-外科急腹癥病人的護(hù)理

外科急腹癥病人的護(hù)理

濟(jì)源市人民醫(yī)院

苗紹祥外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、開展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。學(xué)習(xí)目標(biāo)本章重點(diǎn)是各種外科急腹癥的護(hù)理評估。難點(diǎn)是不同器官、不同性質(zhì)急腹癥的鑒別。學(xué)習(xí)中要結(jié)合以前各章節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行橫向比較，找出其鑒別和護(hù)理要點(diǎn)。LOGO重難點(diǎn)急腹癥中腹痛狀況的評估急腹癥的鑒別結(jié)合以前學(xué)習(xí)的各章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行橫向比較，找出鑒別的要點(diǎn)做好護(hù)理評估學(xué)習(xí)要點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)一、外科急腹癥的常見原因1.腹腔內(nèi)臟器急性炎癥

如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。

2.胃腸急性穿孔

如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。

3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張

如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。

4.腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)

5.腹腔內(nèi)血管病變

如腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾栓塞等。

如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。

二、腹痛的部位及范圍1.腹痛開始的部位或最顯著的部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激涉及壁腹膜時(shí)，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位即轉(zhuǎn)移性腹痛，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹臍闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2.腹痛由一點(diǎn)開始，然后涉及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。3.腹痛的同時(shí)其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。是某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進(jìn)入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯(cuò)誤。如膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。4.外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。三、腹痛的性質(zhì)

持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時(shí)，其腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時(shí)病變開展嚴(yán)重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。四、腹痛的程度

五、腹痛的伴隨病癥1.嘔吐2.腹脹3.大便4.其他

腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機(jī)械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時(shí)嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型病癥之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。①發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。②黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。③血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。六、腹部體征

1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動(dòng)波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時(shí)，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。

3.胃腸穿孔或臟器出血時(shí)可有移動(dòng)性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4.腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、金屬音是機(jī)械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時(shí)腸鳴音減弱或消失。5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時(shí)直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹〔或直腸子宮陷凹〕膿腫時(shí)直腸前壁飽滿、觸痛、有波動(dòng)感；指套染有血性粘液應(yīng)考慮腸管絞窄等。七、各科急腹癥的鑒別內(nèi)科急腹癥特點(diǎn)肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹?fàn)可嫱?；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。特點(diǎn)是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔吐腹痛同時(shí)發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；③查體或化驗(yàn)、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。

內(nèi)科急腹癥：婦科急腹癥特點(diǎn)①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。如育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時(shí)，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，突發(fā)劇痛。③婦科檢查可明確疾病診斷。

婦科急腹癥：

小兒感冒腹痛這是小兒感冒的一個(gè)特點(diǎn)。其腹痛往往在早期出現(xiàn)，疼痛可輕可重，一般在臍周或右下腹，為陣發(fā)性或持續(xù)性，無明顯壓痛。小兒腹痛對小兒健康威脅很大，如處理不及時(shí)，可能會造成嚴(yán)重后果。治療小兒腹痛的關(guān)鍵是診斷及時(shí)、準(zhǔn)確。凡小兒腹痛明顯且不能緩解者應(yīng)立即到醫(yī)院。如果是2歲以下小兒突然腹痛、陣發(fā)性哭鬧不安、下肢屈曲、雙手握拳、面色蒼白、嘔吐、便血呈“果醬”樣大便，可能為腸套疊。應(yīng)立即帶患兒到醫(yī)院急診。如患兒發(fā)熱、腹痛明顯、以右下腹痛為重、腹部發(fā)硬、不能按壓，可能為急性闌尾炎，應(yīng)到外科急診，千萬不能耽誤時(shí)間。腹痛，是小兒時(shí)期最常見的病癥之一。胸骨下、臍的兩旁及恥骨以上部位發(fā)生疼痛者，均統(tǒng)稱腹痛小兒感冒腹痛分類從年齡看腹痛從疼痛特點(diǎn)看腹痛從大便性狀看腹痛從腹部體征看腹痛從伴隨病癥看腹痛從年齡看腹痛不同年齡的小兒的腹痛，其好發(fā)疾病亦各異。對于3歲以下尤其小嬰兒而言，其語言功能尚未發(fā)育完善，所以不能完全用語言表達(dá)自己的感受，僅用哭吵來表達(dá)自己的不舒服，這時(shí)候家長一定要引起注意了，注意觀察孩子的病癥，好向醫(yī)生介紹便于診斷。這一階段多見腸套疊、小嬰兒腸絞痛、嵌頓性疝以及腸道感染。從年齡看腹痛腸套疊對于嬰幼兒尤其2歲以下的陣發(fā)性的哭吵，不容易撫慰，哭吵持續(xù)約10-15分鐘，間隔15分鐘至一兩個(gè)小時(shí)，可伴嘔吐以及排暗紅色或者果醬色大便，可能是腸套疊。嬰兒腸絞痛多見于生后早期，多在4個(gè)月后緩解，原因不清楚嵌頓疝:在嬰幼兒中也能見到，一般這樣的小兒有疝氣的病史，一定要告訴醫(yī)生，家長還當(dāng)注意疝皮膚的顏色改變。嬰兒腸脹氣:表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。特別提醒:這一階段的孩子在護(hù)理上，盡量少讓嬰兒空吸奶嘴，不要在配方奶粉中加糖，對莫名的嬰兒哭吵應(yīng)當(dāng)去醫(yī)院。此外小兒夜啼，一到夜晚就不睡覺而哭吵，反復(fù)發(fā)作，可能與維生素D缺乏、內(nèi)臟神經(jīng)發(fā)育未成熟有關(guān)的。特別提醒如果腹痛是在食用牛奶、蛋類、魚蝦等食物后發(fā)生，一般為過敏性腹痛，只要停止給小兒食用這類食物，腹痛就會好轉(zhuǎn)。防止暴飲暴食，或者過食冷飲，也可減少小兒腹痛鉛中毒1.長期鉛接觸史2.腹肌不緊張，無固定的壓痛點(diǎn)3.無伴遂其他病癥4.牙銀可見有鉛線5.化驗(yàn)檢查鉛超標(biāo)外科急腹癥特點(diǎn)①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。內(nèi)科急腹癥與外科急腹癥的

