水電解質(zhì)-平衡的紊亂

第四章水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

陳霄航

第一節(jié)概述

★人體體液的組成★體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)★酸堿平衡的維持人體體液的組成細(xì)胞外液量（體重20%）→血漿（體重5%）（血管內(nèi)）

組織液（體重15%）（細(xì)胞和細(xì)胞之間）細(xì)胞外液又稱為內(nèi)環(huán)境，是機(jī)體各種代謝活動(dòng)的場(chǎng)所，機(jī)體必須保持它們的內(nèi)環(huán)境，才能正常的進(jìn)行新陳代謝。水的平衡24小時(shí)液體出入量的平衡。正常成人24小時(shí)液體出入量為2000～2500ml

電解質(zhì)的平衡

1.鈉鈉是細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量。鈉增多時(shí)，可引起水腫，減少時(shí)可造成體液滲透壓下降、脫水或血容量不足。正常值為135～145mmol／L，平均為142mmol／L。人體鈉鹽自食物中獲得，正常成人每日需氯化鈉5～9g，由尿排出，特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃不排電解質(zhì)的平衡鉀鉀是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子，正常值為3.5～5.5mmol／L。鉀有極其重要的生理功能，能維持細(xì)胞的正常代謝。鉀來(lái)全源于食物，主要由腎臟排泄。病人如果禁食2天以上，應(yīng)補(bǔ)充鉀，否則將出現(xiàn)低鉀。正常人需鉀鹽2～3g／d，相當(dāng)于10%氯化鉀20～30ml。特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排。電解質(zhì)的平衡3.氯和碳酸氫根氯和碳酸氫根是細(xì)胞外液中的主要陰離子，與鈉共同維持體液的滲透壓和含水量。滲透壓的平衡由無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖等形成的滲透壓為晶體滲透壓。由血漿蛋白形成的滲透壓為膠體滲透壓。無(wú)機(jī)鹽形成的滲透壓最大細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，為290~310mmol/l。體液平衡的調(diào)節(jié)體液的穩(wěn)定是通過(guò)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)來(lái)完成的。當(dāng)人體缺水時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，可刺激下丘腦產(chǎn)生口渴，人主動(dòng)飲水，滲透壓下降，為神經(jīng)調(diào)節(jié)，速度快。體液調(diào)節(jié)：當(dāng)人體缺水時(shí)，下丘腦產(chǎn)生抗利尿激素，令人排尿減少，從而起到儲(chǔ)水效果，水分過(guò)多則反之。酸堿平衡正常血液酸堿度（pH）維持在7.35～7.45之間，這是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝最適宜的環(huán)境。機(jī)體通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)、肺和腎三個(gè)途徑來(lái)維持體液的酸堿平衡。

1.緩沖系統(tǒng)作用快，能應(yīng)付急需，但最終還需要肺和腎將酸排出體外，血液緩沖系統(tǒng)中有很多緩沖對(duì)，其中最主要的是NaHCO3／H2CO3。比值正常為20／1。當(dāng)體內(nèi)酸增多時(shí)，由碳酸氫根與氫離子結(jié)合，使酸得以中和，H＋＋HCO3－→H2CO3→C02↑十H2O。當(dāng)體內(nèi)堿增多時(shí)，碳酸中的氫離子與堿作用得以中和，OH－＋H2CO3→HCO3－＋H2O。酸堿平衡2.肺是排出體內(nèi)酸（碳酸）的器官，當(dāng)血中PC02升高（H2CO3增多）時(shí)，呼吸中樞興奮。呼吸加深、加快，加速C02排出，以降低血中碳酸濃度。反之，當(dāng)血PC02降低時(shí)，呼吸變慢、變淺，以減少C02排出。

3.腎是調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要的器官，一切非揮發(fā)性酸和過(guò)剩的碳酸氫鹽都須從腎臟排泄。但腎臟調(diào)節(jié)速度是緩慢的，排出氫離子（H＋），收回鈉離子和碳酸氫根離子。第二節(jié)

脫水與缺鈉病人的護(hù)理概述缺水與缺鈉臨床上稱為脫水，根據(jù)缺水和缺鈉的比例不同，可以分為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水（最常見）。等滲性缺水

☆病因：大量嘔吐、燒傷等…

水和鈉成比例喪失，血清鈉濃度和細(xì)胞外液的滲透壓保持正常的脫水

等滲性缺水

~治療高滲性缺水

~定義

各種原因（水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多）引起的水鈉丟失，但水的丟失多于鈉的丟失，致血清鈉高于正常（>150mmol/l），造成細(xì)胞外液滲透壓升高的病理狀況低滲性缺水

~定義各種原因如胃腸道消化液?jiǎn)适б鸬乃c丟失，但失鈉大于失水，使細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)（鈉濃度<135mmol/l,滲透壓降低，血容量下降）的現(xiàn)象。等滲性脫水

~定義大量嘔吐、燒傷等…導(dǎo)致水和鈉成比例喪失，血清鈉濃度和細(xì)胞外液的滲透壓保持正常的脫水水和鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液的滲透壓保持正常的脫水

治療原則去除病因，保護(hù)腎功能，適當(dāng)補(bǔ)充水和鈉。1高滲性脫水：可先飲水，酌情補(bǔ)5%GNS（葡萄糖氯化鈉注射液

）。2.低滲性脫水：主要補(bǔ)5%GNS，個(gè)別酌情補(bǔ)糖3.等滲性脫水：補(bǔ)給平衡鹽溶液（電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿

）。高滲性缺水

~臨床表現(xiàn)

缺水程度喪失體重（%）臨床表現(xiàn)

