重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)基本規(guī)范

重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)基本規(guī)范

1范圍2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2018〕4號全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范國衛(wèi)規(guī)劃函〔2019〕87號全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范WS363衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄（所有部分）WS364衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼（所有部分）WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集（所有部分）WS/T447基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術(shù)規(guī)范WS/T500（所有部分）電子病歷共享文檔規(guī)范WS/T370衛(wèi)生健康信息基本數(shù)據(jù)集編制標(biāo)準(zhǔn)電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）3定義和術(shù)語3.1重癥醫(yī)學(xué)科3.2重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)3.3其他WS/T545界定的術(shù)語和定義適用于本文件。4縮略語下列縮略語適用于本文件ICU：重癥監(jiān)護病房(IntensiveCareUnit)B/S:瀏覽器(Browser)/服務(wù)器(Server)模式C/S:客戶端(Client)/服務(wù)器(Server)模式Webservice：Webservice也叫XMLWebService,Webservice是一種可以接收從Internet或者Intranet上的其它系統(tǒng)中傳遞過來的請求，輕量級的獨立的通訊技術(shù)。WebAPI:是簡單的構(gòu)建HTTP服務(wù)的新服務(wù)，采用RESTful風(fēng)格進行構(gòu)建。WS：Websocket，一種網(wǎng)絡(luò)通信協(xié)議，是HTML5開始提供的一種在單個TCP連接上進行全雙工通訊的協(xié)議。RTSP：實時流傳輸協(xié)議（RealTimeStreamingProtocol，RTSP），RFC2326（中文版），是TCP/IP協(xié)議體系中的一個應(yīng)用層協(xié)議，由哥倫比亞大學(xué)、網(wǎng)景和RealNetworks公司提交的IETFRFC標(biāo)準(zhǔn)。該協(xié)議定義了一對多應(yīng)用程序如何有效地通過IP網(wǎng)絡(luò)傳送多媒體數(shù)據(jù)。5總體技術(shù)要求5.1總體框架要求重癥遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)總體框架要求包括ICU前（PreICU）、ICU中（InICU）及ICU后（PostICU）重癥全生命周期信息化支撐，見圖1。圖1重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)總體架構(gòu)5.2技術(shù)架構(gòu)要求重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)如圖2所示。圖2重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)5.2.1數(shù)據(jù)源重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)并不獨立存在，作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要的一環(huán)，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），醫(yī)護人員手工錄入，床旁醫(yī)療設(shè)備自動產(chǎn)生的數(shù)據(jù)以及信息系統(tǒng)自身產(chǎn)生的日志數(shù)據(jù)。5.2.2數(shù)據(jù)中心四種數(shù)據(jù)源匯聚到一起形成數(shù)據(jù)倉庫，以及面向?qū)ｎ}的數(shù)據(jù)集市，例如科研隊列、醫(yī)療質(zhì)量控制、自動評估等專題。