手術(shù)室護(hù)理個(gè)案2篇

手術(shù)室護(hù)理個(gè)案精心呵護(hù),珍惜每一次服務(wù)機(jī)會(huì)！這里可以簡(jiǎn)要的描述您的項(xiàng)目xxx部門：心外科1病人信息目錄2術(shù)前訪視3術(shù)中配合4術(shù)后訪視病人信息第一部分operatingroomnursingcasesoperatingroomnursingcasesroomnursingcasesoperatingroom用心服務(wù)健康珍惜每一次服務(wù)患者的機(jī)會(huì)！病人信息病案號(hào)：科別：病室：診斷：左后天性拇外翻麻醉方式：硬膜外麻醉手術(shù)名稱：左拇外翻矯形復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前訪視第二部分operatingroomnursingcasesoperatingroomnursingcasesroomnursingcasesoperatingroom查閱病歷：HBSAG陰性其他傳染病：無既往病史：無手術(shù)史：做過“十二指腸脂肪瘤切除術(shù)”于中山醫(yī)院做過闌尾切除術(shù)。過敏史：未發(fā)現(xiàn)術(shù)前評(píng)估：生命征：體溫36.5脈搏76血壓：118/64溝通狀況：好肢體運(yùn)動(dòng)障礙：無血管狀態(tài)：充盈術(shù)前宣教：自我介紹，環(huán)境介紹術(shù)前需精神放松、密切配合術(shù)前禁食、水，去掉飾物、眼鏡、假牙等介紹手術(shù)需配合事項(xiàng)如麻醉體位的配合特殊問題及注意事項(xiàng)：無術(shù)中配合第三部分operatingroomnursingcasesoperatingroomnursingcasesroomnursingcasesoperatingroom物品準(zhǔn)備：電源安全、吸引裝置等設(shè)備安全有效，手術(shù)物品包括普通不累骨科器械，電刀1，電燒片1，吸引器管1，二寸紗1,骨科紗1，刀片2，縫線3把，滅菌鹽水帕1，中型敷貼，3-0VR，圓針1，角針1,7號(hào)手套2副，6號(hào)半手套2副。接到病人，根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)信息（科別：骨科病室：手術(shù)部位：左腳拇指麻醉方式硬膜外麻醉手術(shù)名稱左拇外翻矯形復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）點(diǎn)收病人帶至手術(shù)室的病歷，檢查病人術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況，飾物等已取下。物品準(zhǔn)備，核對(duì)病人01020102030405幫助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，暴露病人手術(shù)區(qū)，協(xié)助手術(shù)者消毒調(diào)整好照明光源接好電刀、吸引器等詳細(xì)清點(diǎn)登記手術(shù)臺(tái)上的器械敷料等數(shù)目，于術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉體腔前及切口縫合前與器械護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況隨時(shí)調(diào)整燈光供應(yīng)術(shù)中所需物品（碘伏、針線等），密切觀察病情變化保證輸液通暢，監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。手術(shù)前給予頭孢林挫鈉100ml預(yù)防感染，手術(shù)前后給予萬汶500ml，代斯500ml同時(shí)置電極板于右小腿處，一邊電刀的正確使用給病人相關(guān)解釋，消除恐懼、緊張心理。