重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)(為修改)

危重患者護(hù)理常規(guī)1．嚴(yán)格床頭交接班。2．持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測，密切觀察病人的病情變化，包括意識(shí)狀態(tài)、體溫、心律、.心率、血壓、呼吸、SPO2等體征，監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖等化驗(yàn)指標(biāo)，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。3．保持呼吸道通暢，正確給予氧療。4．嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療，正確進(jìn)行標(biāo)本采集并及時(shí)送檢。5．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和核心制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。6．及時(shí)準(zhǔn)確對病人進(jìn)行壓瘡.導(dǎo)管滑脫等護(hù)理評估并采取相應(yīng)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡呈報(bào)制度。7．重癥護(hù)理記錄要及時(shí)準(zhǔn)確，有連續(xù)性。8．有氣管插管.氣管切開.機(jī)械通氣，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。9．置有各種引流管的病人，要妥善固定引流管，標(biāo)識(shí)正確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。10．躁動(dòng)不安、小兒等不合作患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并向家屬告知。必要時(shí)通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜。11．熟練使用監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微量注射泵等搶救儀器，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)查找報(bào)警原因，禁止關(guān)報(bào)警。12.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管導(dǎo)致尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的各項(xiàng)措施，以最大程度地避免或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。13.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、整齊，病人達(dá)“三短六潔”標(biāo)準(zhǔn)。14.不同患者根據(jù)所患疾病執(zhí)行相應(yīng)?？谱o(hù)理常規(guī)。15.不能正常進(jìn)行交流者，使用手勢語、溝通卡片、寫字板等方法與患者溝通，做好病人的心理護(hù)理。全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】在醫(yī)學(xué)上，全麻是全身麻醉的簡稱。將麻醉藥通過呼吸道吸入.靜脈注射.肌肉注射或直腸灌注等途徑進(jìn)入體內(nèi)，使之產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而可逆地改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功能，達(dá)到神志消失.(手術(shù)時(shí))無痛的目的，稱之為全身麻醉，簡稱全麻?！居^察要點(diǎn)】1.觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，基本生理反射是否存在，感覺是否恢復(fù)。2.觀察生命體征變化，包括血壓、心率、心律、呼吸頻率及深度.血氧飽和度、體溫等。3.保持呼吸道通暢，觀察有無舌后墜.嘔吐，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.觀察尿量，查看有無尿潴留?！咀o(hù)理措施】1.參見危重患者護(hù)理常規(guī)。2.麻醉未醒患者取側(cè)臥位或去枕平臥位頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后無禁忌癥取半臥位。3.監(jiān)測T、P、R、BP、SPO2，每15～30分鐘記錄一次，血壓平穩(wěn)后每小時(shí)記錄一次。向手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)了解術(shù)中情況，檢查輸液、傷口、各種管道情況，觀察皮膚色澤及溫度，注意保暖，并做好記錄。4.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5.保持呼吸道通暢，無人工氣道患者注意觀察有無舌后墜現(xiàn)象，必要時(shí)使用鼻咽通氣道暢通氣道，協(xié)助患者有效排痰，必要時(shí)行氣道內(nèi)吸痰，注意觀察痰液的顏色.量及性狀。有人工氣道患者接呼吸機(jī)輔助呼吸，執(zhí)行機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。6.麻醉未醒患者給予保護(hù)性約束并使用床檔，并向家屬告知約束目的。7.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜.鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)密觀察用藥效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。8.妥善固定各種管道，保持各管道通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色.質(zhì).量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。9.未留置導(dǎo)尿的患者，檢查膀胱充盈情況，不能自行排尿者給予留置導(dǎo)尿。10.術(shù)后常規(guī)禁食水6小時(shí)，以后根據(jù)病情決定進(jìn)食時(shí)間.種類及途徑。胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2.詳細(xì)了解手術(shù)情況，包括病情、輸液、輸血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量標(biāo)記。3.嚴(yán)密觀察生命體征，觀察周圍循環(huán)情況、神志及瞳孔大小等。