鑒別診斷內(nèi)科急腹癥外科急腹癥病因病變在腹部消化道腔內(nèi)，不侵犯腹膜，或由腹外臟器病變反射至腹內(nèi)腹內(nèi)由炎癥、梗阻、穿孔、出血、狹窄等發(fā)病急驟或亞急性急驟前驅(qū)癥狀多有一般無腹痛由重到輕由含糊不定到部位固定由輕到重，由含糊到明顯，由局限到彌漫全身癥狀先于腹痛出現(xiàn)后于腹痛出現(xiàn)體溫先于腹痛或同時(shí)升高后于腹痛升高嘔吐吐水樣或不消化食物吐膽汁或糞便（腸梗阻）腹瀉不消化、水樣、血性、黏液便，與嘔吐同時(shí)存在少發(fā)生（盆腔膿腫、直腸里急后重可），不伴吐便秘常無常有壓痛++內(nèi)科急腹癥外科急腹癥肌緊張++腹膜刺激征演變間歇、減輕或消失持續(xù)進(jìn)行其他部位體征常有無腹腔穿刺常陰性滲出性、膿性、血性白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增加常顯著增加針刺穴位效應(yīng)可以緩解甚至治愈不緩解肌注解痙藥效應(yīng)明確的緩解或消失痊愈不緩解或暫時(shí)緩解短期觀察多數(shù)腹痛逐漸消失，而其他內(nèi)科癥狀逐漸明顯腹痛隨病變逐漸加重外科急腹癥的特點(diǎn)是一個(gè)劇烈而來的自覺急性腹痛，兩個(gè)隨之而來的客觀體征：固定的壓痛點(diǎn)和該處的腹肌緊張。

穿孔性病變八、病理變化的比較炎癥性病變出血性病變梗阻性病變絞窄性病變炎癥性病變1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。2.體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。3.有固定壓痛點(diǎn)，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。

穿孔性病變1.腹痛突然，有時(shí)呈刀割樣持續(xù)性劇痛。2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易涉及全腹，但病變處顯著。3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。4.可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。出血性病變1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等。2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。3.腹腔大量積血可叩出移動(dòng)性濁音。4.腹穿抽出不凝固血液。必要時(shí)腹腔灌洗〔用于外傷出血〕等檢查有助于疾病診斷。梗阻性病變

1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。2.初期多無腹膜刺激征。3.結(jié)合其他伴隨病癥〔如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等〕和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計(jì)。絞窄性病變1.病變開展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。2.易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。3.可有粘液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)。4.根據(jù)病史、腹痛部位、化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確疾病診斷。幾個(gè)容易混淆的概念轉(zhuǎn)移延及擴(kuò)散放射護(hù)理外科急腹癥的護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情〔1〕定時(shí)觀察生命體征：定時(shí)觀察T、BP、P、R，注意有無脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)?！?〕定時(shí)觀察腹部病癥和體征：如有腹痛應(yīng)注意腹痛的部位、范圍、性質(zhì)和程度，有無牽涉性痛。如腹部檢查見腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，多提示病情惡化。〔3〕注意觀察有無伴隨病癥：如嘔吐、腹脹、發(fā)熱、大小便改變、黃疸等，以及呼吸、心血管、婦科等其他系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)?！?〕動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：如三大常規(guī)、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、肝腎功能等檢查；同時(shí)注意X線、B超、腹腔穿刺、直腸指檢等特殊檢查結(jié)果?！?〕注意詳細(xì)記錄液體出入量?！?〕觀察有無腹腔膿腫形成。2.臥位

