第二章 以社區(qū)為中心的護(hù)理課件

第二章

以社區(qū)為中心的護(hù)理communityhealthnursing第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理本講內(nèi)容提示社區(qū)健康護(hù)理的概念和常用護(hù)理模式社區(qū)健康護(hù)理程序社區(qū)健康檔案的管理與應(yīng)用第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

熟悉：◆社區(qū)健康護(hù)理的常用模式

理解：

◆社區(qū)健康護(hù)理的概念和工作程序

◆社區(qū)健康檔案的管理◆社區(qū)環(huán)境與健康的關(guān)系

掌握：

◆建立健康檔案的目的和基本內(nèi)容

第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理

社區(qū)健康護(hù)理的概念和常用模式第一節(jié)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)健康護(hù)理：

是以社區(qū)為單位，以社會(huì)學(xué)、管理學(xué)、健康醫(yī)學(xué)、人際交流與溝通等知識(shí)為基礎(chǔ)，運(yùn)用護(hù)理程序的方法，對(duì)社區(qū)人群的健康進(jìn)行管理的過(guò)程。一、社區(qū)健康護(hù)理的概念

conceptofcommunityhealthnursing第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理特點(diǎn)1、側(cè)重于社區(qū)的環(huán)境和群體的健康;2、一般以年度為單位，運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法，對(duì)社區(qū)的健康進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理二、常用的護(hù)理模式

nursingmodel※安德遜

“社區(qū)作為服務(wù)對(duì)象”的模式。是目前國(guó)內(nèi)外最常用的社區(qū)健康護(hù)理模式。其次：紐曼

“系統(tǒng)模式”（ＮeuwmanＳystemＭodel）懷特

“公共衛(wèi)生護(hù)理”斯坦普諾，蘭開(kāi)斯特

“以社區(qū)為焦點(diǎn)的護(hù)理程序”第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理“社區(qū)作為服務(wù)對(duì)象”的模式§

護(hù)理目標(biāo)：維持和促進(jìn)一個(gè)平衡健康的社區(qū)；§主要對(duì)象：社區(qū)所有人群；§

護(hù)士角色：協(xié)調(diào)和控制不利因素（壓力源）對(duì)社區(qū)人群健康的影響；§

護(hù)理重點(diǎn)：調(diào)整現(xiàn)存或潛在的社區(qū)系統(tǒng)的不平衡。通過(guò)三級(jí)預(yù)防，提高社區(qū)對(duì)不利因素的防御和抵抗能力，減少對(duì)社區(qū)人群健康的影響。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理※影響社區(qū)健康的因素是受多方面的；※社區(qū)健康護(hù)理活動(dòng)是應(yīng)用護(hù)理程序的理論方法。該模式的兩個(gè)核心內(nèi)容表現(xiàn)在：第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理

一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防

強(qiáng)化彈性防御線把壓力源控制到最小程度改善現(xiàn)存的不均衡狀態(tài)預(yù)防壓力源（早期發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)對(duì)）預(yù)防不均衡狀態(tài)再次發(fā)生（增進(jìn)健康）（重癥化預(yù)防）社區(qū)健康評(píng)估社區(qū)分析社區(qū)護(hù)理診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)壓力源反應(yīng)程度物理環(huán)境衛(wèi)生保健娛樂(lè)教育信息傳遞經(jīng)濟(jì)交通安全政府第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)健康護(hù)理程序第二節(jié)Communityhealth

Nursingprocess第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)護(hù)理程序以社區(qū)健康護(hù)理模式為指導(dǎo)思想應(yīng)用護(hù)理程序的五個(gè)步驟對(duì)社區(qū)整體的健康進(jìn)行護(hù)理的方法。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理一、社區(qū)健康護(hù)理評(píng)估

community

health

nursing

assessment

※社區(qū)健康評(píng)估——是收集與社區(qū)整體健康狀況相關(guān)的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理和分析的過(guò)程。

