腎癌影像學(xué)表現(xiàn)課件

腎癌影像學(xué)表現(xiàn)陳志強(qiáng)1可編輯課件PPT1.腎癌影像學(xué)表現(xiàn)的一般特征（1）病灶特征腫瘤好發(fā)于腎皮質(zhì)邊緣處，膨脹、外突生長(zhǎng)，90%呈結(jié)節(jié)或塊狀，10%浸潤(rùn)狀生長(zhǎng)。80%～85%為高血供，強(qiáng)化明顯，15%～20%為低血供，17%～18%伴有不規(guī)則鈣化，5%～7%呈囊性改變或囊性生長(zhǎng)。瘤體小時(shí)，邊界清楚（但不銳利），伴有假包膜；瘤體大時(shí)，有分葉，邊界模糊，周圍見迂曲腫瘤血管，瘤體密度/回聲/信號(hào)均勻或不均勻，伴有出血或壞死。

2可編輯課件PPT（2）受侵器官及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)腎臟形態(tài)：正?；蚴С！ＤI盂腎盞：正?；蚴軌阂莆?、拉長(zhǎng)、擴(kuò)張或破壞。腎靜脈、IVC瘤栓：管腔增粗、腔內(nèi)有異物等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腎門及腹膜后淋巴結(jié)腫大。3可編輯課件PPT（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶特征性表現(xiàn)骨的單發(fā)性、溶骨性、膨脹性生長(zhǎng)。肺內(nèi)的大結(jié)節(jié)、棉團(tuán)狀轉(zhuǎn)移。4可編輯課件PPT2.腎癌不同的影像學(xué)檢查表現(xiàn)（1）腎癌靜脈腎盂造影表現(xiàn)。靜脈腎盂造影敏感性較低，是前后重疊的圖象，會(huì)丟失一些病灶，另外也缺乏一些病灶的特征性顯示。下圖為靜脈腎盂造影的圖像。第一幅圖可見左腎上極有一外突腫塊，腎盞沒有破壞；第二幅圖可見左腎上極腫瘤，左腎上極明顯膨大，左腎盞被拉長(zhǎng)；第三幅圖可見左腎腫塊呈外突生長(zhǎng)，中組腎盞邊緣模糊，表明腫瘤對(duì)腎盞有侵蝕和破壞改變；第四幅圖可見左腎下極外突腫塊，侵犯腎盂，上部的腎盂和腎盞擴(kuò)張積水。5可編輯課件PPT6可編輯課件PPT（2）腎癌CT表現(xiàn)腎癌的CT表現(xiàn)見下圖。第一幅圖可見左腎后部低密度陰影；第二幅圖可見右腎前部外突結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為等密度；第三幅圖可見腫瘤位于左腎外側(cè)，腫瘤向腎盂突出，表現(xiàn)為高密度；第四幅圖可見腫瘤邊緣強(qiáng)化；第五幅圖可見腫瘤不均勻強(qiáng)化；第六幅圖可見腫瘤均勻強(qiáng)化。最下面三幅圖與腎實(shí)質(zhì)相比，表現(xiàn)為低密度改變。

7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT（3）腎癌超聲表現(xiàn)腎癌可以表現(xiàn)為低回聲。下圖為腎癌的超聲表現(xiàn)，第一幅圖示腫瘤位于右腎皮質(zhì)邊緣部，表現(xiàn)為低回聲；第二幅圖可見腫瘤呈高回聲結(jié)節(jié)；第三幅圖可見腫瘤為混合回聲，邊緣呈假包膜表現(xiàn)。9可編輯課件PPT10可編輯課件PPT（4）腎癌的核磁共振表現(xiàn)

下圖為腎癌的核磁共振表現(xiàn)。T1全縱腫瘤表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)，T2全縱腫瘤信號(hào)明顯增高且不均勻，有小的囊性區(qū)。另外一個(gè)病例可見腫瘤在普通T2全縱表現(xiàn)為不均勻信號(hào)，壓制之后的T2全縱圖象上可見信號(hào)明顯增高。11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT

