頑固性高血壓的診斷與治療新

關(guān)于頑固性高血壓的診斷與治療新頑固性高血壓的定義在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為頑固性高血壓，約占高血壓患者的15%~20%

。

2010中國高血壓指南服用必須包括利尿劑在內(nèi)的至少３種不同種類的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達(dá)標(biāo)。需要4種或4種以上的降壓藥治療使血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)。

2008AHA指南(美國心臟病協(xié)會）第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的患病率ALLHAT研究是美國大規(guī)模多種族共同參與的臨床研究，隨訪5年時27%的入選者需要3種或3種以上藥物治療。Framingham心臟研究中，高齡患者（>75歲）的血壓達(dá)標(biāo)率不足40%。第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓患病人群特點高齡肥胖基礎(chǔ)血壓高高鹽飲食慢性腎臟疾病糖尿病左室肥厚黑種人女性第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓常見病因原發(fā)性高血壓

1.醫(yī)師及病人的問題（70%）改善生活方式失敗降壓依從性差假性抵抗（白大衣高血壓，測量方法不準(zhǔn)確）第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓常見病因不合理的治療

（劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當(dāng)、用藥調(diào)整不及時等）

合并用藥干擾

（擬交感神經(jīng)藥、甲狀腺素、麻黃、NSAIDs【非甾體類抗炎藥】、甘草、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、促紅細(xì)胞生成素等）第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓常見病因原發(fā)性高血壓

2.肥胖，胰島素抵抗或糖尿病

—胰島素抵抗引起的繼發(fā)性高胰島素血癥可導(dǎo)致交感活性增強(qiáng)，水鈉潴留，血管平滑肌細(xì)胞肥厚，降低降壓效果。

—體重1kg，血壓1mmHg。

—高血壓肥胖病人減重10kg,血壓75%達(dá)正常。

—加用胰島素增敏劑可改善血壓控制。

第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓病因原發(fā)性高血壓

3.容量負(fù)荷過重

—高鹽攝入，腎功能障礙，利尿劑不充分等

—減低食鹽攝入:SBP5-10mmHg,DBP2-6mmHg4.呼吸睡眠暫停綜合癥（OSA）

—30%-45%高血壓病人合并OSA，夜間呼吸反復(fù)暫停持續(xù)低氧，高碳酸血癥夜間交感活性亢進(jìn)，血壓顯著升高

5.其他因素：神經(jīng)元性，遺傳因素等第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓病因繼發(fā)性高血壓

1.腎源性高血壓（腎實質(zhì)病變，腎動脈病變，腎周圍疾病等）

2.心血管疾?。ㄖ鲃用}關(guān)閉不全，主動脈縮窄，動脈導(dǎo)管未閉等）

3.內(nèi)分泌障礙性疾?。谞钕偌膊?，腎上腺疾病，絕經(jīng)期高血壓，肢端肥大癥）

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦腫瘤，顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)感染等，格林-巴利綜合征）

5.其他：藥物性（口服避孕藥等），紅細(xì)胞增多癥等第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的常見病因繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓患者的10%-30%。繼發(fā)性頑固性高血壓的常見原因：阻塞性呼吸睡眠綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥腎動脈狹窄慢性腎功能不全第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓診斷流程確認(rèn)對治療抵抗：診所BP≥140/90mmHg,糖尿病，冠心病，慢性腎病者BP≥130/80mmHg,?！?種高血壓藥（包括利尿劑）均使用目標(biāo)劑量除外假性抵抗：是否依從醫(yī)囑治療是否正確測量進(jìn)行ABPM監(jiān)測，或家庭血壓自測，排除白大衣效應(yīng)明確改變生活方式因素：肥胖，缺乏體力活動，飲酒過量，高鹽飲食，低纖維飲食等。中斷或限制干擾性藥物（升壓）：非甾體抗炎藥，交感神經(jīng)激動劑，口服避孕藥，興奮劑，甘草，麻黃素等篩查繼發(fā)性高血壓：原醛，慢性腎臟疾病，腎動脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫欣綜合征等評價靶器官損害，調(diào)整治療方案，保護(hù)心腦腎重要器官第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓治療策略

提高治療依從性逆轉(zhuǎn)生活方式治療繼發(fā)性高血壓合理聯(lián)合用藥新技術(shù)的發(fā)展

第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月提高依從性了解患者不能堅持治療的原因，進(jìn)行宣教。嚴(yán)格隨診制度，簡化方案，選用每天一次的長效復(fù)合制劑。避免頻繁更換治療藥物（絡(luò)活喜至少1周后發(fā)揮最大降壓效果，ARB類或ACEI類藥物常需要2-4周發(fā)揮作用）。第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月非藥物干預(yù)減輕體重合理膳食：限制鈉鹽攝入（頑固性高血壓患者的理想鹽量應(yīng)低于4g/d，老年，肥胖，慢性腎病患者限鹽更為獲益），減少膳食脂肪等。戒煙限酒增加體育運動（規(guī)律的有氧運動可使BP下降4/3mmHg)

