胡蜂蜇傷的分診與救治策略

胡蜂蜇傷的分診與救治策略西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王雪胡蜂胡蜂：

是秋季山區(qū)蜜蜂的重要天敵之一抹殺蜜蜂盜食蜂蜜的膜翅目昆蟲為夏秋季山區(qū)蜂場的主要敵害中國常見的胡蜂有115種主要有金環(huán)胡峰

（大胡峰、黃邊胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂）

胡蜂：

胡蜂巢：胡蜂的蜂毒胡蜂蜂毒：組成：全蜂毒及其肽類組分作用靶位：

具有明顯的親神經(jīng)性：蜂毒肽、托肽平、蜂毒明肽

N受體阻滯：全蜂毒及蜂毒肽

透過血腦屏障直接作用于CNS：

蜂毒明肽蜂毒具有神經(jīng)節(jié)的阻斷作用胡蜂的蜂毒胡蜂蜂毒：

其他成分：組胺；五羥色胺；緩激肽；透明質(zhì)酸酶；理化性質(zhì)：毒液呈堿性，易被酸性溶液中和

毒性作用：神經(jīng)毒——胃腸興奮，中樞阻滯

血液毒——溶血、出血內(nèi)臟毒——急性腎損害（腎小管和腎小球，尤易損害近曲腎小管）過敏反應(yīng)——速發(fā)過敏反應(yīng)，過敏性休克心肌與骨骼肌損害——橫紋肌溶解胡蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)皮膚：立刻紅腫、疼痛，出現(xiàn)瘀點(diǎn)和皮膚壞死；眼睛：疼痛劇烈、流淚、紅腫，可以發(fā)生角膜潰瘍；全身癥狀：

輕癥：頭暈、頭痛、煩躁不安；蕁麻疹；嘔吐、腹痛、腹瀉；以上癥狀一般在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)消失；

重癥：急性溶血、急性腎功衰竭、急性肝功能損害；骨骼肌溶解、心肌損害過敏休克胡蜂蜇傷的嚴(yán)重程度判斷（分診）中毒的識(shí)別：

蜂蜇傷病史蜂蜇傷程度的一般判斷（非專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）

健康人同時(shí)接受10次蜂蜇可引起局部反應(yīng)接受200～300只蜂蜇會(huì)引起中毒短時(shí)間內(nèi)蜇500次，可致人死亡胡蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)與診斷重癥患者的識(shí)別：過敏反應(yīng)：生命體征：BP；HR；RR；尿量(尿色：醬油色）

神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)；胃腸；骨骼肌生化：

血常規(guī)：HB；PLT

尿常規(guī)：血紅蛋白腎功：Cr上升肝功：轉(zhuǎn)氨酶上升，膽紅素；膽固醇凝血：DIC相關(guān)，溶血肌酶：CK；LDH

組織灌注：Lac，HCT胡蜂蜇傷的治療策略緊急處理：

輕度：胡蜂毒為堿性，可用酸性水沖洗（食醋）

中度：立即用手?jǐn)D壓被蜇傷部位，擠出毒液立即用食醋等弱酸性液體洗敷被蜇處傷口近心端結(jié)扎止血帶

（每隔15分鐘放松一次，結(jié)扎時(shí)間不宜超過2小時(shí)）

胡蜂蜇傷的治療策略局部處理：

局部外搽：季德勝蛇藥片開水化開調(diào)成稀糊狀涂于皮損處鮮馬莧或鮮夏枯草搗爛敷在患處

止痛消腫：2%利多卡因在蜇傷近端或周圍皮下注射全身用藥：

糖皮質(zhì)激素：氫化考的松

抗組胺藥：苯海拉明胡蜂蜇傷的治療策略重癥患者的治療：MODS

循環(huán)支持：休克；心臟呼吸支持：消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍；肝臟血液系統(tǒng)：溶血;DIC