目的：為社區(qū)健康護(hù)理診斷提供依據(jù)。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（一）社區(qū)評(píng)估內(nèi)容１、社區(qū)地理環(huán)境與人為環(huán)境特征２、社區(qū)人口群體特征社區(qū)群體的構(gòu)成、分布、群體的健康狀況３、社會(huì)系統(tǒng)特征即：衛(wèi)生保健、經(jīng)濟(jì)、交通與安全、通訊、宗教、社會(huì)服務(wù)及福利、娛樂(lè)、教育、政治等。地理位置氣候居住條件綠化、污染等第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（二）收集資料的方法查閱文獻(xiàn)：觀看社區(qū)檔案、統(tǒng)計(jì)資料等實(shí)地考察法：擋風(fēng)玻璃調(diào)查法、參與式觀察社區(qū)調(diào)查：重點(diǎn)人物訪談、問(wèn)卷調(diào)查社區(qū)討論法：專(zhuān)題小組討論、選題小組討論二收資料現(xiàn)狀或回顧性、前瞻性調(diào)查第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理(三)資料的整理和分析※

原始數(shù)據(jù)資料分類(lèi)，可用定量研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和定性研究的文字分析法對(duì)資料進(jìn)行歸納整理；※對(duì)歸納整理出來(lái)的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行解釋、確認(rèn)和比較，分析存在的問(wèn)題和影響因素。去粗取精、去偽存真注意不同區(qū)域的橫向比較立足社區(qū)健康護(hù)理原則第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)健康護(hù)理評(píng)估與臨床病人的護(hù)理評(píng)估比較

比較項(xiàng)目社區(qū)評(píng)估臨床評(píng)估對(duì)象整個(gè)社區(qū)，群體個(gè)體問(wèn)題呈現(xiàn)發(fā)生健康問(wèn)題的事件個(gè)體的主述、癥狀、體征或居民反應(yīng)調(diào)查方法基本人口學(xué)調(diào)查癥狀、身體檢查、特殊調(diào)查生化檢查影響因素社區(qū)行為病人行為社區(qū)態(tài)度個(gè)人態(tài)度社區(qū)信念個(gè)人信念社區(qū)價(jià)值觀個(gè)人價(jià)值觀結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)問(wèn)題決定病名找出問(wèn)題原因找出病原

第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理二、社區(qū)健康護(hù)理診斷

community

health

nursing

diagnosis社區(qū)護(hù)理診斷——是對(duì)收集的社區(qū)資料進(jìn)行分析、推斷現(xiàn)存或潛在的社區(qū)健康問(wèn)題的過(guò)程。

目的：發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的健康問(wèn)題；明確居民的衛(wèi)生服務(wù)需求；確定需優(yōu)先解決的健康問(wèn)題；提出實(shí)施社區(qū)健康護(hù)理的依據(jù)。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理1、以高血壓病為例，反映社區(qū)群體健康狀況P：本社區(qū)成年男性高血壓發(fā)病率高于全國(guó)平均水平S：社區(qū)居民愛(ài)吃咸食、生活無(wú)規(guī)律；居民對(duì)此病沒(méi)有認(rèn)識(shí)；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員不足，沒(méi)進(jìn)行衛(wèi)生健教活動(dòng)。E：對(duì)不良生活習(xí)慣與疾病的認(rèn)識(shí)不足；與社區(qū)健康教育不夠有關(guān)。（一）確定診斷第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理P：社區(qū)空氣污染指標(biāo)超出正常范圍S：部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“廢氣”影響健康沒(méi)有重視；

部分居民認(rèn)為工廠解決當(dāng)?shù)卦倬蜆I(yè)。E：與廢氣排放影響居民健康的認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)社區(qū)沒(méi)有能力阻止工廠廢氣排放。2、以空氣污染為例，反映環(huán)境對(duì)群體健康影響第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（二）確定優(yōu)先順序的原則：1、社區(qū)居民強(qiáng)烈要求解決的健康問(wèn)題；2、社區(qū)護(hù)士工作和能力范圍之內(nèi)得問(wèn)題；3、危害嚴(yán)重性和影響大的問(wèn)題；4、預(yù)算少，收益大；5、利于成為推動(dòng)社區(qū)健康力量的預(yù)防性問(wèn)題；6、能帶動(dòng)解決社區(qū)其他健康問(wèn)題的問(wèn)題；7、社區(qū)有能力解決的可行性問(wèn)題。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理項(xiàng)目個(gè)人健康護(hù)理診斷社區(qū)健康護(hù)理診斷