下圖為腎癌核磁增強(qiáng)掃描圖。第一幅圖為平掃的T1全縱圖象，表現(xiàn)為低信號(hào)；T2全縱腫瘤邊緣可見明顯包膜，表現(xiàn)為低信號(hào)。中心腫瘤有壞死，表現(xiàn)為高信號(hào)。增強(qiáng)掃描后皮髓質(zhì)期可見腫瘤呈明顯的邊緣強(qiáng)化，中心有壞死區(qū)，靜脈期可見腫瘤明顯強(qiáng)化，中心密度變低，相對(duì)而言皮髓質(zhì)期強(qiáng)化明顯。標(biāo)本可見腫瘤位于腎下極，邊緣為實(shí)質(zhì)，紅色區(qū)域?yàn)槟[瘤出血壞死區(qū)。13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT3.不同腎癌的影像學(xué)表現(xiàn)（1）密度表現(xiàn)

腎臟腫瘤80%—85%明顯不均勻強(qiáng)化，密度不均勻。下圖可見腫瘤密度明顯不均勻，中心有壞死，呈低密度區(qū)。標(biāo)本可見出血區(qū)域。因此，影像學(xué)表現(xiàn)都有明顯的病理基礎(chǔ)。15可編輯課件PPT16可編輯課件PPT多數(shù)腫瘤靜脈期密度低于動(dòng)脈期，100%低于腎實(shí)質(zhì)。一種原因是腫瘤本身血供比較豐富，腫瘤內(nèi)有動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期對(duì)比劑排出，表現(xiàn)為低密度。下圖可見，平掃時(shí)腫瘤的密度不均勻，皮髓質(zhì)期（動(dòng)脈期）腫瘤的邊緣明顯強(qiáng)化，中心低密度區(qū)；靜脈期后，腫瘤的密度明顯低于腎實(shí)質(zhì)。17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT腫瘤的密度不均勻主要是由腫瘤出血壞死引起，但近期研究發(fā)現(xiàn)，一部分是由于腫瘤變性后缺乏血供而表現(xiàn)為低密度的改變。右圖標(biāo)本可見腫瘤中心灰色區(qū)域，即腫瘤變性后該區(qū)域沒有腫瘤的成分存在，CT表現(xiàn)為低密度區(qū)。腎癌中＜15%密度均勻及強(qiáng)化不明顯，見下圖。由圖可見，動(dòng)脈期強(qiáng)化并不明顯，密度比較均勻；靜脈期后對(duì)比劑排出，但密度均勻。重建圖象上可見腫瘤密度均勻。19可編輯課件PPT20可編輯課件PPT

14%~18%的腎癌可伴有鈣化，見下圖。腎癌CT平描時(shí)可見腫瘤呢單片狀鈣化，中心及邊緣低密度區(qū)域；增強(qiáng)掃描后低密度區(qū)沒有強(qiáng)化，而周圍實(shí)質(zhì)部分有明顯強(qiáng)化。核磁T1全縱圖象，CT上低密度區(qū)域表現(xiàn)為高信號(hào)，T2全縱表現(xiàn)也為高信號(hào)，腫瘤的實(shí)質(zhì)部分表現(xiàn)為低信號(hào)，表明腫瘤存在陳舊出血，CT上無(wú)法顯示。此外還可見T1、T2全縱低信號(hào)區(qū)域中存在高信號(hào)區(qū)域，表明腫瘤有壞死、囊性變。21可編輯課件PPT22可編輯課件PPT（2）不同生長(zhǎng)方式的表現(xiàn)