4.正確給予氧療，機(jī)械通氣者執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。5.麻醉清醒后無休克者，采用半臥位。6.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不張，不能咳痰者應(yīng)給予氣管內(nèi)吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。7.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。8.注意保持胸腔引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞，觀察引流液顏色和量。每小時(shí)引流量超過100毫升，連續(xù)3小時(shí)以上，提示有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好配血和手術(shù)止血準(zhǔn)備。9.做好疼痛的護(hù)理，避免因疼痛而影響病人正常呼吸，應(yīng)及時(shí)使用止痛劑，并觀察鎮(zhèn)痛效果。10.胸腔引流管拔除后，一般無特殊禁忌者，應(yīng)鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，并適當(dāng)作患側(cè)肩.肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。11.胸外科手術(shù)病人，除消化道手術(shù)外，術(shù)后6小時(shí)如無惡心嘔吐.腹脹等胃腸道情況，可喝水，術(shù)后第一天給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，亦可隨病人喜愛選擇飲食。如病人進(jìn)食量不足，報(bào)告醫(yī)生。腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.病人入ICU后進(jìn)行嚴(yán)格交接班，妥善安置病人，給予持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生做出處理。2.保持正確體位：全麻未完全清醒者，取平臥位頭偏向一側(cè)，硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)。協(xié)助病人定時(shí)翻身變換體位，鼓勵(lì)協(xié)助早期活動(dòng)。3.胃腸減壓護(hù)理：`胃管妥善固定并保持通暢，觀察胃液的顏色.量及性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄。4.做好引流管護(hù)理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，觀察引流液顏色.性質(zhì)及量的變化。當(dāng)引流液量突然增多或顏色鮮紅時(shí)立即通知醫(yī)師并做好急救準(zhǔn)備。5.留置尿管病人做好尿管護(hù)理，未留置尿管病人術(shù)后6~8小時(shí)應(yīng)協(xié)助病人自解小便，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。6.注意病人腹部體征變化，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如：出血、腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等，保持傷口敷料干燥整齊。7.心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測3.腦功能監(jiān)測4.腎功能監(jiān)測5.嚴(yán)密觀察病人的癥狀和體征6.電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測【護(hù)理措施】1.維持有效循環(huán)①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征。②維持血壓和心率，糾正心律失常。③行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。④遵醫(yī)囑使用血管活性藥。2.呼吸道管理①監(jiān)測呼吸功能及血?dú)庾兓?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。②加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢。3.腦復(fù)蘇①監(jiān)測神志瞳孔變化。②盡早實(shí)行亞低溫，以頭部降溫為主。③維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，脫水治療。3.防止腎功能衰竭，保證腎臟灌注，監(jiān)測尿量，定時(shí)監(jiān)測腎功能。4.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測血糖及電解質(zhì)變化。5.預(yù)防感染、DVT、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?；杳圆∪俗o(hù)理常規(guī)【定義】昏迷是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。【觀察要點(diǎn)】1.密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、生命體征等。2.觀察有無偏癱、頸強(qiáng)直及瞳孔變化等。3.密切觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.鼻飼飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。3.患者一般取仰臥位，頭偏向一側(cè)，以防舌后墜阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通暢，必要時(shí)及早行氣管切開術(shù)。5.正確給予氧療，觀察氧療效果。6.密切觀察生命體征.瞳孔.意識(shí)的變化并詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。眼睛不能閉合者，可覆蓋油紗以保護(hù)角膜。7.密切觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄出入量。8.有中樞性高熱應(yīng)首選物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱劑。9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。10.長期昏迷患者定期活動(dòng)肢體，進(jìn)行功能鍛煉。休克的護(hù)理常規(guī)【定義】休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征?！