影像報告書寫規(guī)范

影像報告書寫規(guī)范書寫診斷報告書是影像學科從事診斷工作醫(yī)師的主要任務，它是病人進行影像學檢查所獲得的最后結果。而這一結晶與以后臨床治療方案的選擇和治療計劃的制定密切相關。因此，影像診斷報告書的正確與否，直接關系到病人是否能獲得及時有效的治療。了解、熟悉和掌握書寫影像診斷報告書的原則和具體步驟非常重要，可避免漏診和誤診，從而保證了診斷質量。書寫影像診斷報告書的原則和具體步驟包括以下幾部分內(nèi)容。一、充分做好書寫前的準備工作：（一）仔細審核影像學檢查申請單申請單記載著病人的姓名、性別、年齡等一般資料，以及臨床病史、癥狀、體征、實驗室檢查和其它影像檢查結果，此外還包括臨床擬診情況、本次影像學檢查的要求和目的等。在正式書寫影像診斷報告書之前，要認真審核這些內(nèi)容。若這些項目，尤其是病史、癥狀、體征等臨床資料填寫的不夠詳細和充分時，應及時予以補充，因為它們是做出正確影像診斷的重要參考資料。(二)認真審核影像學圖像：審核影像學圖像包括如下內(nèi)容。1、檢查技術和檢查方法是否合乎要求臨床對不同系統(tǒng)的不同疾病進行影像學檢查有著不同的要求和目的，而不同的成像技術和檢查方法對這些要求和目的有著不同的價值和限度。因此，要針對臨床的要求和目的，認真審核所進行的影像檢查能否滿足這些需要。若不符合需要，則應及時補充檢查。其次，要仔細核對圖像與申請單要求的檢查技術、方法和部位是否一致，是否完全。不一致或不完全者，要及時安排重新檢查。2、圖像質量是否符合標準在各種成像技術和檢查方法圖像上，良好的黑化度和對比度對于疾病的顯示至關重要。在數(shù)字化成像包括CT、MRI、DR的圖像上，正確運用窗技術亦是疾病能夠清楚顯示的關鍵。此外，照片上各種偽影均能夠干擾正常和異常表現(xiàn)的識別，從而影響診斷的準確性。因此，在書寫診斷報告書之前要認真審核照片質量，對于不符合質量要求的照片，不能勉強書寫，以免發(fā)生漏診和誤診。3、圖像所示一般資料是否與申請單相符要認真審核圖像上的姓名、性別、年齡、檢查號是否與申請單上一致，避免發(fā)生錯誤，否則將會導致重大醫(yī)療事故。（三）相關資料要準備齊全相關資料包括與疾病有密切關系的各種實驗檢查、各種功能檢查和各種其它輔助檢查，還包括其它影像學檢查。這些檢查結果可以支持、但也可否定診斷時的最初考慮，因此對影像學的最終診斷和鑒別診斷有重要的影響。再有，對于治療后隨診的影像學檢查，要準備好既往影像學檢查照片和診斷報告書，以資進行對比。二、集中精力認真書寫影像診斷報告書影像診斷報告書要求用計算機打印。打印效果要求字跡清楚、字體規(guī)范、禁用不標準簡化字和自造字。書寫時要使用醫(yī)學專用術語，要語句通暢、邏輯性強，且要正確運用標點、符號。報告不得涂改。影像診斷報告書一般包括下述5項基本內(nèi)容：一般資料；成像技術和檢查方法；影像學檢查表現(xiàn)；印象或診斷；書寫醫(yī)師和復核醫(yī)師簽字。（一）一般資料要認真填寫診斷報告書上一般資料，其中包括病人的姓名、性別、年齡、門診號、住院號、檢查號、檢查部位、檢查日期和報告日期，并與申請單和圖像上相應項目的內(nèi)容保持一致。（二）成像技術和檢查方法對于所分析的圖像，要敘述清楚采用何種成像技術、以何種檢查方法獲取的。其中，對與圖像分析有關的檢查步驟（如消化道造影的腸道準備、動態(tài)增強CT的掃描時間、期相）、使用的材料（如增強檢查所用對比劑的名稱、劑量）以及檢查時病人的狀態(tài)（如屏氣檢查、神志欠清）等要予以說明。