腎癌呈膨脹性外突生長(zhǎng)。如果腫瘤位于腎實(shí)質(zhì)邊緣時(shí)，外突生長(zhǎng)表現(xiàn)為侵犯腎周肪囊，也可類似腎膜腫瘤外突生長(zhǎng)，需注意鑒別診斷。下圖示腎癌外突生長(zhǎng)。第一幅圖可見腎實(shí)質(zhì)壓迫侵蝕改變；第二幅圖為CT增強(qiáng)掃描，靜脈期可見腫瘤強(qiáng)化，與腎實(shí)質(zhì)邊界不清楚；第三幅圖即超聲圖象，清晰可見腫瘤大部分呈外突生長(zhǎng)，一小部分突入到腎實(shí)質(zhì)里面。標(biāo)本上可見腫瘤外突生長(zhǎng)，侵犯腎實(shí)質(zhì)。23可編輯課件PPT24可編輯課件PPT

下圖為核磁圖象，T1全縱表現(xiàn)為低信號(hào)；T2表現(xiàn)為中高信號(hào)，不均勻；壓制冠狀位圖可見腫瘤表現(xiàn)為中等信號(hào)，腎實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為略高信號(hào)；增強(qiáng)掃描核磁圖象上，皮髓質(zhì)期可見腫瘤假包膜，外突生長(zhǎng)，冠狀位可見向上生長(zhǎng)壓迫肝臟，實(shí)質(zhì)期可見外突生長(zhǎng)。左腎異常信號(hào)區(qū)為囊腫。橫斷面圖象上腫瘤表現(xiàn)為中等強(qiáng)化軟組織腫塊，信號(hào)不均勻，腎實(shí)質(zhì)有明顯破壞。25可編輯課件PPT26可編輯課件PPT

腫瘤生長(zhǎng)比較快可以侵犯腎實(shí)質(zhì)和腎周脂肪囊，同時(shí)可以侵犯到后腹壁和腰大肌。下圖可見腫瘤血供豐富，有高密度結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，為腫瘤血管。腫瘤血管形成動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致對(duì)比劑排泄很快，另外腎周脂肪囊里可見迂曲的腫瘤血管。這可以解釋腫瘤在腎實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)100%密度低于腎實(shí)質(zhì)。27可編輯課件PPT28可編輯課件PPT

小于10%的腫瘤為浸潤(rùn)狀生長(zhǎng)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊邊界不明顯，侵犯整個(gè)腎臟后導(dǎo)致腎臟變形。下圖為浸潤(rùn)生長(zhǎng)腫瘤，可見正常腎結(jié)構(gòu)完全消失，腎盂明顯擴(kuò)張和積水。29可編輯課件PPT30可編輯課件PPT5%-7%腎癌為多囊性生長(zhǎng)。囊性腎癌包括兩種：①囊性腎癌：腫瘤壞死后形成囊性改變，或囊腫內(nèi)側(cè)壁發(fā)生腫瘤，形成軟組織結(jié)節(jié)；②腫瘤本身以多房囊性方式生長(zhǎng)。下圖為由囊腫癌變后形成的囊性腎癌，圖中可見腎下極巨大囊性區(qū)，里邊有多個(gè)結(jié)節(jié)，邊界不清楚，密度不均勻。標(biāo)本白色的區(qū)域?yàn)槟[瘤結(jié)節(jié)區(qū)域，囊壁彌漫增厚。31可編輯課件PPT32可編輯課件PPT

下圖為多囊方式生長(zhǎng)的腎癌。第一幅圖可見多囊狀改變，囊和囊之間的房間隔不規(guī)則；超聲圖象上可見多房囊性腫塊，房和房的間隔彌漫不規(guī)則增厚，里面有顆粒狀高回聲影，表明腫瘤有陳舊出血。下面兩幅圖象，左側(cè)圖可見主動(dòng)脈的邊緣部位有一多房囊性結(jié)節(jié)，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右側(cè)圖可見腎上腺區(qū)有一低密度結(jié)節(jié)，為囊室性，表明腎上腺轉(zhuǎn)移。標(biāo)本可見多囊狀腫塊，房間隔不規(guī)則增厚，標(biāo)本上方的腫物為腎上腺的腫塊，里邊有一些黑紅色區(qū)域，為腫瘤出血壞死。33可編輯課件PPT34可編輯課件PPT（2）血管瘤拴