居^察要點(diǎn)】1.觀察神志變化。2.觀察脈搏、血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?.觀察指端溫度和色澤。4.觀察尿量變化?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.備齊各種急救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立至少兩條以上靜脈通路，以備搶救用藥。3.絕對臥床休息，取平臥位或中凹臥位，避免不必要的搬動(dòng)。4.保證供氧，正確給予氧療，觀察病人呼吸.SPO2變化，并觀察氧療效果。5.保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。6.嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化（心率、血壓、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血?dú)夥治?、末梢血管充盈時(shí)間等）。7.留置尿管，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及性質(zhì)。8.觀察病人意識(shí)狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時(shí)加蓋棉被。9.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10.加強(qiáng)特殊用藥的護(hù)理，如血管活性藥物，注意維持循環(huán)穩(wěn)定，并觀察藥物效果。11.必要時(shí)給予心理護(hù)理，減輕其恐懼或焦慮程度。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)【定義】癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)或稱癲癇癥狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長時(shí)間(>30min)癲癇發(fā)作若不及時(shí)治療，可因高熱.循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高，因而癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見的急癥?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及血氧飽和度。2.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。3.檢測動(dòng)脈血?dú)?、血生化、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。4.準(zhǔn)確觀察記錄出入量，觀察尿液的顏色和量，正確判斷患者血容量狀態(tài)。5.檢測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸.心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸.心跳.血壓等情況?！咀o(hù)理措施】1.隨時(shí)準(zhǔn)備好各種搶救藥品和物品。2.保持氣道通暢。平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口.鼻腔內(nèi)分泌物，防止口腔分泌物吸入肺內(nèi)，發(fā)生吸入性肺炎。呼吸困難時(shí)遵醫(yī)囑給于氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，使用鎮(zhèn)靜.抗癲癇藥物時(shí)，應(yīng)注意做好氣道保護(hù)，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，并做好機(jī)械通氣的護(hù)理。注意觀察藥物療效。4.發(fā)作時(shí)專人看護(hù)，口腔內(nèi)可墊紗布防止舌咬傷，并注意保護(hù)肢體，防止碰傷。觀察并記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。5.按時(shí)測記體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，體溫39℃以上應(yīng)給予頭置冰袋或使用冰毯物理降溫。6.隨時(shí)觀察神志及瞳孔的變化。7.操作盡量集中，減少各種刺激。8.安放床擋，防止墜床。9.維持營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予鼻飼。10.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。11.心理護(hù)理。高熱護(hù)理常規(guī)1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.臥床休息，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應(yīng)加床欄，減少刺激，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷。

3.給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液。4.鼓勵(lì)病員多飲水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水。

5.體溫39度以上者，每４小時(shí)測T、P、R一次，可行頭部冷敷，或給予醇浴，必要時(shí)使用冰毯物理降溫、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時(shí)后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄。

6.保持呼吸道通暢，呼吸困難者，給予正確氧療，觀察氧療效果。

7.每日口腔護(hù)理2次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油。