減輕精神壓力，保持心理平衡。第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月常見繼發(fā)性高血壓的處理阻塞性呼吸睡眠綜合征（OSA）癥狀：高血壓，肥胖，打鼾，白天過度嗜睡。診斷：呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。治療：減重，戒酒，停中樞抑制劑，必要時夜間正壓通氣。高血壓藥物：ACEI降低快速動眼相血壓，減少呼吸暫停次數(shù)；α+β阻滯劑降低夜間血壓及改善呼吸暫停。

第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月常見繼發(fā)性高血壓的處理原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）癥狀：低血鉀，高血壓。診斷：低血鉀診斷原醛不敏感，頑固性高血壓合并醛固酮增多癥的患者血鉀多正常。采用血醛固酮/腎素比值（ARR）提高檢出率，可疑者行腎上腺影像學(xué)檢查。治療：腺瘤手術(shù)切除，雙側(cè)腎上腺增生可予大劑量螺內(nèi)酯治療。第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月常見繼發(fā)性高血壓病因的處理腎動脈狹窄（RAS）

90%的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起的，病變多發(fā)性，是老年患者最常見的繼發(fā)性高血壓病因。腎動脈管腔狹窄>=50%（正常腎血管直徑）多普勒超聲、腎核素成像、CTA、MRA可用于篩查，明確診斷需腎動脈造影術(shù)。第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月常見繼發(fā)性高血壓病因的處理

可能腎動脈狹窄：突發(fā)高血壓，腹部或肋脊角

血管雜音，單側(cè)腎縮小大于1.5cm，不能解釋

的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥。頑固性高血壓、腎功能惡化、心臟紊亂綜合征

是腎動脈狹窄進(jìn)行血管介入治療或血管重建的

適應(yīng)征。第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月常見繼發(fā)性高血壓病因的處理慢性腎臟疾?。–KD）

是病因也是并發(fā)癥。血壓達(dá)標(biāo)率不到15%。根據(jù)病史、尿常規(guī)、尿沉渣細(xì)胞計數(shù)、靜脈腎

盂造影、腎穿刺檢查幫助診斷。第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的藥物治療治療個體化

終止或減少干擾血壓的藥物（如NSAIDs可使平均動脈壓增高5mmHg，阻斷其他高血壓藥物的療效)

第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的藥物治療加強(qiáng)利尿劑的使用

頑固性高血壓常有潛在的血管內(nèi)容積擴(kuò)張，糾正容量負(fù)荷過重是治療的關(guān)鍵措施之一。強(qiáng)化利尿劑治療：氫氯噻嗪，呋塞米等第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的藥物治療間歇性的促尿鈉作用會激活RAAS系統(tǒng)，長效制劑更為合理（如襻利尿劑托拉塞米，噻嗪類利尿劑氯噻酮），但對血鉀的影響也更大。多數(shù)患者噻嗪類利尿劑有效。但腎功能異常者（內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min）首選襻利尿劑。第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的藥物治療醛固酮拮抗劑機(jī)理：拮抗醛固酮的直接縮血管作用，降低血管僵硬度，小劑量（12.5mg-50mg/日）具有降壓作用，且療效不依賴于醛固酮/腎素水平。如螺內(nèi)酯不能耐受，可換用阿米洛利。與氫氯噻嗪合用，增強(qiáng)降壓效果，減少低血鉀反應(yīng)。男性乳房發(fā)育是最為常見的并發(fā)癥。在老年人，糖尿病或慢性腎病患者中使用應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀。第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的藥物聯(lián)合方案聯(lián)合方案（三種藥物）聯(lián)合方案（四種藥物）利尿劑+ACEI/ARB+CCB（推薦）（三種藥物）+醛固酮拮抗劑/阿米洛利（或α阻滯劑）利尿劑+β阻滯劑+α阻滯劑利尿劑+β阻滯劑+擴(kuò)血管藥（如肼苯達(dá)嗪，副作用大）利尿劑+β阻滯劑+中樞降壓藥（如可樂定，副作用大）第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的介入治療導(dǎo)管射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療(RSD)研究背景:腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓的病理生理過程中起著重要作用。上世紀(jì)中葉曾有外科醫(yī)生切除交感神經(jīng)來治療惡性高血壓。但是患者難以忍受過度去神經(jīng)帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。動物實驗表明使用導(dǎo)管射頻消融術(shù)毀損腎交感神經(jīng)可以使腎臟去甲腎上腺素含量減少85%。術(shù)后6個月未出現(xiàn)嚴(yán)重的血管和腎臟損傷。第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的介入治療在2009年的柳葉刀雜志上Krum等首次提出透過雙

