性傳播疾病培訓(xùn)

性傳播疾病蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院皮膚科總論性傳播疾?。╯exuallytransmitteddiseases，STD）

簡稱性病，指主要通過性接觸、類似性行為及間接接觸傳播的一組傳染性疾病。

我國法定性病：淋病、梅毒、尖銳濕疣、非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和艾滋病八種。廣義性?。?/p>

生殖系統(tǒng)念珠菌病、陰道毛滴蟲病、細(xì)菌性陰道病、陰虱、疥瘡、傳染性軟疣、乙型肝炎、阿米巴病和股癬等20多種可通過性接觸傳播的感染性疾病也列入其中，總稱為新一代性傳播疾病。范圍傳播途徑1.性行為途徑2.間接接觸途徑3.血液和血液制品途徑4.母嬰垂直途徑5.醫(yī)源性途徑6.器官移植、人工受精途徑7.其他途徑診斷1．采集病史：除常規(guī)病史外，還應(yīng)詢問性伴情況、性生活史和就診前治療情況等。2．體格檢查：應(yīng)注意檢查泌尿生殖器部位、肛周、腹股溝淋巴結(jié)，必要時(shí)行全身系統(tǒng)性檢查；應(yīng)注意采集各種標(biāo)本供實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。3．診斷：臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，在診斷過程中應(yīng)全面考慮。防治1．對危險(xiǎn)人群進(jìn)行教育和咨詢，促進(jìn)安全性行為。2．規(guī)范和指導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室檢查。3．對感染者進(jìn)行正規(guī)治療。4．對患者周邊人群進(jìn)行積極防治。淋病淋?。?/p>

gonorrhea）是淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所引起，其最常見的表現(xiàn)是泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性炎癥。淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae，淋球菌）1流行病學(xué)史

有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史。有與淋病病人密切接觸史，兒童有受性虐史，新生兒的母親有淋病史。診斷標(biāo)準(zhǔn)2臨床表現(xiàn)2.1無合并癥并發(fā)癥淋病2.1.1男性無合并癥并發(fā)癥淋?。簼摲?～10d天，常為3～5d天。

尿道刺激征、分泌物

不典型患者未經(jīng)治療，10～14d后逐漸減輕，1個(gè)月后癥狀基本消失，但并未痊愈，擴(kuò)散甚至發(fā)生合并癥并發(fā)癥。包皮龜頭炎、后尿道炎腹股溝淋巴結(jié)紅腫疼痛2.1.2女性無合并癥并發(fā)癥淋?。翰∏殡[匿難確定潛伏期。

宮頸炎尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎肛周炎2.1.3兒童淋病

男童：前尿道炎、包皮龜頭炎

女童：外陰、陰道炎2.2

有合并癥并發(fā)癥淋病2.2.1

男性有合并癥并發(fā)癥淋病附睪炎、精囊炎前列腺炎系帶旁腺(Tyson腺)或尿道旁腺炎和膿腫尿道球腺(Cowper腺)炎和膿腫尿道周圍蜂窩織炎和膿腫尿道狹窄2.2.2

女性有合并癥并發(fā)癥淋病月經(jīng)后發(fā)作突發(fā)高熱，體溫常高于38℃

膿性白帶

雙下腹痛，一側(cè)明顯腹膜刺激征，腸鳴音減弱，雙側(cè)附件增厚、壓痛雙合診檢查可在附件處或子宮后凹陷捫及腫物，有波動感，欠活動。2.3其他部位淋病2.3.1淋菌性眼炎常為急性化膿性結(jié)膜炎，于感染后2～21d出現(xiàn)癥狀。

新生兒淋菌性眼炎多為雙側(cè)感染，成人多為單側(cè)。2.3.2淋菌性直腸炎主要見于肛交者，女性可由陰道分泌物污染引起。2.3.3淋菌性咽炎見于口-生殖器接觸者，通常無明顯癥狀。2.4

播散性淋病2.4.1成人播散性淋病全身不適、發(fā)熱

淋菌性關(guān)節(jié)炎淋菌性敗血癥2.4.2新生兒播散性淋病及淋球菌性頭皮膿腫

少見3實(shí)驗(yàn)室檢查3.1顯微鏡檢查

男性尿道分泌物涂片革蘭染色多形核白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌

適用于男性急性尿道感染

不推薦用于口咽、直腸部位感染和女性淋菌性宮頸炎的診斷3.2培養(yǎng)法

為確診試驗(yàn)。適用于男、女性及各種臨床標(biāo)本。3.3核酸檢測PCR等檢測淋球菌核酸陽性,應(yīng)在通過相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室開展。4診斷分類4.1無合并癥并發(fā)癥淋病