安置體位建立靜脈通路安置體位，建立靜脈通路根據(jù)麻醉方式及手術(shù)部位病人采取仰臥位，左手手背建立留置針靜脈通路紗布縫針等數(shù)目穿無菌手術(shù)衣將各種物品分類術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前20min洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，做好無菌桌的整理和準(zhǔn)備工作紗布和縫針等數(shù)目，檢查各種器械和敷料等物品是否齊全完好將各種物品分類，順序擺放。協(xié)助醫(yī)師做手術(shù)區(qū)皮膚消毒和鋪手術(shù)單保持器械和用物的清潔保持手術(shù)野、器械托盤及器械桌的整潔、干燥和無菌物品的無菌狀態(tài)，器械用畢后及時(shí)收回擦凈，做好“快遞，快收”，隨時(shí)整理器械及用物排放整齊與巡回護(hù)士連接吸引器、電刀電源并固定手術(shù)區(qū)便于醫(yī)師手術(shù)需要正確傳遞用物。術(shù)中按常規(guī)及術(shù)中情況向手術(shù)醫(yī)生正確及時(shí)傳遞器械、紗布、縫針等用物。傳遞用物并整理手術(shù)間，準(zhǔn)備下一臺(tái)手術(shù)。隨時(shí)清理縫線殘端器械擺放妥善保管器械清潔分類放置術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師處理、包扎傷口，清點(diǎn)，處理手術(shù)器械術(shù)后訪視第四部分operatingroomnursingcasesoperatingroomnursingcasesroomnursingcasesoperatingroom01術(shù)后訪視日期：術(shù)后第1天精神：可疼痛：有體溫：正常傷口愈合：良好皮膚破損灼傷:無02術(shù)后訪視日期：術(shù)后第2天精神：疼痛：有體溫：正常傷口愈合：良好皮膚破損灼傷:無03皮膚破損灼傷:無患者、家屬對(duì)手術(shù)室工作評(píng)價(jià)：滿意患者家屬對(duì)訪視所持態(tài)度：歡迎手術(shù)室護(hù)理個(gè)案精心呵護(hù),珍惜每一次服務(wù)機(jī)會(huì)！這里可以簡(jiǎn)要的描述您的項(xiàng)目xxx部門：心外科XXX心肌梗塞個(gè)案護(hù)理心內(nèi)科：xxx

202X年X月病例入院診斷：中醫(yī)診斷主?。褐靼Y：真心痛寒凝血瘀西醫(yī)診斷：①冠心病，急性心肌梗塞，竇性心動(dòng)過緩，泵功能1級(jí)②糖尿??？③慢性腎功能不全？病例患者：XXX，男，70歲，于202X-XX-XX入院。入院4小時(shí)前出現(xiàn)突發(fā)胸悶、伴呼吸困難，頭暈。無明顯胸痛，無放射痛，伴大汗淋漓，間中黑蒙，前來我院就醫(yī)，入院癥見：神清，精神疲倦，胸悶，呼吸困難，伴頭暈、心悸。HR：49次/分。立即給予中流量吸氧，心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，竇性心動(dòng)過緩。以“急性冠脈綜合征？竇性心動(dòng)過緩，泵功能1級(jí)”收治入住心內(nèi)科病房。入院之初患者心臟病常規(guī)護(hù)理、西醫(yī)予配合強(qiáng)化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、營養(yǎng)心肌、抗焦慮藥物治療。中醫(yī)予溫經(jīng)散寒，活血化瘀通脈為治法?；颊吣壳盃顩r穩(wěn)定，心理狀況良好。診療計(jì)劃遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床休息，記24小時(shí)尿量，持續(xù)中流量吸氧。202X-XX-XX靜脈治療藥物口服藥物血塞通波立維拜阿司匹林參附阿托伐他汀鈣阿普唑侖環(huán)磷腺苷硝酸甘油皮下注射：低分子肝素鈣目前治療異常檢查血液檢查：1.心肌肌鈣蛋白：0.02ug/L2.

BNP:111pg/ml3.