對(duì)象個(gè)人社區(qū)=人群+環(huán)境

主客觀資料癥狀、體征、健康史社區(qū)事件和群體健康狀況等

資料來(lái)源詢問(wèn)病史居民反映體格檢查健康檔案記錄實(shí)驗(yàn)室檢查日常醫(yī)療活動(dòng)日志心電或攝像檢查等社區(qū)文獻(xiàn)資料收集資料方法望、觸、叩、聽(tīng)人口統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)各種物理診斷檢查流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)、行為測(cè)量社區(qū)調(diào)查、社區(qū)篩查

結(jié)果確定診斷找出健康問(wèn)題的主要影響因素制定護(hù)理計(jì)劃和可利用資源，確定優(yōu)先順序制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃社區(qū)健康護(hù)理診斷與個(gè)人健康護(hù)理診斷的區(qū)別第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理三、社區(qū)健康護(hù)理計(jì)劃

community

health

nursing

plan（一）確定護(hù)理對(duì)象（二）確定活動(dòng)目標(biāo)需護(hù)理的群體或需改善的環(huán)境、設(shè)施等。如：社區(qū)患高血壓的群體，社區(qū)廢氣污染情況，社區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施等根據(jù)具體情況制定?；顒?dòng)目標(biāo)按完成的時(shí)間設(shè)長(zhǎng)期目標(biāo)：一般一年以上短期目標(biāo)：幾個(gè)月或一年第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理方案是針對(duì)整個(gè)社區(qū)的某一健康問(wèn)題進(jìn)行的干預(yù)。包括的內(nèi)容：1、選擇具體活動(dòng)方法2、明確社區(qū)現(xiàn)有資源3、計(jì)算此方案所需的工作量、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)4、活動(dòng)的具體時(shí)間安排在目標(biāo)時(shí)間里安排幾次活動(dòng)，間隔時(shí)間多長(zhǎng)等。（三）制定具體實(shí)施方案第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（四）設(shè)計(jì)方案遵循的原則※盡量使用以往解決類(lèi)似問(wèn)題的有效方法和策略※選擇覆蓋最大人群的措施※考慮社區(qū)的自我參與能力與居民的自理能力※考慮投入少，效益大的措施※實(shí)施可行性大的措施※注重效性分析，講究高效率※考慮擴(kuò)散性和覆蓋率高第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理如：社區(qū)高血壓病健康護(hù)理計(jì)劃1、護(hù)理目標(biāo)：

短期：1年內(nèi)70%的患者能說(shuō)出不良生活習(xí)慣與高血壓與并發(fā)癥的關(guān)系；

2

年左右70%的患者的生活方式向有利于健康的方向發(fā)展。

長(zhǎng)期：5年內(nèi)本社區(qū)高血壓患病率下降達(dá)多少

第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理2、護(hù)理措施：制定相關(guān)政策；舉辦各種學(xué)習(xí)班和討論會(huì)；定期體檢，并給予相應(yīng)的保健指導(dǎo)；制定社區(qū)健康的規(guī)劃，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和反饋。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理四、社區(qū)健康護(hù)理實(shí)施

community

health

nursing

implementation社區(qū)健康護(hù)理實(shí)施——是以社區(qū)為中心的綜合干預(yù)，按事先制定好的社區(qū)健康計(jì)劃，在不同場(chǎng)所開(kāi)展預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的活動(dòng)。實(shí)施是計(jì)劃付諸行動(dòng)的階段第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理※掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能※注意與其它人員的分工與合作※及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理遇到的困難和問(wèn)題※為服務(wù)對(duì)象提供安全、舒適、便利環(huán)境※及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真記錄（PIO格式）實(shí)施過(guò)程（一）社區(qū)護(hù)士應(yīng)遵循的基本原則第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理※

爭(zhēng)取政策和環(huán)境支持※

公共信息（箱居民傳遞健康信息，如板報(bào)等）※

增加社區(qū)的自助能力和社區(qū)的自信※

個(gè)人技能發(fā)展（培訓(xùn)居民）※

開(kāi)展促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、維持健康的相關(guān)活動(dòng)（二）社區(qū)健康護(hù)理干預(yù)的主要內(nèi)容第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理如：社區(qū)高血壓病健康護(hù)理的實(shí)施※