8.注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。大汗患者，及時(shí)更換被單、衣服，防止受涼；診斷未明，疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，以期早日明確診斷。腦脊液漏護(hù)理常規(guī)【定義】腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出導(dǎo)致顱內(nèi)感染，而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的疾病。【觀察要點(diǎn)】1.觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)、量。2.觀察患者生命體征、意識(shí)變化?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.取平臥位或患側(cè)臥位，頭部抬高30度，以減少腦脊液外流，使漏口自然愈合。3.注意無菌操作，防止顱內(nèi)感染：每日用酒精棉球消毒局部1～2次/日；枕上鋪無菌巾。4.注意事項(xiàng)：禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽、打噴嚏、大笑、抽泣等；勿做鼻腔沖洗和外耳道滴藥；嚴(yán)禁在患側(cè)鼻孔安置胃管及吸痰，以免顱內(nèi)壓驟升驟降，使空氣逸入顱內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣。5.加強(qiáng)口腔護(hù)理，昏迷患者1日2次口腔護(hù)理，清醒者囑飯后漱口。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【定義】呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥?！居^察要點(diǎn)】1.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無反常呼吸.三凹征.鼻翼煽動(dòng)等呼吸困難表現(xiàn)。2.觀察患者神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.評估患者咳痰能力，監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)夥治鲎兓?.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.呼吸道廓清：能自行咳痰者，指導(dǎo)患者正確咳痰，不能咳痰者可行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，必要時(shí)建立人工氣道進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，為稀釋痰液，根據(jù)病情給予霧化吸入.翻身.拍背等肺部體療。3.保證供氧。按醫(yī)囑進(jìn)行正確氧療，并嚴(yán)密觀察氧療效果，如末梢紫紺是否好轉(zhuǎn)，觀察SPO2變化，血?dú)夥治龅取?.嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量，如飲食、尿量、排泄量、液量等。6.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理?！窘】到逃?.飲食指導(dǎo)協(xié)助病人正確進(jìn)餐，病情允許，面罩吸氧改為雙鼻導(dǎo)管吸氧，病情不允許者給予鼻飼管置管，保證營養(yǎng)的供給。2.心理指導(dǎo)向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素，指導(dǎo)病人如何與醫(yī)護(hù)人員合作，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】是急性呼吸衰竭的一種類型。以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病急驟，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療，則預(yù)后較差。【觀察要點(diǎn)】1.觀察患者神志變化。2.觀察氧療效果，呼吸困難、紫紺是否改善。3.密切觀察注意觀察病人的體溫、血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、尿量、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?.評估患者呼吸道廓清能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。5.觀察患者情緒，有無焦慮、恐懼心理?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.正確給予氧療，必要時(shí)給純氧或加壓給氧。做好氣管插管的準(zhǔn)備。3.嚴(yán)密觀察病情變化，注意觀察病人的體溫、血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、呼吸困難及紫紺程度、做好搶救準(zhǔn)備。4.觀察病人神志變化。5.嚴(yán)格掌握吸痰技術(shù)，強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰。6.隨時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，防止進(jìn)行性加重的低氧血癥發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行肺復(fù)張。7.加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物及嘔吐物，以防窒息。8.心理指導(dǎo)：向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素，指導(dǎo)病人如何與醫(yī)護(hù)人員合作，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。多臟器功能衰竭病人護(hù)理常規(guī)【定義】MOSF多系統(tǒng)器官功能衰竭是指在嚴(yán)重外傷大手術(shù)或嚴(yán)重感染后應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體在24小時(shí)相繼或同時(shí)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能衰竭的臨床綜合征。又稱序貫或多器官功能衰竭?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察病情變化，包括脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識(shí)狀態(tài)、尿量、指端溫度和色澤等。2.密切監(jiān)測各系統(tǒng)功能狀況?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。3.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。①循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測心率及心律，了解脈搏快慢強(qiáng)弱，規(guī)則與否和血管充盈度及彈性，注意有無交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)，密切監(jiān)測血壓、CVP、PAWP的變化。②呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，觀察是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”（即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內(nèi)陷）強(qiáng)迫體位及胸腹式呼吸變化等，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jīng)皮血氧飽和度的變化。③腎功能監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄尿量，注意觀察尿量、顏色、性狀和BUN、Cr變化。④神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔、反應(yīng)等的變化。⑤定時(shí)檢測肝功能，注意保肝，必要時(shí)行人工肝治療。⑥腸道功能監(jiān)測與支持：根據(jù)醫(yī)囑正確給予營養(yǎng)支持，合理使用腸道動(dòng)力藥物，保持腸道通暢。⑦監(jiān)測體溫變化，當(dāng)嚴(yán)重感染合并膿毒性休克時(shí)，口溫可達(dá)40℃以上而皮溫可低于35℃以下，提示病情十分嚴(yán)重，常是危急或臨終表現(xiàn)。觀察末梢溫度和皮膚色澤。⑧監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)變化。4.準(zhǔn)確記錄出入量。5.嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管導(dǎo)致尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防措施。要措施。加強(qiáng)對吸痰管、氧氣導(dǎo)管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。上消化道大出血護(hù)理常規(guī)【定義】是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。一般出血量大于1000ml或循環(huán)血量的20%，其臨床表現(xiàn)主要為嘔血和(或)黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。【觀察要點(diǎn)】1.監(jiān)測病人的生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)。2.觀察皮膚和甲床色澤。3.觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。4.定期復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。5.周圍循環(huán)狀況的觀察，包括皮膚顏色、溫度，估計(jì)出血量并正確判斷是陳舊性出血還是再次出血。6.繼續(xù)觀察病人原發(fā)病的病情變化?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.活動(dòng)性出血期間禁飲食，保持胃腸減壓管的暢通，防止血液在胃內(nèi)積存引起嘔吐。3.患者應(yīng)絕對臥床休息，采取半臥位。4.嚴(yán)密監(jiān)測病情變化并作好記錄，尤其注意中心靜脈壓及尿量的變化；觀察患者意識(shí)狀況、皮膚顏色及溫度；觀察嘔吐物的量、性質(zhì)（如已留置胃管，可每小時(shí)留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中進(jìn)行比色）；觀察大便次數(shù)、量、顏色，必要時(shí)留取標(biāo)本；定期檢測血常規(guī)及血生化指標(biāo)等。5.保持有效的靜脈通路，積極實(shí)施液體復(fù)蘇，備好林格液，血漿代用品等，及時(shí)抽血作血型及交叉配血試驗(yàn)，必要時(shí)加壓輸血，密切觀察輸液、輸血反應(yīng)。6.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸引胃內(nèi)積血，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)。7.配合醫(yī)生及時(shí)迅速止血。8.做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。9.使患者保持安靜，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 【定義】心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)之上因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死?！居^察要點(diǎn)】密切觀察病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.急性期12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，以減少組織耗氧量，減慢心率、減輕心臟負(fù)荷。3.密切觀察病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。4.密切觀察生命體征及心電圖的變化。5.給予持續(xù)吸氧，每分鐘2～4升，胸痛發(fā)作時(shí)可適當(dāng)調(diào)高氧流量。6.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。7.防止便秘，如出現(xiàn)便秘可應(yīng)用緩瀉劑或開塞露通便，避免屏氣和用力過度。8.定時(shí)、定量抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血清心肌酶的檢查。顱腦外傷患者護(hù)理常規(guī)【定義】顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)情況。2.觀察傷口敷料情況及傷口引流是否通暢，引流液的顏色、量、性質(zhì)?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.若無禁忌癥，取半臥位。3.密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生4.傷后禁食24小時(shí)，三天內(nèi)適當(dāng)限制水、鹽攝入量。5.警惕有無繼發(fā)性顱內(nèi)出血的征象?；颊叱霈F(xiàn)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)積極尋找原因，給予及時(shí)處理或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)床邊加保護(hù)性護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。6.觀察有無劇烈頭痛、嘔吐、四肢活動(dòng)障礙、面肌癱瘓及癲癇等癥狀出現(xiàn)。7.觀察有無消化道出血及其他并發(fā)癥。對頑固性呃逆者，應(yīng)警惕胃出血。