5.2.3數(shù)據(jù)應(yīng)用面向各種專題的數(shù)據(jù)應(yīng)用，例如臨床報表、交班接班、質(zhì)量控制、護理質(zhì)控、單病種、學(xué)科運營、績效考核及重癥科研等。5.2.4數(shù)據(jù)管控利用數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、元數(shù)據(jù)等信息技術(shù)對數(shù)據(jù)進行全生命周期管理、管控。5.3軟件架構(gòu)要求基本要求包括：——重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)軟件架構(gòu)應(yīng)該基于業(yè)務(wù)架構(gòu)的思想來構(gòu)建；系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)；——符合已有的標(biāo)準(zhǔn)框架協(xié)議，采用業(yè)界協(xié)議；采用開放式標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，能夠兼容其他醫(yī)療系統(tǒng)和設(shè)備；滿足今后的發(fā)展，為未來業(yè)務(wù)擴展留有充分的擴充余地；5.4集成能力要求5.4.1集成能力要求具體要求包括：——以Webservice或WebAPI作為開發(fā)技術(shù)首選技術(shù)，并要求遵循WS-IBasicProfile1.0的有關(guān)指引；——系統(tǒng)應(yīng)支持主流的衛(wèi)生信息交換國際和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；——系統(tǒng)應(yīng)通過業(yè)界通用協(xié)議及開放標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)床旁音視頻源實現(xiàn)集成；5.4.2交換信息要求——交互信息應(yīng)支持WS363、WS364等國家頒布的相關(guān)衛(wèi)生數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。6系統(tǒng)功能6.1功能體系圖6.2基礎(chǔ)服務(wù)6.2.1系統(tǒng)集成重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)能夠與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）通過接口或視圖的方式進行系統(tǒng)集成，具體要求包括：——支持主流通訊協(xié)議，包括TCP/IP、UDP/IP、HTTP；——支持主流數(shù)據(jù)接口，包括WebAPI、Webservice、WCF及數(shù)據(jù)庫視圖；——支持主流的通訊格式，包括XML、JSON等；支持主流的醫(yī)療數(shù)據(jù)格式，包括HL7；——集成內(nèi)容包括單點登錄，患者信息、電子醫(yī)囑、檢驗報告、檢查報告、連續(xù)護理記錄、影像集成及電子病歷；6.2.2設(shè)備數(shù)采重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)能夠與床旁醫(yī)療設(shè)備及即時檢驗設(shè)備進行對接，實現(xiàn)監(jiān)測或治療參數(shù)的自動采集，具體要求如下：——具備從直接醫(yī)療設(shè)備接口或從醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)網(wǎng)關(guān)獲取數(shù)據(jù)；——支持主流的醫(yī)療設(shè)備，包括多功能監(jiān)護儀、輸液工作站、有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、血氣分析及血液凈化機等；——支持主流的數(shù)據(jù)傳輸物理接口，包括RJ45、RS232及RS485；——具備便捷的方法實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備與患者綁定，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)的有效利用；6.3重癥醫(yī)療6.3.1重癥監(jiān)護——觀察記錄每日一頁，默認(rèn)每小時一條觀察記錄，可根據(jù)病情需要增加觀察頻次；——觀察記錄具備從醫(yī)療設(shè)備自動獲取生命體征進行自動填充，減少醫(yī)護人員的工作負(fù)擔(dān)；——觀察記錄具備系統(tǒng)檢查及邏輯檢查功能，醫(yī)護人員填寫記錄時由錯誤時突出顯示并不能保存；——觀察記錄具備與醫(yī)院信息系統(tǒng)集成功能，滿足全院連續(xù)護理記錄要求；——執(zhí)行記錄具備同步電子醫(yī)囑，記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行劑量、微量泵速度；