病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施一、病歷書寫質控工作的重要性病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下保證病案真實性及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。二、病歷書寫質控理念的改變1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變。2、事后控制向預先控制轉變。3、單一病歷評價向類別組病例評價轉變。4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。三、病歷書寫質控目標1保證醫(yī)療質量保證核心制度的落實保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益。2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學、科研、預防。3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)-質量評價、服務評價。四、病歷書寫質控與持續(xù)改進（一）目前病歷質控工作中存在的問題：1重視形式忽視內涵重視簽字忽視溝通重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式2、評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。3、醫(yī)院、科室領導重視力度不夠。4范理解有偏差。5、培訓教育方法單一。6、醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠。7、病歷質量監(jiān)控流程不規(guī)范。8、相應的獎懲措施配套不到位，造成檢查效果不理想。（二）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤1、及時性：未按規(guī)定時限完成。2、病歷資料不完整。3、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確。4、知情同意書缺失或不規(guī)范。（三）病案質控小組進行原因分析1、缺乏認識2、病歷書寫能力欠缺。3、犯錯誤成本低。4、科室重視不夠。5、質控措施不到位。（四）制定持續(xù)改進措施及實施方案1室、跨科室的診斷治療等。2加大培訓力度制訂相應可行的培訓計劃改進培訓方式。3、完善院科三級病歷質控管理體系。4、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果反饋、獎懲措施、持續(xù)改進措施等。6、將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標，制定有力可行的獎懲機制。五、病歷書寫質控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構建立三級病歷質量管理體系。第一級：各科室質控小組。第二級：護理部及病案室（病歷質量評價小組）。第三級：病歷質量管理委員會，分管院長任主任。（二）明確各級質控組織的職能臨床各科室質控小組對本科室所有病歷進行質量檢查，科主任負責所有出科病歷的質量審查簽字。護理部及病案（病歷質量評價小組負責對所有出院病歷進行質控。病歷質量管理委員會負責定期對出院病歷的20面的考核，并對考核結果做出匯總、分析、提出改進措施。（三）明確病歷質控內容及標準原則進行。1、明確檢查標準的法律依據(jù)：《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)住院病歷書寫質量評估標準》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》》《醫(yī)療事故處理條例》2、把握檢查的重點和難點：（）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度（況（）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄3、立足工作實際、突出醫(yī)院中醫(yī)特色4、確定標準時，要充分結合本醫(yī)院的實際情況確定標準。（四）建立合理