8.保持呼吸道通暢。對分泌物多或昏迷者，應(yīng)吸痰，必要時(shí)行氣管切開。9.用脫水劑，速度要快，20～30分鐘輸完250ML。靜脈補(bǔ)液速度宜慢，每分鐘60～70滴左右。10.對尿失禁或尿潴留者，應(yīng)給予導(dǎo)尿。丘腦下部損傷引起外傷性尿崩癥時(shí)，準(zhǔn)確記錄出入量。11.對急性期有蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭痛明顯者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。12.對顱底骨折病人，要注意觀察有無腦脊液耳、鼻漏及顱神經(jīng)損傷癥狀。對于有腦脊液外漏者：見腦脊液漏的護(hù)理。13.頭皮撕裂傷或開放性顱腦損傷，應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，用消毒液擦凈，不沖洗，不用任何外用藥。用干紗布適當(dāng)包扎。病情允許時(shí)可將頭部抬高。14.四肢肌張力極高的病人，應(yīng)注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。15.保持傷口敷料清潔干燥。16.保持傷口引流通暢，觀察顏色、量、性質(zhì)，勿折、勿壓。17.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥。腦出血護(hù)理常規(guī)【定義】腦出血是中老年人的多發(fā)病，它是因血壓突然升高，致使腦內(nèi)微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接壓迫腦組織，使其周圍發(fā)生腦水腫，重則繼發(fā)腦移位、腦疝等。如果延誤送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡?！居^察要點(diǎn)】1．意識(shí)狀態(tài)：是判斷腦部病變的重要指征，觀察患者神志是否清醒、嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷，以估計(jì)病人的病情及預(yù)后，以便及早處理2．瞳孔的觀察：瞳孔的改變是腦出血病人一項(xiàng)極為重要體征。要密切觀察瞳孔大小、形狀及對光反射的改變，以防病情惡化。3．嘔吐物的觀察：腦出血病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，應(yīng)注意觀察嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血。4．、生命體征的觀察：密切監(jiān)測血壓、體溫、脈博和呼吸，以便及時(shí)掌握病情變化?！咀o(hù)理措施】1．執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.急性期禁食24小時(shí)，然后遵醫(yī)囑給予清淡、易消化的飲食。

3.起病后2～4周絕對臥床休息，抬高床頭15～30度。4.密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)情況，有異常者報(bào)告醫(yī)師并記錄。5.遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護(hù)腦組織。6.保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑；禁高壓灌腸；以防止再次出血。7.囑咐患者不可用力活動(dòng)或屏氣；翻身時(shí)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕緩，幅度不宜過大。且盡量減少搬動(dòng)，必須搬動(dòng)時(shí)避免震動(dòng)頭部。8.患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)積極尋找原因，給予及時(shí)處理或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)床邊加保護(hù)性護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。9.并發(fā)癥護(hù)理:1)預(yù)防肺部感染：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物、嘔吐物。2）控制術(shù)后急性腎衰的發(fā)生：正確記錄24小時(shí)出入量，密切注意病人的尿量，定時(shí)抽血化驗(yàn)電解質(zhì)。3）處理消化道出血：早期應(yīng)用H2受體阻滯劑，應(yīng)禁食并胃腸減壓，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化。多發(fā)傷患者的護(hù)理常規(guī)【定義】多發(fā)傷是指單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，有效、及時(shí)、主動(dòng)的護(hù)理配合，對于搶救成功與否至關(guān)重要。【觀察要點(diǎn)】1.觀察患者的神志、瞳孔的變化，了解病人顱腦損傷的情況。2.觀察患者有無反常呼吸，有無張力性氣胸和開放性氣胸。3.密切觀察病人的生命體征、中心靜脈壓、氧分壓及心電圖的變化，判斷休克程度。4.給予留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量、顏色及性狀，記錄每小時(shí)出入量，判斷循環(huán)血量及血容量補(bǔ)充情況，盡快補(bǔ)足血容量，為手術(shù)創(chuàng)造條件?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序；一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)。五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時(shí)重復(fù)穿刺。3.嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。4.迅速建立有效的靜脈通道，以保證大量輸液、輸血通暢，以糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。5.多發(fā)傷患者出血快、失血多，在短時(shí)間內(nèi)給予心電監(jiān)測并有效止血。6.及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。7.輔助檢查在搶救護(hù)理同時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)輔助檢查工作，及時(shí)查明病因，采取對癥處理。ICU綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】是指發(fā)生在ICU病房接受治療的病人身上，患者在極大壓力環(huán)境下發(fā)生的情緒狀態(tài)改變，它可以以各種型態(tài)表現(xiàn)（如譫妄、精神官能癥或精神病的癥狀）?