疑似病例：符合1.2.1.1（男性臨床表現(xiàn)）或1.2.1.2（女性臨床表現(xiàn)）項(xiàng)，有或無1.1（流行病學(xué)史）。

確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和1.3.1（涂片檢查陽性，只限于男性急性尿道炎病人）或1.3.2（淋球菌培養(yǎng)陽性）或1.3.3（核酸檢測陽性）項(xiàng)。1.4.2兒童淋病

疑似病例：同時(shí)符合1.1（流行病學(xué)史）和1.2.1.3（兒童臨床表現(xiàn)）項(xiàng)。

確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和1.3.2（淋球菌培養(yǎng)陽性）或1.3.3（核酸檢測陽性）項(xiàng)。1.4.3有合并癥并發(fā)癥淋病

疑似病例：符合1.2.2.1（男性臨床表現(xiàn)）或1.2.2.2（女性臨床表現(xiàn)）項(xiàng)，有或無1.1（流行病學(xué)史）。

確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和1.3.2（淋球菌培養(yǎng)陽性）或1.3.3（核酸檢測陽性）項(xiàng)。4.4其它部位淋病

疑似病例：符合1.2.3（臨床表現(xiàn)）中任1項(xiàng)，有或無1.1（流行病學(xué)史）。

確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和1.3.2（淋球菌培養(yǎng)陽性）或1.3.3（核酸檢測陽性）項(xiàng)。1.4.5

播散性淋病

疑似病例：符合1.2.4（臨床表現(xiàn)）項(xiàng)，有或無1.1（流行病學(xué)史）項(xiàng)。

確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和1.3.2（淋球菌培養(yǎng)陽性）或1.3.3（核酸檢測陽性）項(xiàng)。5

鑒別診斷5.1無合并癥并發(fā)癥淋病5.1.1男性淋菌性尿道炎5.1.2女性淋菌性宮頸炎5.2

有合并癥并發(fā)癥淋病5.2.1淋菌性前列腺炎、精囊炎、附睪炎5.2.2淋菌性盆腔炎5.3其它部位淋病5.3.1淋菌性眼炎5.3.2淋菌性直腸炎5.3.3淋菌性咽炎1.5.4

播散性淋病5.4.1淋菌性關(guān)節(jié)炎5.4.2淋菌性敗血癥1一般原則及時(shí)、足量、規(guī)則用藥。據(jù)病情采用相應(yīng)的治療方案。

注意多重病原體感染，應(yīng)同時(shí)用抗沙眼衣原體藥物。

性伴如有感染應(yīng)同時(shí)接受治療。治療后應(yīng)進(jìn)行隨訪。治療2治療方案2.1

無合并癥并發(fā)癥淋病2.1.1淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎推薦方案頭孢曲松250mg，肌注，單次給藥；或大觀霉素2g（宮頸炎4g），肌注，單次給藥；

頭孢噻肟1g，肌注，單次給藥。如果衣原體感染不能排除，加相應(yīng)藥物。替代方案頭孢克肟400mg，口服，單次給藥；或其他第三代頭孢菌素類。如果衣原體感染不能排除，加相應(yīng)藥物。2.1.2兒童淋病禁用喹諾酮類藥物，年齡小于8歲者禁用四環(huán)素類藥物，體重大于45kg按成人方案治療，體重小于45kg兒童按如下方案。頭孢曲松125mg，肌注，單次給藥；或大觀霉素40mg/kg，肌注，單次給藥。如果衣原體感染不能排除，加相應(yīng)藥物。2.2

有合并癥并發(fā)癥淋病2.2.1淋菌性淋菌性附睪炎、精囊炎、前列腺炎前列腺炎、精囊炎、附睪炎推薦方案頭孢曲松250mg，肌注，每天1次，共10d；或大觀霉素2g，肌注，每天1次，共10d；或頭孢噻肟1g，肌注，每天1次，共10d。如果衣原體感染不能排除，加相應(yīng)藥物。替代方案頭孢克肟400mg，口服，每天1次，共10d。如果衣原體感染不能排除，加相應(yīng)藥物。2.2.2淋菌性盆腔炎門診治療方案參照2.2.1的方案，任選一種藥物，均需加甲硝唑400mg，口服，每日天2次，共14d。2.3其他部位淋病2.3.1淋菌性眼炎推薦方案

新生兒：頭孢曲松25mg～50mg/kg（總量不超過125mg），單劑靜脈或肌內(nèi)肉注射，每天1次，連續(xù)7d?；虼笥^霉素40mg/kg，單劑肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)7d。