腎癌可以發(fā)生血管瘤拴，見下圖。左側(cè)兩幅圖為CT圖像，中間為核磁圖象，右側(cè)為超聲圖象。CT圖象上可見腫瘤發(fā)生在右腎后側(cè)，軟組織腫物突向腎盂，形成軟組織結(jié)節(jié)，相互融合在一起，即腎癌和腎靜脈瘤拴。成長(zhǎng)條狀。核磁上T2全縱圖象可見腫瘤信號(hào)不均勻，和腎實(shí)質(zhì)沒有分界，腫瘤侵犯腎盂，兩者界限不清；增強(qiáng)核磁圖象可見腫瘤明顯強(qiáng)化，瘤拴信號(hào)密度稍低。超聲圖象可見腎皮質(zhì)邊緣部位低回聲團(tuán)塊，邊界較清楚，腎盂存在鹿角狀低回聲區(qū)域，即腎靜脈瘤拴。35可編輯課件PPT36可編輯課件PPT

腎癌可侵犯侵犯下腔靜脈。下圖中CT示右腎后軟組織腫塊，為腎癌部位，同時(shí)腎盂可見橫置梭形軟組織，表明腎靜脈里有瘤拴，侵犯到下腔靜脈位置。超聲可見下腔靜脈里有一長(zhǎng)條狀軟組織影，為下腔靜脈瘤拴。37可編輯課件PPT38可編輯課件PPT（3）腎癌的發(fā)生

腎癌可以單灶發(fā)生，也可以多灶發(fā)生，可同側(cè)腎發(fā)生，也可雙側(cè)腎同時(shí)發(fā)生。影像診斷過(guò)程中一定要注意不要看到一個(gè)病灶而忽視了其他病灶，見下圖。39可編輯課件PPT40可編輯課件PPT

第一幅圖為平掃CT，左腎上極有一軟組織結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為低密度。動(dòng)脈期增強(qiáng)后可見結(jié)節(jié)邊緣明顯不規(guī)則強(qiáng)化，左腎下極可見兩個(gè)囊性區(qū)，中間有房間隔。此時(shí)無(wú)法判斷是腎癌還是腎囊腫。矢狀位可見左腎上極病灶表現(xiàn)為多房性囊性結(jié)節(jié)，房間隔顯著增厚，下極存在多房性低密度區(qū)，房間隔的后部有強(qiáng)化結(jié)節(jié)。此時(shí)可做成明顯診斷。標(biāo)本可見兩個(gè)病灶，在左腎上極病灶中心變性，周圍有囊性區(qū)域。左腎下極病灶為多房囊性改變，里面有點(diǎn)、片狀紅色區(qū)域，表明腫瘤出血。41可編輯課件PPT（4）轉(zhuǎn)移

腎癌晚期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腎癌的轉(zhuǎn)移最早的區(qū)域是腹膜后淋巴結(jié)，也可發(fā)生胸部膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)可以發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。下圖為肺的橫斷面圖象，可見多灶性、大小不等的轉(zhuǎn)移，邊緣清楚或稍微模糊，稱為棉團(tuán)狀改變。腎癌可以發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。腎癌骨轉(zhuǎn)移與別的腫瘤骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)不同，常發(fā)生溶骨性表現(xiàn)，溶骨性的轉(zhuǎn)移也呈膨脹表現(xiàn)。42可編輯課件PPT43可編輯課件PPT腎癌還可以發(fā)生一些少見部位的轉(zhuǎn)移，如脊椎靜脈叢、膽囊轉(zhuǎn)移。下圖為腎癌的膽囊轉(zhuǎn)移。CT圖象可見膽囊腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)上緣稍大，下緣表現(xiàn)為小的低密度。超聲顯示腫瘤為膽囊上不規(guī)則轉(zhuǎn)移病灶，有明顯血流。44可編輯課件PPT45可編輯課件PPT