側(cè)腎動脈內(nèi)膜用射頻能量對處于外膜的腎交感神經(jīng)束實施多點消融以降低腎動脈交感神經(jīng)活性治

療頑固性高血壓。第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的治療進(jìn)展RSD的臨床試驗證據(jù)：SymplicityHTN-145例病人接受RSD術(shù)后1年，85%入選者收縮壓和舒張壓下降大于10mmHg，術(shù)后3年100%患者血壓下降大于10mmHg。39%患者接受RSD治療后血壓達(dá)標(biāo)。

1例出現(xiàn)腎動脈剝離，置入支架后無后遺癥，1例發(fā)生假性動脈瘤，壓迫處理后痊愈，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的介入治療RSD的臨床試驗證據(jù)：SymplicityHTN-2第一個有關(guān)RSD的國際多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究研究目的：評價該治療24至36個月的安全性及有效性研究方法：口服３種以上降壓藥物，收縮壓仍>=160mmHg患者隨機(jī)分為RSD治療組和維持原藥物治療組，6個月后對照組患者可以轉(zhuǎn)到RSD治療組。共入選106名，RSD組52人，對照組54人?；颊呤褂玫钠骄幬飩€數(shù)為5.3，平均收縮壓178mmHg，平均舒張壓98mmHg。兩組各有3例患者推出試驗或失隨訪。第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的介入治療SymplicityHTN-2隨訪１年的研究結(jié)果診所血壓RSD組(n=49)Ｐ值轉(zhuǎn)入RSD組(n=35)Ｐ值術(shù)前收縮壓／舒張壓178±18.2/96.1±15.5190.0±19.6/99.9±15.1RSD術(shù)后６個月收縮壓／舒張壓146.7±23.2/84.4±17.0166.3±24.7/91.5±14.6RSD術(shù)后12個月收縮壓／舒張壓150.7±21.9/87.0±16.1N/A6個月時的血壓變化-31.7±23.1/-11.7±11.2<0.001/<0.001-23.7±27.5/-8.4±12.1<0.001/<0.00112個月時的血壓變化-28.1±24.9/-9.7±10.6<0.001/<0.001N/A第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的介入治療

SymplicityHTN-2隨訪3年的研究結(jié)果術(shù)后12,24,36個月，血壓降低水平分別為26/13mmHg，33/15mmHg，33/19mmHg。術(shù)后36個月時，糖尿病患者血壓下降38/17mmHg，非糖尿病患者血壓下降31/19mmHg。長期安全性：1例新出現(xiàn)的不需治療的中度腎動脈狹窄，隨訪期3例死亡與消融治療無關(guān)，無低血壓及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月RSD治療的爭議

缺少大樣本的臨床試驗證據(jù)。缺乏對安全性和有效性的長期評估。缺乏手術(shù)后對腎交感神經(jīng)系統(tǒng)的評估。適應(yīng)證不清楚。經(jīng)驗不足可能帶來較高的風(fēng)險。獲益/風(fēng)險比尚不清楚。

第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療（BAT）-治療原理壓力感受器對血壓的短期波動起調(diào)節(jié)作用。在血壓持續(xù)升高的過程中，壓力感受器的反射閾值逐漸減弱甚至消失。

Lohmeier等對肥胖型高血壓犬植入電極刺激頸動脈竇部1周后發(fā)現(xiàn)平均動脈壓下降20mmHg，同時血漿去甲腎上腺素濃度，腎素活性等沒有顯著改變，提示血壓變化導(dǎo)致的腎臟灌注壓下降并不會引起代償性的腎交感神經(jīng)興奮。表明交感神經(jīng)抑制是血壓下降的主要機(jī)制。第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-治療裝置RHeos的調(diào)節(jié)裝置：由一個脈沖發(fā)生器，兩根電極導(dǎo)線和一個體外程控裝置組成。通過外科手術(shù)將脈沖發(fā)生器埋藏于鎖骨下方皮下組織，兩根電極頂端環(huán)繞頸動脈竇，電極片固定在頸動脈竇外膜。手術(shù)后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，降低血壓。第33頁,共37頁，星期六，2024年，5月頑