主要方式——社區(qū)群體健康教育和健康管理※

實(shí)施者——社區(qū)護(hù)士、全科醫(yī)生牽頭※實(shí)施的主要內(nèi)容——與社區(qū)多部門(mén)的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)；對(duì)具有共性健康問(wèn)題群體（高血壓及照護(hù)者）的健康教育和保健指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理五、社區(qū)健康護(hù)理評(píng)價(jià)

community

health

nursing

evaluation1、按活動(dòng)性質(zhì)分類(lèi)過(guò)程評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)過(guò)程評(píng)價(jià)1.評(píng)估階段2.確定問(wèn)題階段3.計(jì)劃階段4.實(shí)施階段5.評(píng)價(jià)階段結(jié)果評(píng)價(jià)1.近期效果評(píng)價(jià)2.遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)（一）分類(lèi)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理2、按時(shí)間順序性質(zhì)分類(lèi)（1）事前評(píng)價(jià)：規(guī)劃時(shí)的評(píng)價(jià)（2）中期評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)進(jìn)展情況（3）事后評(píng)價(jià)：達(dá)到預(yù)定目標(biāo)后評(píng)價(jià)沒(méi)有絕對(duì)成功的模式和一成不變的經(jīng)驗(yàn)！第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)1、CHS需求評(píng)價(jià)指標(biāo)如發(fā)病率、

死亡率、患病率以及一定時(shí)間內(nèi)的患病人數(shù)統(tǒng)計(jì)等；2、CHS數(shù)量和質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)如：就診率、慢病管理率、四苗覆蓋率、保健咨詢滿意率等3、社區(qū)衛(wèi)生資源的評(píng)價(jià)指標(biāo)如：醫(yī)生數(shù)/萬(wàn)人、護(hù)士數(shù)/萬(wàn)人、床位數(shù)/千人等。4、態(tài)度評(píng)價(jià)指標(biāo)如：衛(wèi)生管理人員正性和負(fù)性認(rèn)知率、居家護(hù)理醫(yī)護(hù)人員正性和負(fù)性認(rèn)知率等。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理5、費(fèi)用和效益評(píng)價(jià)指標(biāo)6、效果和結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)7、社區(qū)衛(wèi)生讀物影響力評(píng)價(jià)指標(biāo)8、生活消費(fèi)模式指標(biāo)9、社會(huì)發(fā)展與社會(huì)公正指標(biāo)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面文化發(fā)展方面社區(qū)健康相關(guān)的指標(biāo):

平均壽命、健康普及率、不良生活行為改善率、健康教育覆蓋率、體檢率、疾病檢出率、離婚率、自殺發(fā)生率、就診率及水質(zhì)達(dá)標(biāo)率各種消費(fèi)比例等。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（三）社區(qū)健康護(hù)理評(píng)價(jià)方法1、干預(yù)活動(dòng)的快速評(píng)價(jià)法：※

定性調(diào)查法：專(zhuān)題小組法、個(gè)別訪談法、觀察法※

定量觀察法：抽樣問(wèn)卷調(diào)查法、特殊調(diào)查法2、利用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)：※

行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，即評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象的知識(shí)、態(tài)度和行為的變化情況?！?/p>

人文環(huán)境監(jiān)測(cè)，即評(píng)價(jià)政策和環(huán)境因素的改變。※

死亡監(jiān)測(cè),即評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象疾病死亡率的變化?！?/p>

發(fā)病檢測(cè)，即評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象的發(fā)病率的變化。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理

社區(qū)健康檔案的管理與應(yīng)用第三節(jié)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理健康檔案（healthyrecord）

健康檔案是記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料包括：以問(wèn)題為導(dǎo)向的病史和健康檢查記錄；預(yù)防保健卡；個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄?！?/p>

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員掌握居民健康狀況的基本工具；※

為居民提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)性CHS的重要依據(jù)。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理一、建立社區(qū)健康檔案的目的？1、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀2、為解決居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)3、利于開(kāi)展社區(qū)護(hù)理（如保健指導(dǎo)、居家護(hù)理等）4、開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)和居民健康動(dòng)態(tài)管理5、為教學(xué)和科研提供信息資料6、為評(píng)價(jià)CHS質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)7、為司法工作提供依據(jù)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理

