腸內(nèi)營養(yǎng)護理的管理與實施

腸內(nèi)營養(yǎng)護理管理

我們怎么做？1管理臨床護理質(zhì)量管理安全管理人員培訓(xùn)2臨床護理3營養(yǎng)支持實施方案？如何選擇輸注途徑?選擇開放式還是密閉式輸注？如何選擇輸注方法？如何預(yù)防、監(jiān)測和處理并發(fā)癥？4營養(yǎng)支持概念的發(fā)展早期臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用5需要營養(yǎng)支持胃腸功能？無PN胃腸功能合適？可試EN耐受？可EN否PN否繼續(xù)有EN熱量合適？可繼續(xù)否PN補充營養(yǎng)支持實施辦法6PEGPEGJ手術(shù)空腸造瘺NGNJEN輸注途徑7

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)合理選擇輸注途徑8

近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行EN時，如避免稀釋營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8小時更換EN輸注系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營養(yǎng)液懸掛7.5-8.3小時也不會發(fā)生污染營養(yǎng)液懸掛和污染的關(guān)系？9污染在哪里？操作準(zhǔn)備傾倒，重組，混合，置入盛放容器床旁操作連接腸內(nèi)營養(yǎng)裝置，將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接到病人10優(yōu)點缺點適應(yīng)癥一次性輸注操作簡單患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注同上胃腸道并發(fā)

癥仍較多增加護理工作量適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口的患者三種EN輸注方式比較11ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9輸注泵顯著降低EN并發(fā)癥12喂養(yǎng)管輸注器營養(yǎng)泵使用EN標(biāo)準(zhǔn)輸注系統(tǒng)13抬高床頭30°~45°注意“三度”濃度溫度速度做好喂養(yǎng)管護理固定牢固定時沖洗合理給藥做好并發(fā)癥的監(jiān)測和處理胃腸道并發(fā)癥機械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥集束化護理策略14質(zhì)量管理15建立EN護理工作標(biāo)準(zhǔn)16制定EN護理操作SOP17制定營養(yǎng)泵簡易操作說明18護士長組員組員組員組員能級組長病區(qū)質(zhì)控員組員組員能級組長病區(qū)護理質(zhì)量管理構(gòu)架19抬高床頭護理標(biāo)識管道護理給藥無菌技術(shù)知識加強護理重點環(huán)節(jié)的管理20每月開展病區(qū)護理質(zhì)量講評21安全管理22Wrongroute輸注途徑錯誤Wrongpatient給錯患者Wrongmethod/dose輸注方法/劑量錯誤Wrongdrug/Formulation給藥/配方錯誤Wrongtime時間錯誤Tubeplacementerrors喂養(yǎng)管位置錯誤（移位）EN護理安全事件23輸注途徑錯誤(護士)連接錯誤IVEN→氣道EN→腹腔引流管路EN→導(dǎo)尿管導(dǎo)管尖端誤入EN→氣道EN→腹膜腔連接錯在營養(yǎng)管道接口上三腔喂養(yǎng)管IV→EN24案例一：喂養(yǎng)管路→氣道管路25案例二：喂養(yǎng)管路→吸引裝置26案例三：IV→EN27案例四：導(dǎo)尿管→鼻胃管28教育非臨床工作人員和參觀者不要重新連接喂養(yǎng)管道，而應(yīng)該尋找臨床工作人員的援助。只有了解設(shè)備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當(dāng)?shù)恼彰飨虏僮鳌?C)不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因為這樣做可能危及產(chǎn)品設(shè)計的安全特征。(C)重新連接時，實行者應(yīng)常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導(dǎo)管具有獨特的和標(biāo)準(zhǔn)化的方向（例如，靜脈導(dǎo)管應(yīng)該朝向患者頭部，腸道管道應(yīng)朝向腳部）。(C)當(dāng)使用新的設(shè)備或作為交接過程中的一部分，工作人員應(yīng)重新檢查管道連接和追溯所有導(dǎo)管。(C)ASPEN關(guān)于如何避免連接錯誤的臨床實踐推薦29給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標(biāo)注或用不同顏色做好標(biāo)記，并教育員工有關(guān)標(biāo)簽或顏色標(biāo)記在該腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)中的作用。(C)查明和確認(rèn)EN標(biāo)簽，因為三合一營養(yǎng)液外觀與EN配方袋很相似。使用大的標(biāo)簽，大膽地聲明，如“警告！僅EN使用---不能靜脈使用?！?C)購買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，因為IV輸液泵不適用于成人患者的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。當(dāng)注射泵使用于新生兒ICU內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他用途時，他們應(yīng)該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用途的注射截然不同。理想的情況下，他們應(yīng)該是不同模式，不同顏色，或盡可能與IV泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應(yīng)明確標(biāo)明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵。(C)ASPEN關(guān)于如何避免連接錯誤的臨床實踐推薦30喂養(yǎng)管留置位置錯誤（醫(yī)生）尖端誤入至氣管-支氣管穿孔處尖端誤入氣管-支氣管內(nèi)（未發(fā)生意外，重新置管不需要報）尖端誤入胃腸道31保持病區(qū)安靜與祥和案例一：胃管→肺32案例六：胃管→顱內(nèi)33案例六：胃管→顱內(nèi)34傳統(tǒng)方法抽吸胃內(nèi)容物聽氣過水聲胃管末端置于水中無氣泡逸出金標(biāo)準(zhǔn)胸部X線攝片確定35成人患者盲插喂養(yǎng)管（大口徑或小口徑）后，初次實施喂養(yǎng)和給藥前，應(yīng)獲得攝片確認(rèn)。(B)