——評估包括常見的評估量表，包括壓力性損傷評估、DVT風(fēng)險評估、譫妄評估以及各種亞專業(yè)評估；——評估具備從醫(yī)療設(shè)備自動獲取生命體征，系統(tǒng)集成自動獲取檢驗報告；——支持打印特殊護理記錄單及其他病歷所需材料；具備與無紙化病案病案歸檔系統(tǒng)對接；6.3.2重癥醫(yī)技——具備呼吸治療、血液凈化等重癥醫(yī)技相關(guān)觀察及治療執(zhí)行情況記錄；——具備重癥超聲申請、超聲檢查單記錄功能；——具備標(biāo)準(zhǔn)化床旁即時檢驗申請，申請單內(nèi)容包括患者信息、樣本類型、吸氧濃度等；支持打印即時檢驗二維碼等功能；6.3.3決策支持——知識庫基于權(quán)威、最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐指南構(gòu)建，確保提供的信息準(zhǔn)確可靠；包括但不限于國際或國內(nèi)認(rèn)可的體征預(yù)警規(guī)則、自動評估規(guī)則及綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；——具備體征預(yù)警、自動評估及重癥綜合征的自動診斷；能夠?qū)崟r分析患者臨床數(shù)據(jù)，包括體征趨勢、檢驗報告、用藥情況等，并據(jù)此提供決策建議；——決策支持功能滿足《醫(yī)療機構(gòu)臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用管理規(guī)范》的要求。6.4重癥服務(wù)6.4.1重癥快速反應(yīng)——具備傳入支，即自動對接非ICU患者的醫(yī)院信息系統(tǒng)、護理系統(tǒng)及檢驗系統(tǒng)數(shù)據(jù)，通過MEWS/MEWS等工具實現(xiàn)患者危重情況的自動篩查；——具備傳出支，即按照患者危重風(fēng)險等級預(yù)警不同的醫(yī)護人員；——具備質(zhì)量控制，通過收集和分析相關(guān)資料進行統(tǒng)計分析。6.4.2ICU探視——建議通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)家屬定時探視重癥患者，滿足患者及家屬心理需求，減少院內(nèi)感染及交叉感染可能性；——建議通過探視預(yù)約、定時管理等方式提高ICU探視的體驗；6.4.3重癥延續(xù)服務(wù)——建議通過互聯(lián)網(wǎng)推送患者費用、重大操作等信息給家屬，提高家屬滿意度；——建議通過健康記錄、隨訪、問診等方式實現(xiàn)重癥康復(fù)患者長期延續(xù)服務(wù)，提高患者救治滿意度；6.5重癥管理6.5.1質(zhì)量控制——系統(tǒng)具備在關(guān)鍵節(jié)點嵌入記錄用于記錄重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)；——具備從系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)自動計算重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)及護理敏感指標(biāo)，包括全科室、病區(qū)、醫(yī)療組及個人；具備查閱指標(biāo)來源的原始數(shù)據(jù)用于明確指標(biāo)準(zhǔn)確性；——具備自動生成醫(yī)療控制指標(biāo)及護理敏感指標(biāo)報表、明細(xì)臺賬、動態(tài)趨勢及對比分析等；6.5.2科研管理——建議具備臨床科研一體化管理，支持回顧性及前瞻性研究，自動從臨床數(shù)據(jù)庫中提取滿足要求的臨床數(shù)據(jù)；——建議通過數(shù)據(jù)清洗的方法構(gòu)建研究型數(shù)據(jù)庫并支持?jǐn)?shù)據(jù)導(dǎo)出進行進一步統(tǒng)計分析；6.5.3其他管理——建議運用智能化硬件對重癥醫(yī)護人員、家屬進行出入行為管理，確保重癥醫(yī)學(xué)科工作秩序，降低感染風(fēng)險，維護良好的醫(yī)患關(guān)系；——建議建立重癥醫(yī)學(xué)科二級藥房并運用智能化硬件實現(xiàn)藥物的管理及自動盤點；——建議運用智能化硬件實現(xiàn)對高值耗材進行管理；6.6新型技術(shù)6.6.1大數(shù)據(jù)——建議運用大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建重癥醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)分析平臺；——建議建立原始數(shù)據(jù)倉庫以及面向?qū)ｎ}的數(shù)據(jù)集市；——推薦建立數(shù)據(jù)安全機制，保障數(shù)據(jù)的存儲、處理、共享和使用安全；6.6.2人工智能——重癥人工智能要求符合國家相關(guān)規(guī)范和準(zhǔn)則；——建議采用機器學(xué)習(