腎癌可以發(fā)生小腸的轉(zhuǎn)移，下圖可見腸管明顯增厚，管腔狹窄。腎癌還可以發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，圖中可見胰腺內(nèi)有多個(gè)病灶。46可編輯課件PPT47可編輯課件PPT4.腎癌中常見亞型的表現(xiàn)（1）透明細(xì)胞癌

透明細(xì)胞癌中94.6％明顯不均勻強(qiáng)化，70％為邊緣強(qiáng)化，60%落差＞40Hu“快進(jìn)快出”，70％有中心壞死或纖維粘液樣變性。下圖為透明細(xì)胞癌。CT示腫瘤邊緣明顯強(qiáng)化，又稱為環(huán)狀強(qiáng)化，中心表現(xiàn)為低密度。靜脈期腫瘤密度明顯降低。標(biāo)本上可見腫瘤邊緣呈結(jié)節(jié)狀，中心腫瘤變性。病理圖片可見豐富腫瘤細(xì)胞，而紅色區(qū)域（變性區(qū)域）沒有腫瘤細(xì)胞。48可編輯課件PPT49可編輯課件PPT（2）嫌色細(xì)胞癌

嫌色細(xì)胞癌中57.1％中度－高度（明顯）強(qiáng)化（但低于透明細(xì)胞癌），14.3％落差?。ǎ?0HU），78.6％均勻強(qiáng)化，86.0％密度均勻，腫瘤邊界清楚。下圖為典型的嫌色細(xì)胞癌。CT平掃可見腫瘤密度均勻，和腎實(shí)質(zhì)呈等密度。增強(qiáng)后腫瘤中等強(qiáng)化、均勻。核磁共振T1全縱腫瘤等信號(hào)表現(xiàn)，T2全縱信號(hào)略高，增強(qiáng)后腫瘤中等強(qiáng)化，密度非常均勻，邊界清楚。標(biāo)本可見腫瘤無(wú)壞死，切面見多個(gè)顆粒狀。鏡下可見嫌色細(xì)胞癌細(xì)胞較大且密實(shí)，癌細(xì)胞間血管粗大，相對(duì)較少，血管壁較厚。50可編輯課件PPT51可編輯課件PPT（3）乳頭狀癌

乳頭狀癌80％輕度或無(wú)強(qiáng)化，100％落差≤30Hu，60％密度均勻或欠均勻，40%有延遲強(qiáng)化。下圖為乳頭狀癌。核磁共振T1全縱表現(xiàn)為等信號(hào)，T2全縱信號(hào)輕度增高，增強(qiáng)掃描后腫瘤沒有明顯強(qiáng)化。邊界比較清楚，瘤體密度和信號(hào)很均勻。標(biāo)本上可見腫瘤邊界清楚，實(shí)質(zhì)無(wú)出血壞死，質(zhì)地均勻。鏡下可見癌細(xì)胞呈乳頭狀生長(zhǎng)，癌細(xì)胞之間存在微小血管，表魔腫瘤血供不豐富，因此CT和核磁增強(qiáng)掃描上它是呈輕度或無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。52可編輯課件PPT53可編輯課件PPT

乳頭狀癌CT上往往表現(xiàn)為均勻密度的結(jié)節(jié)，腫瘤密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)后有輕度延遲強(qiáng)化。核磁圖象T1全縱表現(xiàn)為稍高均勻信號(hào)結(jié)節(jié)，T2全縱表現(xiàn)為高信號(hào)且不均勻的囊性區(qū)域，冠狀位清楚可見多囊狀改變。增強(qiáng)掃描后信號(hào)不均勻，稍許強(qiáng)化，見下圖。

因此，平掃時(shí)CT上表現(xiàn)為均勻密度而在核磁上表現(xiàn)為不均勻信號(hào)時(shí)，應(yīng)考慮乳頭狀癌可能。標(biāo)本上可見腫瘤呈多囊狀改變。鏡下可見乳頭的分布情況。54可編輯課件PPT55可編輯課件PPT（4）集合管癌集合管癌是非常少見的類型，發(fā)