當(dāng)需將喂養(yǎng)管留置在成人胃內(nèi)，使用二氧化碳監(jiān)測誤入氣道可能是由幫助的，但在喂養(yǎng)前仍舊需使用攝片來確定位置。(B)當(dāng)需將喂養(yǎng)管插入小腸時，觀察喂養(yǎng)管從胃進入小腸時抽出物pH值變化及其外觀；當(dāng)攝片確定導(dǎo)管位置有困難時，使用抽出物pH值變化及觀察其外觀性狀來確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。(B)在成人患者中，不要依靠聽診方法來鑒別喂養(yǎng)管的位置是留置在胃內(nèi)還是在呼吸道內(nèi)。在兒科聽診法可作為一種輔助方法。(A)ASPEN關(guān)于如何確定喂養(yǎng)管尖端位置

的臨床實踐推薦36不能依靠聽診來鑒別喂養(yǎng)管留置在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A)最初射片后在喂養(yǎng)管出口處做好標(biāo)記；喂養(yǎng)時觀察喂養(yǎng)管外露長度變化。如果外露長度顯著增加，使用其他床邊??測試方法來幫助確定喂養(yǎng)管是否移位。如果有疑問，應(yīng)重新攝片來確定喂養(yǎng)管位置。(B)

在兒科和新生兒科，除了X射線以外，所有的方法都顯示是不準(zhǔn)確的。在兒科，盡可能明智地使用X射線來定位。(B)ASPEN關(guān)于如何確定喂養(yǎng)管尖端位置

的臨床實踐推薦37腸內(nèi)營養(yǎng)安全運動2009年2010年2011年38追溯導(dǎo)管避免連接錯誤，檢查各類導(dǎo)管。EN→EN合適的患者、配方和管道遵醫(yī)囑使用合適的配方和速度。確保腸內(nèi)營養(yǎng)管道正確連接。2009年39無菌技術(shù)操作前和操作中落實好洗手技術(shù)操作中戴手套避免接觸容器頂部，持續(xù)打開容器。2009年40EN標(biāo)識病人姓名和房號配方和速率給藥日期和時間操作護士簽名2009年412009年42咨詢藥劑師藥物-營養(yǎng)液相互反應(yīng)藥物-藥物相互反應(yīng)藥物副作用合適的劑量藥物堵管的風(fēng)險導(dǎo)管末端位置是否能安全給藥2010年43只能用水稀釋藥物（包括固體藥物）常規(guī)沖洗喂養(yǎng)導(dǎo)管每次給藥前，根據(jù)患者年齡和病情，適量沖洗喂養(yǎng)管只能用水（不能用碳酸飲料、果汁、咖啡和其他液體）2010年44實施給藥確定喂養(yǎng)管末端位置能否安全給藥和給足量的藥物每次只能給一種藥物，不能混合給藥。不要在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加藥與腸內(nèi)營養(yǎng)液間隔≥30分，才能給藥。2010年452010年牢記幾個“合適”合適的病人、藥物、時間、劑量和途徑（PO≠viatube)合適的針筒、配方、稀釋、喂養(yǎng)管