xí)方法建模，對膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征，急性腎損傷做出早期預(yù)警；——建議給予機器學(xué)習(xí)預(yù)測模型能夠?qū)CU內(nèi)潛在器官功能損傷高危患者進行有效的風(fēng)險預(yù)測；——建議采用機器學(xué)習(xí)的方法建模對住院患者進行早期篩查，為臨床醫(yī)師早期干預(yù)、減少疾病的重癥化提供幫助；——建議通過聚類分析等方式，將膿毒癥、ARDS、AKI患者分成臨床結(jié)局及治療反應(yīng)不同的表型，識別最可能受益于特定治療策略的患者；——建議在特定臨床場景下，如拔除氣管插管決策、重癥藥物治療決策等，建議給予機器學(xué)習(xí)算法構(gòu)建可用于臨床治療的決策模型；——建議采用機器學(xué)習(xí)方法對重癥患者的預(yù)后情況做出預(yù)測；6.6.3數(shù)字療法——建議有條件的醫(yī)院運用數(shù)字療法服務(wù)重癥患者，標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑；7重癥基本數(shù)據(jù)集7.1數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元屬性包括數(shù)據(jù)元編碼、數(shù)據(jù)元名稱、數(shù)據(jù)元定義、數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)元標(biāo)識格式、數(shù)據(jù)元值。7.1.1數(shù)據(jù)元編碼數(shù)據(jù)元編碼用字母和數(shù)字表示，編碼長度為7位，共分三層：第一層為大類，用1位大寫字母表示，其中B表示表型數(shù)據(jù)，包括人口統(tǒng)計、年齡、性別、實驗室及醫(yī)護記錄；S表示生理數(shù)據(jù)，包括生命體征和監(jiān)測和治療設(shè)備生成的數(shù)據(jù)；第二層為類別，用兩位字母表示，PA表示患者信息、IP表示住院信息、CC表示重癥出入信息、NU表示護理記錄信息、AD表示電子醫(yī)囑、LA表示檢驗檢查、FL表示出入量、；第三層為順序碼，用4位數(shù)字表示，取值范圍為0001~9999。7.1.2數(shù)據(jù)元名稱用中文描述該數(shù)據(jù)元的專有名詞。7.1.3數(shù)據(jù)元定義用中文對數(shù)據(jù)元專有名詞的解釋。7.1.4數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)類型按表1描述。表1數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)類型描述數(shù)據(jù)類型標(biāo)識符描述字符型(String)aS通過字符形式表達的值的類型，可含字母、數(shù)字等。數(shù)字型(Number)N通過0~9數(shù)字形式表示的值的類型日期型DYYYYMMDD格式日期時間型DTYYYYMMDDhhmmss格式a:字符型分為三種形式，S1表示不可枚舉，S2表示枚舉型，S3表示代碼表7.1.5數(shù)據(jù)元表示格式表2數(shù)據(jù)元值的表示格式中字符含義描述字符含義A字母字符N數(shù)字字符AN字符或(和)數(shù)字D8采用YYYYMMDD的格式表示T6采用YYYYMMDDhhmmss的格式表示表3數(shù)據(jù)元值的標(biāo)識格式中字符串長度描述類別表示方法固定長度在數(shù)據(jù)類型標(biāo)識符后直接給出字符長度的數(shù)目，如N4可變長度a可變長度不超過定義的最大字符數(shù)在數(shù)據(jù)類型表示符后加“..”后給出數(shù)據(jù)元最大字符數(shù)目，如AN..10b可變長度在定義的最小和最大字符數(shù)之間在數(shù)據(jù)類型表示符后給出最小字符長度數(shù)后加“..”后再給出最大字符數(shù),如AN4..20有若干字符行表示的長度按固定長度或可變長度的規(guī)定給出每行的字符長度數(shù)后加“X”后，再給出最大行數(shù)，如AN..40X3有小數(shù)位按固定長度或可變長度的規(guī)定給出字符長度數(shù)后，在“,”后給出小數(shù)位數(shù)，字符長度數(shù)包含整數(shù)位數(shù)、小數(shù)點位數(shù)和小數(shù)位數(shù)，如N..6,2表示：最大長度為6位的十進制小數(shù)格式(包括小數(shù)點),小數(shù)點后保留2位數(shù)字。7.1.6數(shù)據(jù)元值按數(shù)據(jù)元類型和數(shù)據(jù)表示格式填寫的該數(shù)據(jù)元的值，且應(yīng)符合下列要求：——該數(shù)據(jù)元值應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或第7章的代碼要求；——屬性表