輕度2~4僅有口渴中度4~6極度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、唇舌干燥、皮膚彈性差、煩躁不安、眼窩下陷重度＞6除有中度缺水癥狀外，患者可有躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷

低滲性缺水

~主要臨床表現(xiàn)

缺鈉程度血清鈉缺鈉量臨床表現(xiàn)（mmol/L）（g/Kg）

輕度130~1350.3~0.5疲乏、頭暈、手足麻木、尿量無(wú)明顯減少、尿Na+↓

中度120~1300.5~0.75除上述癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈膊細(xì)速，淺靜脈癟陷，視力模糊，站立性暈倒、血壓↓、脈壓變小，尿中幾不含Na+、Cl－

重度120以下0.75~1.25神志不清，肌肉痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)昏迷和嚴(yán)重休克、尿中無(wú)氯化物

實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液檢查（略）2.尿比重：高滲性：尿比重>1.025低滲性：尿比重<1.010，尿鈉減少明顯等滲性：尿比重介于兩者之間，尿少。護(hù)理診斷1.體液不足2.心輸出量不足3.有受傷的危險(xiǎn)4.潛在并發(fā)癥5.知識(shí)缺乏護(hù)理措施一）控制病因二）體液不足的護(hù)理1.補(bǔ)液量（已喪失量+額外（繼續(xù)）丟失量+日需要量）

每日按體重%來(lái)算（輕度2~4%，中度4~6%，重度>6%）生理鹽水需要量2000ml+1/2的當(dāng)日計(jì)算量，余下的2~3天補(bǔ)完。護(hù)理措施二）體液不足的護(hù)理2.補(bǔ)液種類：原則缺什么，補(bǔ)什么。高滲性補(bǔ)水為主，少量鹽低滲多補(bǔ)鹽，（等滲鹽水即可）嚴(yán)重者補(bǔ)高滲液（3~5%氯化鈉）等滲性補(bǔ)平衡鹽溶液護(hù)理措施3.補(bǔ)液原則三先三后三邊先快后慢、先晶后膠。邊治療，邊觀察，邊調(diào)整。（4）調(diào)整輸液速度：休克病人要先快后慢，凡心肺功能不全的，老弱年幼的要嚴(yán)格控制輸液速度。護(hù)理措施（三）心輸出量減少的護(hù)理1.注意脈搏、血壓、中心靜脈壓，尿量（1）血壓的變化（2）CVP，正常為5~12cmH2O,小于5為血容量不足，大于12則血容量過(guò)量或心功能不全（3）尿量：尿量>30ml/h，表明血容量開始恢復(fù)，如果達(dá)到50ml/h,表明血容量充足，減慢輸液速度。護(hù)理措施（四）皮膚完整性受損的護(hù)理（五）防止意外損傷（六）防止并發(fā)癥的發(fā)生（七）心理支持§體內(nèi)鉀的異常

★低鉀血癥（主要）★高鉀血癥

低鉀血癥

☆定義

各種原因引起血清鉀低于3.5mmol/L☆主要病因1長(zhǎng)期進(jìn)食不足；2利尿劑過(guò)多3胃腸減壓。治療原則：控制原發(fā)病，保護(hù)腎功能合理補(bǔ)鉀。低鉀血癥

二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（病因）（二）臨床表現(xiàn)1神經(jīng)系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的為四肢無(wú)力，腱反射減弱或消失2消化道：惡心嘔吐3心血管：心律失常上述為低鉀三聯(lián)征。低鉀血癥

二、護(hù)理評(píng)估（三）心理因素（四）實(shí)驗(yàn)室1.血清鉀濃度<3.5mmol/L。2.心電圖：出現(xiàn)U波即可診斷。低鉀血癥

三、護(hù)理診斷1.心輸出量不足2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3.氣體交換受阻4.活動(dòng)無(wú)耐力低鉀血癥

護(hù)理措施

（一）糾正低血鉀的護(hù)理⒈積極治療原發(fā)?、惭a(bǔ)鉀量：大多數(shù)患者補(bǔ)鉀3~6g即可，口服安全⒊補(bǔ)鉀原則：盡量口服，嚴(yán)重不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)鉀

①濃度：濃度應(yīng)控制在0.3%以下

②速度：正常成人<80滴/min③尿量：＞30ml/h或＞500ml/d④劑量：補(bǔ)鉀3~4g即可，嚴(yán)重缺鉀不超8g。

5）禁止靜推氯化鉀：可致心跳驟停。低鉀血癥

護(hù)理措施

（二）觀察生命征，特別血鉀和心電圖檢查，心律不齊和心輸出量減少。（三）改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（四）改善氣體交換受損的護(hù)理（五）改善活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒

~治療

(一)概述為血中的NaHCO3原發(fā)性的減少，多伴有高鉀血癥，最常見。

1.體內(nèi)酸產(chǎn)生過(guò)多如：高熱，休克等。2.HCO3-丟失過(guò)多:腹瀉、腸瘺、胃腸道引流、大面積燒傷。

3.腎排酸障礙

4.輸入過(guò)多的酸性液體。治療原則：

1.防治原發(fā)病，保護(hù)腎功能。

2.補(bǔ)堿糾酸代謝性酸中毒

~治療（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.癥狀體征：重度有神經(jīng)狀況異常表現(xiàn)（狂躁或淡漠，昏迷等）呼吸加深加快是其重要的特征性表現(xiàn)，且呼氣有爛蘋果味（酮味），口唇桃紅色。3.實(shí)驗(yàn)室：PH<7.35，PaCO2

下降。HCO3-濃度下降，尿呈強(qiáng)酸性。代謝性酸中毒

~治療（三）護(hù)理診斷1.體液不足2.心輸出量減少3.活動(dòng)無(wú)耐力代謝