成人：頭孢曲松1g，單劑肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)7d。或大觀霉素2g，單劑肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)7d。生理鹽水沖洗眼部，每小時(shí)1次。治療母親。2.3.3淋菌性咽炎推薦方案頭孢曲松250mg，肌注，單劑次肌內(nèi)注射給藥。；或頭孢噻肟1g，肌注，單劑肌內(nèi)注射次給藥。如果衣原體感染不能排除，加相應(yīng)藥物。大觀霉素對淋菌性咽炎的療效差，因此不推薦使用。2.4

播散性淋病2.4.1新生兒播散性淋病及淋球菌性頭皮膿腫推薦方案頭孢曲松25～50mg/kg/d，靜脈注射或肌注，每天1次，共7d；如有腦膜炎療程為14d；或頭孢噻肟25mg/kg，靜脈注射或肌注，每天1次，共7d；如有腦膜炎療程14d。2.4.2兒童淋菌性菌血癥或關(guān)節(jié)炎推薦方案體重小于45kg兒童：頭孢曲松50mg/kg（(最大劑量1g))，肌注或靜脈注射，每天1次，共7d；或大觀霉素40mg/kg，肌內(nèi)注射，每天1次，共7d。體重大于45kg兒童：頭孢曲松50mg/kg，肌注或靜脈注射，每天1次，共7d；或大觀霉素2g，肌內(nèi)注射，每天2次，共7d。2.4.3成人播散性淋病推薦住院治療。需檢查有無心內(nèi)膜炎或腦膜炎。推薦方案頭孢曲松1g，肌注或靜脈注射，每天1次，共10d以上。替代方案大觀霉素2g，肌內(nèi)注射，每天2次，共10d以上；或頭孢噻肟1g，靜脈注射，每天3次，共10d以上。淋菌性關(guān)節(jié)炎

除髖關(guān)節(jié)外，不宜施行開放性引流，但可以反復(fù)抽吸，禁止關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素。淋菌性腦膜炎

上述治療的療程約2周，心內(nèi)膜炎療程要4周以上。隨訪無合并癥并發(fā)癥淋病患者

經(jīng)推薦方案規(guī)則治療后，一般不需復(fù)診作判愈試驗(yàn)。治療后癥狀持續(xù)者

應(yīng)進(jìn)行淋球菌培養(yǎng)，據(jù)藥敏治療。淋菌性眼炎患兒

應(yīng)住院治療，并檢查有無播散性感染。淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎如出現(xiàn)合并癥并發(fā)癥

應(yīng)請有關(guān)專家會診。性伴的處理在癥狀發(fā)作期間或確診前60天內(nèi)與患者有過性接觸的所有性伴，都應(yīng)作淋球菌和沙眼衣原體感染的檢查和治療。

如果患者最近一次性接觸是在癥狀發(fā)作前或診斷前60天之前，則其最近一個(gè)性伴應(yīng)予治療。感染淋球菌新生兒的母親及其性伴應(yīng)根據(jù)有關(guān)要求作出診斷，并按成人淋病治療的推薦方案來治療。特殊情況的處理1

過敏和不能耐受對頭孢菌素過敏或?qū)︵Z酮類藥物不能耐受者

大觀霉素等其它類藥物治療。淋菌性咽炎，且頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物不能使用

不用大觀霉素治療，應(yīng)選擇其它類藥物治療。2孕婦的處理禁用氟喹諾酮類和四環(huán)素類藥物。推薦方案頭孢曲松250mg，肌注，單次給藥；或大觀霉素4g，肌注，單次給藥。如果衣原體感染不能排除，加相應(yīng)藥物。3

男性同性性行為者的處理建議男性同性性行為接觸者至少每年作一次全面的性傳播疾病檢測。4

合并HIV感染的處理同時(shí)感染淋球菌和HIV者的治療與HIV陰性者相同。尖銳濕疣尖銳濕疣（condylomaacuminatum，CA）

又稱生殖器疣、性病疣或肛門生殖器疣，是由人類乳頭瘤病毒（HPV）所致的發(fā)生在肛門生殖器部位的性傳播疾病。最早的文字描述可以追溯到2000年前,在所有性傳播疾病中構(gòu)成比僅次于淋病。人類乳頭狀瘤病毒（Humanpapillomavirus，HPV）為小DNA病毒，人體可能是其唯一自然宿主，人類的皮膚、粘膜及化生的三種鱗狀上皮對HPV均敏感。

HPV的類型與致癌性有關(guān)，HPV6、11、42、43和44型屬低危型，HPV16、18、26、31、33、35、39、45、51、54、565、58、59、64和68型屬高危型。診斷標(biāo)準(zhǔn)1流行病學(xué)史：有非婚性行為史或配偶感染史或間接感染史；或新生兒的母親為HPV感染者。