神經(jīng)系統(tǒng)：

骨骼?。?/p>

腎臟支持：胡蜂蜇傷的治療策略基礎(chǔ)治療：激素使用：皮膚紅腫、蕁麻疹樣改變明顯時(shí)氫化考的松100-200mg/d

共3-5天胡蜂蜇傷的治療策略基礎(chǔ)治療：

水化及堿化：入院后立即進(jìn)行

1）每日總液量達(dá)4000ml-6000ml2）糖溶液：鹽溶液=1:3（注意血鉀?。?/p>

3）4-5%碳酸氫鈉400-600ml，與上液同步輸入

4）水化及堿化充分標(biāo)準(zhǔn)：

7＜尿pH＜9；尿量保持150-250ml/hHCT30-35%CRRT血漿分離吸附

or血漿置換全血灌流血液凈化胡蜂蜇傷的治療策略重癥胡蜂蜇傷的治療策略血液凈化治療：

1）基本血液凈化治療：血液灌流灌流器選擇：

首選：HA330-Ⅱ

或者：HA-330、YTS-180

一次灌流的時(shí)間：2-3小時(shí)蜂毒的化學(xué)成分及致病機(jī)理蜂毒成份分類成份名稱化學(xué)結(jié)構(gòu)致病機(jī)理蛋白質(zhì)多肽類蜂毒肽26個(gè)氨基酸組成的多肽分子量2840破壞和撕裂任何細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)容物泄露，細(xì)胞裂解。如溶血、橫紋肌溶解等；抗血小板聚集，延長凝血時(shí)間。蜂毒明肽18個(gè)氨基酸分子量1035屬于是神經(jīng)毒，可通過血腦屏障，可阻斷支配胃腸平滑肌神經(jīng)抑制性沖動(dòng)傳導(dǎo)，使胃腸平滑肌興奮性增高，而呈收縮狀態(tài)。大劑量可導(dǎo)致驚厥、抽搐。肥大細(xì)胞脫顆粒肽11個(gè)氨基酸分子量1940對(duì)肥大細(xì)胞脫顆粒作用很強(qiáng)，使機(jī)體組織釋放組胺、5-羥色胺產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、過敏反應(yīng)。酶類透明質(zhì)酸酶結(jié)構(gòu)尚未弄清分子量42000-44000其作用是促進(jìn)毒液在組織和體內(nèi)的擴(kuò)散和滲透磷脂酶A213-14ku

有很強(qiáng)的溶血作用，參與炎癥反應(yīng)生物胺類組織胺活性胺化合物,是分子量111化學(xué)式5H9N3

引起變態(tài)反應(yīng)、炎癥反應(yīng)；引起平滑肌、橫紋肌緊張收縮，使皮膚產(chǎn)生痛感；可直接擴(kuò)張血管、血壓下降等5-羥色胺一種吲哚衍生物分子式C10H12N2O是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在外周是強(qiáng)血管收縮劑和平滑肌收縮劑。柱體分子HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器的吸附范圍鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動(dòng)物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6等肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器的吸附范圍規(guī)格型號(hào)樹脂裝量（ml）血室容積（ml）吸附分子量范圍HA1301301141000-4000DHA230230146500-5000DHA28028015515-30000DHA330330188100-50000DHA330-II330186100-700000D重癥胡蜂蜇傷的治療策略血液凈化治療：

2）血漿置換或/和血漿分離吸附出現(xiàn)以下情況要施行該項(xiàng)治療：

a.溶血

b.肝功明顯損害

c.橫紋肌溶解重癥胡蜂蜇傷的治療策略血液凈化治療：

3）CRRT或CRRT聯(lián)合其他血液凈化方式：出現(xiàn)以下情況要施行該項(xiàng)治療：

a.明顯循環(huán)功能障礙

b.腎功和/或輕度肝功損害

c.明顯酸堿電解質(zhì)平衡紊亂重癥胡蜂蜇傷的治療策略血液凈化治療：

4）透析：

生命體征平穩(wěn)，僅存腎功能損害幾個(gè)相關(guān)的基礎(chǔ)概念急性中毒：有害化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，在效應(yīng)部位發(fā)揮作用，造成損害的全身性疾病

相關(guān)問題血液凈化的療程：

強(qiáng)化治療3-5天；根據(jù)情況決定療程血液凈化方式的選擇：

血漿置換：優(yōu)點(diǎn)：清除強(qiáng)（溶血，肌溶解）缺點(diǎn)：資源缺；枸櫞酸血漿分離吸附：優(yōu)點(diǎn)：PLT保護(hù)；容易實(shí)現(xiàn)缺點(diǎn)：清除弱于TP

全血灌流：優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)；更易實(shí)現(xiàn)缺點(diǎn)：損失凝血因子和PLT相關(guān)問題停止血液凈化的標(biāo)準(zhǔn)：

（血漿置換/血漿分離吸附/全血灌流）

溶血停止：Hb、PLT穩(wěn)定不下降