（三）影像學檢查表現(xiàn)應在系統(tǒng)、全面觀察圖像的基礎上，書寫這部分內(nèi)容。影像學檢查表現(xiàn)的描述非常重要，是影像診斷報告書的核心部分，它為最后的印象或診斷提供依據(jù)。在描述時，應注意以下幾點：1、異常表現(xiàn)要重點敘述異常表現(xiàn)即病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度（回聲或信號強度）、鄰近組織結構改變及其與病灶的關系。這些征象是疾病診斷的主要依據(jù)。需指出的是，在異常表現(xiàn)的描述中，不應出現(xiàn)疾病名稱的術語（即診斷術語），也就是說不能與印象或診斷相混淆。2、正常表現(xiàn)應簡單、扼要描述圖像上已顯示但未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)的組織結構和器官。表明診斷醫(yī)師已經(jīng)注意這些部位，并排除了病變的可能性，從而避免這些部位病變的漏診。3、體現(xiàn)對典型表現(xiàn)與特征的關注要注意描述對病變診斷和鑒別診斷有重要意義的陽性與陰性征象。例如，在肺孤立性結節(jié)，其內(nèi)有無鈣化、輪廓有無分葉、邊緣有無細短或粗長毛刺和周圍有無衛(wèi)星灶等，對結節(jié)的良、惡性鑒別非常有幫助，這些征象均應一一描述。（四）診斷印象或診斷是診斷報告書的結論部分，要特別注意其準確性。此外，還應注意客觀性，注意把握好診斷的“度”，既不應診斷不足，也不應過診。在書寫印象或診斷時，要注意以下幾點：1、“印象”或“診斷”與“表現(xiàn)”的一致性“印象”或“診斷”應與影像學檢查“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相符，絕不能相互矛盾，如描寫的像腦膜瘤，結論看起來像膠質瘤；也不應有遺漏，即“表現(xiàn)”已描述有異常，但“印象”或“診斷”卻無相應內(nèi)容的結論，或反之。2、“正?！钡挠跋駥W診斷若影像學檢查表現(xiàn)的描述中未發(fā)現(xiàn)異常，則“印象”或“診斷”應為“表現(xiàn)正?！被颉拔匆姰惓！?。3、“疾病”的影像學診斷可分為以下幾種情況：（1）定位、定量及定性診斷。在影像學檢查表現(xiàn)的描述中發(fā)現(xiàn)異常，應在“印象”或“診斷”中指明病變的部位、范圍和性質，例如“肝右葉巨塊型肝細胞癌并周圍多發(fā)子灶及門靜脈右支瘤栓”。（2）可能性診斷。發(fā)現(xiàn)異常，但確定病變性質有困難時，則應述清病變的部位、大小，指明病變性質待定或列出幾種可能性，并按可能性大小排序。此外，還要提出進一步檢查手段（包括其它影像學檢查、實驗室檢查或其它輔助檢查等）。（3）重點突出。當“表現(xiàn)”中描述有幾種不同疾病異常表現(xiàn)時，“印象”或“診斷”中應依這些病變臨床意義進行排序，如“1、左腎癌并腹主動脈旁淋巴結轉移；2、膽囊結石；3、肝右葉囊腫”。4、用詞的準確性字斟句酌。在書寫“印象”和“診斷”時，更應注意用詞的準確性，疾病的名稱要符合規(guī)定，不要有錯字、別字、漏字及左、右側之誤，否則可導致嚴重后果。（五）書寫醫(yī)師和復核醫(yī)師簽名書寫醫(yī)師和復核醫(yī)師簽名為診斷報告書的最后一項內(nèi)容，不應用計算機打印，而應當用筆手簽，以表示書寫醫(yī)師和復