外科急腹癥患者一般取平臥位，如有急性腹膜炎而血壓、脈搏正常，一般情況良好時(shí)，應(yīng)取半臥位。休克患者可采用平臥位或下肢抬高20~30°，頭部稍墊高的休克體位。

3.飲食

根據(jù)病情及醫(yī)囑，做好相應(yīng)的飲食護(hù)理。一般患者人院后都暫禁飲食；對診斷不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。4.胃腸減壓

根據(jù)病情或醫(yī)囑決定是否施行胃腸減壓。但急性腸梗阻、胃腸道穿孔或破裂者，必須作胃腸減壓，并保持有效引流和通暢，防止消化液進(jìn)一步漏人腹腔。

5.四禁

外科急腹癥患者在沒有明確診斷前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四禁，即：〔1〕禁用嗎啡類止痛劑：以免掩蓋病情。〔2〕禁飲食：以免增加消化道負(fù)擔(dān)，或加重病情?！?〕禁服瀉藥：以免引起感染擴(kuò)散，或加重病情?！?〕禁止灌腸：以免導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散或加重病情等。

6.輸液或輸血

立即建立靜脈輸液通道，必要時(shí)輸血或血漿等。以防治休克，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，糾正營養(yǎng)失調(diào)。

7.抗感染

遵醫(yī)囑給予抗生素及甲硝唑。注意給藥濃度、時(shí)間、途徑及配伍禁忌等。8.疼痛護(hù)理

一般可給予針刺止痛。但在病情觀察期間應(yīng)慎用止痛劑；對診斷明確的單純性膽絞痛、腎絞痛等可給予解痙劑和鎮(zhèn)痛劑；凡診斷不明或治療方案未確定的急腹癥患者應(yīng)禁用嗎啡、哌替啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情；對已決定手術(shù)的患者，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，以減輕其痛苦。9.心理護(hù)理

應(yīng)撫慰、關(guān)心患者。適當(dāng)?shù)叵蚣覍?、患者說明病情變化有關(guān)治療方法以及護(hù)理措施的意義，以便于配合醫(yī)護(hù)工作。10.必要的術(shù)前準(zhǔn)備

及時(shí)做好藥物過敏試驗(yàn)、配血、備皮、有關(guān)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或器官功能檢查等，以備應(yīng)急手術(shù)。在病情觀察或非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)處理：〔1〕全身情況不良或發(fā)生休克；〔2〕腹膜刺激征明顯；〔3〕有明顯內(nèi)出血的表現(xiàn)；〔4〕經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)〔6～8小時(shí)〕病情未見改善或更趨惡化者。11.書寫記錄

在觀察期間，除做好常規(guī)記錄外，還需將觀察所見、各項(xiàng)檢查結(jié)果和相應(yīng)的處理等情況及時(shí)記錄。特別要寫清時(shí)間和內(nèi)容。因?yàn)樽o(hù)理記錄既是診斷治療的重要資料，又是法律的重要依據(jù)，不可無視。

健康教育healtheducation

飲食和衛(wèi)生習(xí)慣均衡膳食積極控制誘因,發(fā)生腹痛及早就醫(yī)手術(shù)治療者，術(shù)后應(yīng)早期開始活動(dòng)達(dá)標(biāo)測評題1.如何評估和判斷腹痛是由外科、內(nèi)科或婦科疾病引起的？2.不同病變性質(zhì)的急腹癥其評估要點(diǎn)有哪些？

目標(biāo)檢測1、以下關(guān)于急腹癥的描述中通常能說明病變部位的是A最早出現(xiàn)腹痛部位B腹痛的部位C出現(xiàn)移動(dòng)性濁音的部位D腹部形態(tài)的改變E腹部壓痛部位2、急腹癥病人一般宜采取的臥位是A去枕平臥位B平臥頭偏一側(cè)C不限制體位D如無休克取半臥位E上身和下肢適當(dāng)抬高目標(biāo)檢測3、有關(guān)外科急腹癥的說法，錯(cuò)誤是A發(fā)熱常于腹痛發(fā)生之后B有發(fā)生休克可能C有腹膜刺激征D女性病人常有陰道流血或停經(jīng)史E炎癥性病變引起的腹痛常由輕到重，并有白細(xì)胞增多4、對急腹癥病人的觀察中，最值得注意的是A生命體征B腹部病癥和體征C實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果DX線、B超等檢查結(jié)果E液體出入量目標(biāo)檢測5、急性膽囊炎時(shí)出現(xiàn)右肩背部疼痛屬于

A內(nèi)臟性疼痛

B軀體性疼痛

C牽涉性疼痛D彌散性疼痛

E遲鈍性疼痛6、患者男性，38歲。飲酒后突然發(fā)生上腹痛并伴有左肩至背部疼