二、居民健康檔案的基本內(nèi)容居民健康檔案包括個(gè)體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（一）個(gè)人健康檔案

※

個(gè)體健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord，POMR）。由美國(guó)Weed等人于1968年首先提出。包括：以問(wèn)題為中心的個(gè)人健康問(wèn)題記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康記錄

保健記錄（保健卡）

individualhealthrecord第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理個(gè)體健康檔案的格式

※

封面

※

封二

※

個(gè)人基本資料內(nèi)容

※

健康問(wèn)題目錄

※病情流程圖

※問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄

※

周期性健康檢查記錄

※

保健卡第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理個(gè)體健康檔案封面

□自費(fèi)□公費(fèi)□合作醫(yī)療□基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人健康檔案

檔案編號(hào)2002-02-0025-03

身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性別職業(yè)婚姻民族文化程度聯(lián)系電話詳細(xì)住址

社區(qū)建檔人員建檔日期第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理備忘錄

1.血型

2.變態(tài)反應(yīng)史

3.藥物過(guò)敏史

4.殘疾

5.嚴(yán)重疾病

6.特殊病史

7.計(jì)劃生育（手術(shù)）史

8.免疫接種

9.其他第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（1）個(gè)人基本資料

既往健康狀況個(gè)體特征健康行為資料家庭生活史臨床醫(yī)學(xué)資料預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（2）健康問(wèn)題目錄記錄的內(nèi)容系過(guò)去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響的各體健康問(wèn)題。例如第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理健康問(wèn)題（慢性）目錄

第1頁(yè)（位于健康檔案之首）問(wèn)題編號(hào)發(fā)生日期記錄日期問(wèn)題名稱(chēng)處理情況問(wèn)題轉(zhuǎn)歸ICPC編號(hào)

11999/05/011999/05/01高血壓口服降壓藥

22001/06/052001/06/062型糖尿病飲食治療

3第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理暫時(shí)性（急性）問(wèn)題目錄

第1頁(yè)問(wèn)題編號(hào)問(wèn)題名稱(chēng)發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)歸ICPC編號(hào)

1急性胃腸炎1996/07/081996/07/08口服黃連素

24h癥狀消失

2上呼吸道感染1997/12/111997/12/11對(duì)癥處理3天后痊愈（電話）

3第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理

（3）病情流程圖

※病情流程圖是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)情況的摘要，以列表的形式概括地描述與該問(wèn)題有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。

※流程圖將資料圖表化，利于對(duì)病情的及時(shí)掌握、修訂治療方案和制定健教計(jì)劃等。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理病情流程圖問(wèn)題1高血壓日期與時(shí)間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備注1999/05/209：001999/05/279：00…………2000/06/1510：00

180/110160/100…………140/80

9692…………80心痛定10mgtid心痛定5mgtid第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（4）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄采用SOAP形式。S

（subjective）代表病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、癥狀、患病史等，盡量按病人的陳述來(lái)記錄。O

（objective）代表客觀資料，記錄診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所觀察到以及檢查、測(cè)試的結(jié)果等。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理A

（assessment）代表評(píng)估，是問(wèn)題描述的關(guān)鍵部分，完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問(wèn)題的關(guān)系、心理問(wèn)題或社會(huì)問(wèn)題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。P

（plan）代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃，是針對(duì)每一問(wèn)題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健教計(jì)劃。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1高血壓

S頭暈、頭痛一月余飲酒史20年，近10年來(lái)每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸,父親65歲死于腦中風(fēng)

O面紅體胖，性格開(kāi)朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)

A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（II期）結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，并隨訪觀察

P診斷計(jì)劃：1.心電圖檢查、X線胸片2.血糖、血脂測(cè)定、腎功能檢查治療計(jì)劃：1.口服降血壓藥物2.低鹽飲食，逐步控制食鹽量不超過(guò)6g/d3.低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增實(shí)膳食纖維

4.控制飲酒5.控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃：1.有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)

2.生活方式和行為指導(dǎo)

3.自我保健知識(shí)指導(dǎo)