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的情緒變化，2.了解患者的心理需求?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.改善環(huán)境，使患者盡快適應(yīng)ICU病房①保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、溫度22～24℃,濕度50％～60％,夜晚盡量調(diào)整燈光強(qiáng)度，將儀器聲及報(bào)警音調(diào)低。②設(shè)備應(yīng)擺放整齊,燈光可使用柔和光線,不要直接對著患者的眼睛,房間設(shè)有窗戶和鐘表、日歷,并置于患者視野范圍內(nèi)。③提供個(gè)人空間，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開,避開搶救對病友心理帶來的消極影響。保護(hù)患者隱私,做各種操作時(shí)，盡量減少患者身體暴露次數(shù)和部位。3.嚴(yán)密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)病。4.提高操作技能，熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，對患者說明使用儀器的必要性和安全性，以防患者不安。提高穿刺技術(shù)，避免在動(dòng)脈采血時(shí)反復(fù)穿刺刺激患者。5.舒適護(hù)理①及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛，使患者感到疼痛得以控制,減少焦慮,增加滿意度。②給予合適的臥位，適當(dāng)?shù)膲|襯，必要的翻身按摩及肢體活動(dòng)，減少患者的不適、煩躁。6.患者病情允許時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要鼓勵(lì)且協(xié)助患者床上料理個(gè)人生活(吃飯、活動(dòng)肢體等)，提高自理能力，逐步增加活動(dòng)，使其正常行為不斷得到強(qiáng)化，逐漸擺脫自己是重病患者身份的心理7.護(hù)士應(yīng)與患者無障礙交流，建立良好的相互信任的治療性人際關(guān)系，增加患者的安全感和歸宿感。對于因帶呼吸機(jī)或氣管切口不能使用言語交流的患者，要使用手勢、寫字板、等保證能與患者進(jìn)行無障礙的溝通，及時(shí)滿足患者的需要，同時(shí)可掌握其生理及心理動(dòng)態(tài),增強(qiáng)患者對外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理，使家屬成為護(hù)士的合作伙伴，使患者得到撫慰。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)【定義】機(jī)械通氣是用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，已達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施?！灸康摹?.維持代謝所需的肺泡通氣這是治療的基本目的2.糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸3.減少呼吸功【護(hù)理評估】1.評估病人年齡、體重。2.評估病人病情及自主呼吸情況，掌握帶機(jī)指征。3.評估病人呼吸循環(huán)等器官功能。4.評估病人既往病史，有無機(jī)械通氣的禁忌癥。【護(hù)理措施】1.使用呼吸機(jī)前應(yīng)檢查各部件性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否良好，確認(rèn)無異常及呼吸參數(shù)適當(dāng)后，方能與病人的人工氣道連接。2.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，正確設(shè)置報(bào)警，監(jiān)測氣道壓、潮氣量、分鐘通氣量等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3、監(jiān)測治療效果，觀察病人神志、呼吸、心率、心律、血壓、血氧飽和度及血?dú)夥治龅淖兓?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4.保持呼吸道通暢，病情允許每2小時(shí)翻身、拍背一次，必要時(shí)吸痰，注意掌握吸痰技術(shù)，觀察痰液的顏色、量及性狀。及時(shí)添加濕化灌內(nèi)的滅菌注射用水。5.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸回路每周更換一次，管道污染時(shí)隨時(shí)更換。保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水，以防積水流入氣道發(fā)生嗆咳和肺部感染。6.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，預(yù)防導(dǎo)管堵塞、脫出等并發(fā)癥。7.患者撤機(jī)后呼吸機(jī)擦拭消毒、檢測備用，非一次性呼吸回路及濕化罐應(yīng)嚴(yán)格清洗、消毒，一次性呼吸回路不得重復(fù)使用。無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)【定義】無創(chuàng)面﹑鼻罩機(jī)械通氣技術(shù)具有操作簡便﹑迅速，能有效地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，并能避免或減少應(yīng)器官插管﹑器官切開等帶來的諸多問題，目前廣泛用于早期呼吸衰竭和COPD患者，降低死亡率，使患者和家屬更易接受?！居^察要點(diǎn)】1.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。2.觀察機(jī)械通氣效果，監(jiān)測呼吸頻率及幅度、血壓、心率、心律、SPO2、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。3.觀察患者有無面部壓傷、胃腸脹氣、刺激性結(jié)膜炎、窒息等并發(fā)癥。4.評估患者合拍及咳痰能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。【護(hù)理措施】1.取半臥位或坐位，頭稍后仰。2.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，監(jiān)測通氣效果。3.妥善固定面罩，檢查面罩與患者面部是否緊貼密閉，以達(dá)到不漏氣為宜。4.保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效排痰。5.隨時(shí)檢查患者是否有腹脹、脹氣，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6.