2臨床表現(xiàn)

2.1潛伏期：1～8個(gè)月，平均3個(gè)月。2.2癥狀和體征好發(fā)部位:外生殖器、會陰、肛周、肛門、直腸、陰道、宮頸，偶見發(fā)生肛門生殖器以外的部位。自覺癥狀：癢感、異物感、灼痛感，出血或繼發(fā)感染，白帶。約70%的病人無任何自覺癥狀。

2.3臨床類型2.3.1

典型CA單個(gè)或多個(gè)淡紅或皮色尖頂丘疹，可為指狀、蒂狀或魚籽狀顆粒，進(jìn)一步增生成疣狀突起。2.3.2丘疹狀疣

皮損為圓形或半圓形丘疹狀突起，非菜花狀，直徑1～4mm，見于完全角化的上皮部位。2.3.3扁平狀疣

皮損稍高出皮面，或呈斑丘疹狀，表面可呈瑪瑙紋蠟樣光澤，有時(shí)可見微刺?？梢娪谏称魅魏尾课唬妆缓雎?。2.3.4亞臨床感染亞臨床感染或潛伏感染可能是最常見的后果。亞臨床感染的皮膚粘膜表面外觀正常，醋酸白試驗(yàn)可出現(xiàn)境界明確的發(fā)白區(qū)域。2.3.5巨大尖銳濕疣（Buschke-L?wenstein腫瘤）免疫功能低下或妊娠時(shí)，一般與HPV6型感染相關(guān)。龜頭包皮CA肛周CA女性生殖器CA扁平丘疹狀CA陰囊、陰莖、腹股溝部巨大CA口唇CA口腔CATreeman樹人HPV重要特征菜花狀2.4醋酸白試驗(yàn)

用3％～5％醋酸溶液濕敷或涂布，3～5分鐘內(nèi)，如見到均勻一致的變白區(qū)域?yàn)殛栃苑磻?yīng)。

非特異，有7％～9％為醋酸白試驗(yàn)假陰性。2.5陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀血管、血管袢，以及結(jié)合醋酸白試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)微小、纖細(xì)的CA疣體。3實(shí)驗(yàn)室檢查3.1顯微鏡檢查：Pap涂片發(fā)現(xiàn)宮頸鱗狀上皮。3.2病理學(xué)檢查3.3抗原檢測：免疫組織化學(xué)法檢測標(biāo)本HPV抗原陽性。3.4核酸擴(kuò)增試驗(yàn)檢測：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法等檢測HPV核酸陽性。應(yīng)在通過相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室開展。4診斷分類4.1臨床診斷病例：符合2（臨床表現(xiàn)），有或無1（流行病學(xué)史）項(xiàng)。4.2

確診病例：同時(shí)符合臨床診斷病例的要求和3（實(shí)驗(yàn)室檢查）中（除3.1外）的任1項(xiàng)。5鑒別診斷陰莖珍珠狀丘疹絨毛狀小陰唇皮脂腺異位癥1一般原則以去除疣體為主要目的，盡可能地消除亞臨床感染仍有約20%～30%的病人復(fù)發(fā)。

同時(shí)也應(yīng)對其性伴進(jìn)行檢查及治療。

患者治療和隨訪期間應(yīng)避免性行為。治療2治療方案《性傳播疾病臨床診療指南》2006第二稿2.1患者自己用藥：可見的中等以下大小的疣體（單個(gè)疣體直徑＜5mm，疣體團(tuán)塊直徑＜10mm，疣體數(shù)目＜15個(gè)）。（1）0.5％足葉草毒素酊（或0.15%足葉草毒素霜）即鬼臼毒素酊，每日外用2次，連續(xù)3d，隨后，停藥4d，7d為一療程。脫落處需立即停藥。如有必要，可重復(fù)治療達(dá)4個(gè)療程。有致畸作用，孕婦禁用。（2）替代方案：5％咪喹莫特（imiquimod）霜涂藥于疣體上，每隔日天1次晚間用藥，1周3次，用藥10h小時(shí)后，清洗用藥部位，最長可用至16周。2010美國CDC方案15%Sinecatechins乳膏

Veregen，綠茶提取物，外用，3/日，療程不超過16周。光動力療法（photodynamictherapy）

5-alpha氨基酮戊酸西多福韋（cidofovir）外用凝膠，2004年FDA駁回上市申請，Gilead公司停止開發(fā)。2.2醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用（1）CO2激光治療；或

液氮冷凍治療，高頻電治療；液氮冷凍微波治療。（2）替代方案：

80％～90％三氯醋酸或二氯醋酸涂少