4.病人家屬的教育第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（5）周期性健康檢查記錄

※周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查表，針對(duì)不同年齡、性別和健康危險(xiǎn)因素的個(gè)體而設(shè)計(jì)。

※目的：是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。

※內(nèi)容：健康普查，預(yù)防接種，健康教育等項(xiàng)目。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理年齡項(xiàng)目40

4142

4344454647784950血壓⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕血糖、血脂○

○

○

○

○

○乳腺檢查○

○

○○

○○○○○○○宮頸涂片○

○

○○

○○○○○○○…….…………注：○

1年1次⊕

1年4次

周期性健康檢查計(jì)劃表

（檔案號(hào)：2002-01-0025-2）第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（6）預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）

※保健卡是國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)施的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄。包括：圍生期保健嬰兒保健少兒保健各個(gè)時(shí)期計(jì)劃免疫和預(yù)防接種卡等第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理

（二）家庭健康檔案

家庭健康檔案是全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士以家庭為單位實(shí)施醫(yī)療護(hù)理的重要參考資料。Familyhealthrecord第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理家庭健康檔案的格式和內(nèi)容※

封面包括檔案號(hào)、戶主姓名、社區(qū)、建檔人員、家庭住址、電話等項(xiàng)目?jī)?nèi)容?！彝セ厩闆r包括家庭住址、家庭成員、每個(gè)人基本資料、建檔醫(yī)護(hù)人員姓名、建檔日期等。見(jiàn)表第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理家庭基本情況

一、家庭位置離醫(yī)療站

m距離公路

m距離商店

m距離派出所

m二、居住環(huán)境住房結(jié)構(gòu)樓房（

層

間

m2）采光好□一般□差□

平房（

間

m2）通風(fēng)好□一般□差□

人均面積

m2保暖好□一般□差□

個(gè)人隱私房面積m2空氣濕度干燥□一般□潮濕□三、廚房及衛(wèi)生設(shè)施廚房獨(dú)用□混用□排煙好□一般□差□

生熟食品分開(kāi)□不分□衛(wèi)生好□一般□差□

飲用水源自來(lái)水□井水□河水□其他□水質(zhì)安全□一般□污染□嚴(yán)重污染□燃料管道煤氣□液化氣□煤炭□木柴及其他□廁所戶外公廁□戶內(nèi)坑式□戶內(nèi)坐式□其他□四、家用設(shè)施電燈□電話□電視機(jī)□電冰箱□空調(diào)□淋浴□五、家庭經(jīng)濟(jì)時(shí)間（年）總收入（元）人均收入（元）總支出（元）六、家庭生活周期階段新婚第一子出生有學(xué)齡前兒童有學(xué)齡兒童有青少年子女離家空巢期退休喪偶時(shí)間問(wèn)題第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理家庭基本情況

（續(xù)表）七、家系圖八、家庭成員基本情況一覽表編號(hào)姓名性別出生日期與戶主關(guān)系家庭角色學(xué)歷職業(yè)婚姻患病情況第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理家系圖符號(hào)說(shuō)明第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理※家庭衛(wèi)生保健記錄衛(wèi)生狀況、居住條件等※家庭健康相關(guān)資料

家庭結(jié)構(gòu)、功能，家庭生活周期資料等。※家庭主要健康問(wèn)題家庭生活事件、家庭危機(jī)等※家庭成員健康資料同個(gè)人健康檔案第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理

※

社區(qū)健康檔案是由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士提供的,以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具。

※是了解社區(qū)衛(wèi)生工作狀況、確定社區(qū)主要健康問(wèn)題及制定衛(wèi)生保健計(jì)劃的重要文獻(xiàn)資料。

（三）社區(qū)健康檔案

communityhealthrecord第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)健康檔案包括哪幾個(gè)部分內(nèi)容？第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理1、社區(qū)基本資料（1）社區(qū)地理及環(huán)境狀況對(duì)居民健康的影響（2）社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)狀況（3）社區(qū)動(dòng)員潛力（人力、物力、財(cái)力）（4）社區(qū)組織情況（5）配置與相互協(xié)調(diào)等第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況（1）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：包括

※醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：如醫(yī)院、防疫站、私人診所。

※福利機(jī)構(gòu)：如福利院、敬老院。

※

醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)：如醫(yī)學(xué)院校、護(hù)士學(xué)校。（2）衛(wèi)生人力資源：包括

※本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人數(shù)、構(gòu)成和結(jié)構(gòu)等。見(jiàn)表第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一覽表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)服務(wù)項(xiàng)目與范圍技術(shù)人員人數(shù)領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系方式聯(lián)系人備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理３、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況：

※

門(mén)診量/年、門(mén)診服務(wù)內(nèi)容種類(lèi)；

※家訪和居家護(hù)理人次、轉(zhuǎn)診人次、轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診問(wèn)題分類(lèi)及處理；

※會(huì)診人次、會(huì)診率、會(huì)診原因、會(huì)診問(wèn)題分類(lèi)及處理；

※社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)及構(gòu)成，如預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人次及構(gòu)成比。第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理

※社區(qū)人口資料

※患病資料

※死亡資料（4）居民健康狀況人口數(shù)量年齡性別構(gòu)成；文化、職業(yè)、家庭構(gòu)成；婚姻及人口出生死亡率。年齡、性別、職業(yè)社區(qū)的死因譜社區(qū)疾病譜疾病分布第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成比

（P54表3-10）年齡組男性女性合計(jì)人數(shù)

%人數(shù)

%人數(shù)

%

0～1

2～4

5～9

10～14……..………合計(jì)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)文化構(gòu)成

（P54表3-11）文化程度男性女性合計(jì)人數(shù)

%人數(shù)

%人數(shù)

%文盲小學(xué)初中高中中專(zhuān)大專(zhuān)及以上合計(jì)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成比

（P54表3-12）家庭類(lèi)型戶數(shù)

%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭其他合計(jì)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理社區(qū)婚姻狀況構(gòu)成比

（表10-13）

婚姻狀況男性女性合計(jì)人數(shù)

%人數(shù)

%人數(shù)

%未婚已婚、再婚離婚（單身）喪偶合計(jì)第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（一）健康檔案建立過(guò)程中的管理

1、健康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原則

※逐步完善的原則

※資料收集前瞻性原則

※基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則

※客觀性和準(zhǔn)確性原則

※保密性原則三、社區(qū)健康檔案管理

manageofcommunityhealthrecord第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理2、健康檔案建立過(guò)程中的管理措施

※加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)建檔重要性的認(rèn)識(shí)

※制訂健康檔案管理制度，規(guī)范建檔行為

※建立組織機(jī)構(gòu)，加大建檔過(guò)程的監(jiān)督、指導(dǎo)力度

※制訂健康檔案的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，將考評(píng)結(jié)果與服務(wù)技能考核相結(jié)合第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（二）健康檔案使用過(guò)程中的管理健康檔案的存放與查找健康檔案的合理使用健康檔案在教學(xué)和科研中的使用統(tǒng)一編號(hào)、集中存放專(zhuān)人保管，借用或調(diào)出檔案就診后迅速歸還第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理（三）計(jì)算機(jī)在健康檔案管理中的作用目前計(jì)算機(jī)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越普及.

除各大醫(yī)院基本建立不同類(lèi)型的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)外，社區(qū)利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊等現(xiàn)代化手段正在普遍開(kāi)展，對(duì)健康檔案的有效管理、信息的綜合利用以及“六位一體”的CHS帶來(lái)可喜的前景。計(jì)算機(jī)在健康檔案管理中的作用與一般檔案管理方法比較有哪些優(yōu)點(diǎn)和不足之處呢？第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理1、計(jì)算機(jī)健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

操作更簡(jiǎn)便、快捷靈活的輸出功能多用戶功能（資源共享）計(jì)算統(tǒng)計(jì)功能決策輔助功能隨訪提醒功能第二章以社區(qū)為中心的護(hù)理2、計(jì)算機(jī)化健康檔案管理在使用中存在的問(wèn)題計(jì)算機(jī)化健康檔案尚處于開(kāi)發(fā)階段系統(tǒng)安全性問(wèn)題如：軟件類(lèi)型沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，給互相交流和資源共享帶來(lái)不便患者個(gè)人隱私和患者家庭的一些記錄，如果管理不善容易造成泄密和被修改第二