CK-MB：53.9u/L4.肌酐：145umol/L復(fù)查：心肌肌鈣蛋白：17.87ug/LCK-MB：253.6u/L異常檢查心肌梗死的定義心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心臟血管分布圖三個(gè)心肌標(biāo)志物應(yīng)用比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用建議CK-MB肌酸激酶同工酶1.快速，廉價(jià)2.能檢測(cè)早期梗塞再形成1.特異性低2.在心肌梗死早早期(6小時(shí)內(nèi))種晚期(36小時(shí)后)對(duì)微小損傷靈敏度低以前的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍然有意義，漸漸被肌鈣蛋白取代Myo肌紅蛋白1.高靈敏度2.可用于檢測(cè)心肌梗死3.能夠檢測(cè)再灌注4.用于排除心肌梗死1.特異性低2.窗口期短，很快恢復(fù)正常對(duì)早早期心肌梗死(3-6小時(shí))診斷尤其重要TnT肌鈣蛋白T1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具2.高靈敏度和特異性3.能夠檢測(cè)一周內(nèi)發(fā)生的心肌梗死4.用于治療方案選擇5.能夠檢測(cè)再灌注1.在心肌梗死早早期靈敏度低，8-12小時(shí)內(nèi)如果陰性則需要反復(fù)測(cè)試2.無法檢測(cè)后期梗塞再形成1.可以單獨(dú)連續(xù)測(cè)試，作為有效診斷NSTEMI(包括微小損傷)的工具2.新的AMIi診斷”金標(biāo)準(zhǔn)"心電圖變化護(hù)理問題1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)3.活動(dòng)無耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)5.知識(shí)缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識(shí)有關(guān)目前存在的護(hù)理問題：可能存在的護(hù)理問題：1.有便秘的危險(xiǎn)2.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常護(hù)理措施1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)各種導(dǎo)管監(jiān)護(hù)等更給患者帶來了不便，在使用抗焦慮的藥物同時(shí)要與患者及家屬及時(shí)溝通耐心的向患者解釋病情，以減輕患者的緊張情緒護(hù)理操作時(shí)應(yīng)盡量做到輕柔，并有計(jì)劃的安排，集中護(hù)理，減少操作時(shí)給病人帶來的影響積極爭(zhēng)取家屬理解配合，給患者以心理支持，尋求到心理寄托鼓勵(lì)和幫助他們重新安排自己的生活，從多方面培養(yǎng)生活興趣和愛好護(hù)理措施2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)休息，起病24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要吸氧2-4L/分持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問胸悶是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松護(hù)理措施3.活動(dòng)無耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息入院后第1周讓該名患者盡量減少體力活動(dòng)，靜臥休息，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行一切日常護(hù)理活動(dòng)急性心肌梗死患者心情易于激動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常，應(yīng)嚴(yán)禁親友探望根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)護(hù)理措施4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)，協(xié)助病人生活護(hù)理病室保持安靜、舒適，有計(jì)劃地集中地實(shí)施護(hù)理，減少對(duì)患者的刺激持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等變化，密切觀察心率、心律、心功能級(jí)血流動(dòng)力學(xué)的變化。遵醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的心肌酶譜等血樣的采集并安排及時(shí)送檢詢問患者有無心悸、胸悶、胸痛、氣短、氣促、乏力、頭暈等不適向患者解釋急性期臥床休息的必要性，可減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量、限制或縮小心梗范圍嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速，準(zhǔn)確記錄出入液量，備好急救器械和藥品護(hù)理措施5.知識(shí)缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識(shí)有關(guān)住院期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度的體力活動(dòng)，實(shí)施健康宣教，為患者及家屬提供心理-社會(huì)支持并共同制定出院計(jì)劃等恢復(fù)期為8-12周，鼓勵(lì)患者逐步增加體力活動(dòng)，繼續(xù)接受健康教育，提供進(jìn)一步心理-社會(huì)支持督促患者檢查進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以進(jìn)一步恢復(fù)并保持體力及心功能，從而提高生活質(zhì)量護(hù)理措施6.有便秘的危險(xiǎn)評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如乳果糖口服液、果導(dǎo)等，遵醫(yī)囑予中藥貼敷神闕穴、氣海、足三里、中脘護(hù)理措施7.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌梗死等急性期并發(fā)癥，定期檢測(cè)血小板、出凝血時(shí)間的變化監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡情況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服抗凝藥物，服藥期間觀察有無出血癥狀，如牙齦出血、皮下瘀斑、血便、血尿等，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救護(hù)理措施效果評(píng)估患者住院期間，積極配合治療，情緒開朗胸悶、頭暈緩解，無任何不適無出現(xiàn)出血、便秘等情況能掌握本疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)1234出院前計(jì)劃宣教1.堅(jiān)持服藥出院后患者仍需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用口服抑制血小板聚集等藥物。未經(jīng)醫(yī)生同意不可擅自改變藥物劑量血小板、出凝血時(shí)間的變化需定期監(jiān)測(cè)身邊和家中應(yīng)備有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等2.養(yǎng)成良好的生活方式要求患者構(gòu)建合理健康的生活方式，多進(jìn)食對(duì)心血管有一定保護(hù)作用的魚類及豆類優(yōu)質(zhì)蛋白，