38室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024順向型AVRT（O-AVRT）AVRT的類型逆向型AVRT（A-AVRT）

39室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024傳導(dǎo)速度較AVN快：與普通心肌相同，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱一般前向傳導(dǎo)不應(yīng)期較AVN長（多>300ms）全或無的傳導(dǎo)特性，無文氏現(xiàn)象，無遞減傳導(dǎo)AVRT旁路電生理特點(diǎn)40室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVRT旁路電生理特點(diǎn)VAVA心室程序期前刺激室房逆?zhèn)鳠o遞提示旁路可能41室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024顯性旁路的定位規(guī)律V1分左右如V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右42室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024顯性旁路定位規(guī)律II、III、avF導(dǎo)聯(lián)

（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后因?yàn)閷τ诜渴噎h(huán)來說，前就是上，后就是下43室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024顯性旁路定位規(guī)律I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)如I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部44室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024隱匿性旁路定位旁路在竇性心律時(shí)無前傳功能，故而沒有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動過速時(shí)參與心動過速的折返依據(jù)心動過速時(shí)逆P波形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)如果為正向，提示左側(cè)旁路可能；如V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，提示右側(cè)旁路可能，另外I、avL上P波也可用以參考也可根據(jù)心動過速時(shí)V1和V6導(dǎo)聯(lián)R-P’間期判斷，左側(cè)旁路R-P’間期V1>V6，右側(cè)相反45室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024左側(cè)顯性旁道體表心電圖46室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024右側(cè)顯性旁道體表心電圖47室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024房室折返性心動過速（AVRT）

左側(cè)旁道48室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024左側(cè)旁道AVRT發(fā)作時(shí)的腔內(nèi)圖49室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024不同部位左側(cè)旁道的消融50室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024左側(cè)旁道消融靶點(diǎn)圖VA分離51室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVRT-右側(cè)旁道52室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024倒“U”字塑型消融右側(cè)游離壁旁路

53室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024右側(cè)旁道消融靶點(diǎn)圖54室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024從AVRT發(fā)作時(shí)心電圖定位旁路V1逆行P波：正向?yàn)樽髠?cè)旁路，負(fù)向?yàn)橛覀?cè)旁路竇律下有無預(yù)激：右側(cè)旁路大多為顯性，故竇律下無預(yù)激者大多為左側(cè)旁路（即使V1P’為負(fù)向）55室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展5/8/2024AVNRT和AVRT的鑒別逆行P波位置逆行P波難以辨認(rèn)