及時(shí)清除面罩內(nèi)分泌物，保持清潔，定時(shí)消毒面罩和管道。7.密切觀察生命體征，尤其是SPO2變化。防止并發(fā)癥：1)面部壓傷；2）腸脹氣；3）刺激性結(jié)膜炎；4）窒息。8.予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免糖分過多攝入，對自己進(jìn)食不能保證足夠營養(yǎng)者應(yīng)留置胃管鼻飼流汁飲食。9.對病情危重、配合不良、治療無效的患者，應(yīng)做好器官插管的搶救準(zhǔn)備。【健康指導(dǎo)】1.指導(dǎo)患者行平靜呼吸，注意與呼吸機(jī)同步，避免人機(jī)對抗。2.咳嗽、飲水、進(jìn)食時(shí)，可取下面罩，暫改鼻導(dǎo)管吸氧。3.告知患者使用呼吸機(jī)過程中有痰液時(shí)，可示意護(hù)理人員協(xié)助排痰，切忌含在口中發(fā)生意外。4.上機(jī)后囑病人盡量不要講話，吸氣時(shí)緊閉雙唇，用鼻腔吸氣，防止胃腸脹氣。5.進(jìn)食后，適當(dāng)休息20～30分鐘，防止因進(jìn)食后立即進(jìn)行面罩加壓呼吸引起嘔吐，密切觀察和詢問患者有無惡心、嘔吐的感覺，防止窒息發(fā)生。氣管插管患者的護(hù)理常規(guī)【評估和觀察要點(diǎn)】1.評估患者的病情、意識(shí)、有無活動(dòng)義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。2.評估負(fù)壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。3.觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)情況。【護(hù)理措施】1.保證氣管插管的正確位置，每班聽診雙肺呼吸音，班班交接插管距門齒距離并記錄。2.妥善固定，防止脫出。①固定帶可使用寸帶，松緊度以容一手指為宜，禁忌使用繃帶固定。②清醒合作者，可不放牙墊，但意識(shí)不清、牙關(guān)緊閉或煩躁不安患者以及嬰幼兒均應(yīng)使用牙墊，避免患者咬緊插管，影響通氣，③必要時(shí)使用約束帶和鎮(zhèn)靜劑。④搬動(dòng)患者或?yàn)榛颊咦儞Q體位時(shí)，應(yīng)將呼吸回路從臂力架取下，嚴(yán)防管路牽拉致使插管脫出。3.保持呼吸道通暢強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰，觀察痰液的量、色及性狀。做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道。4.做好氣囊的管理。定時(shí)檢測氣囊壓力，根據(jù)病情使用最小閉合技術(shù)或最小漏氣技術(shù)。5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無翻身禁忌每2小時(shí)翻身、拍背1次；每日口腔護(hù)理2次，若無禁忌每日口鼻咽腔沖洗1次，每日更換固定寸帶及膠布2次。6.呼吸回路每周更換1次。及時(shí)傾倒冷凝水。7.每日兩次四肢功能鍛煉8.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑早期給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。9.做好心理護(hù)理?！窘】到逃?.告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。2.囑患者不要隨意變換體位。氣管切開患者的護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.氣管切開套管有無移位。2.切開部位是否感染?！咀o(hù)理措施】1.體位患者取半臥位，頭頸不可過仰或過低，以免套管角度變動(dòng)過大，壓迫損傷氣管內(nèi)壁（內(nèi)壁黏膜糜爛），防止氣管套管同時(shí)也移位、貼壁、脫出，造成患者窒息。2.妥善固定，嚴(yán)防氣管切開套管脫出①用寸帶固定好外套管，寸帶在頸部的松緊度以容小手指為宜，要系死扣，每班檢查套管固定帶的松緊度。寸帶每日更換兩次，如有潮濕隨時(shí)更換。觀察頸后皮膚情況，防止壓瘡，如有異常及時(shí)處理。②翻身、搬動(dòng)病人時(shí)由專人固定氣切套管，嚴(yán)防牽拉致套管脫出。③床旁備好簡易呼吸器等急救設(shè)備，掌握氣管切開套管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案。3.加強(qiáng)局部護(hù)理，防止切口感染①術(shù)后當(dāng)日密切觀察切口滲血量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。切口換藥每日至少兩次，保持敷料及寸帶清潔、干燥，如有滲血、滲液應(yīng)隨時(shí)更換。②每日觀察切口有無紅腫等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4.保持呼吸道通暢強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰，觀察痰液的量、色及性狀。帶內(nèi)套管者每班清洗消毒內(nèi)套管一次；使用可沖洗氣切套管者，使用球囊式負(fù)壓引流裝置持續(xù)聲門下吸引，保證吸引有效，以減少VAP發(fā)生率。5.做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道。6.做好氣囊的管理。每班檢測氣囊壓力一次，根據(jù)病情使用最小閉合技術(shù)或最小漏氣技術(shù)。7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無翻身禁忌每2小時(shí)翻身、拍背1次；每日活動(dòng)肢體兩次；每日口腔護(hù)理4次，若無禁忌每日口鼻咽腔沖洗1次。8.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。9.做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒?！窘】到逃?.告知患者或家屬氣管切開的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。2.教會(huì)患者與醫(yī)護(hù)人員溝通的方法，如點(diǎn)頭、搖頭或用手勢語言、卡片、寫字等。3.必要時(shí)請家屬與患者交流，既可以安慰患者又可以增強(qiáng)患者的信心。石膏固定護(hù)理常規(guī)【定義】醫(yī)用石膏是利用其加熱、脫水，再遇水分時(shí)便可結(jié)晶硬化的特性，以達(dá)到固定骨折，制動(dòng)肢體的目的，常用于骨折整復(fù)后的固定，畸形矯正，關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的固定等?！居^察要點(diǎn)】1.觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺和運(yùn)動(dòng)情況。2.觀察石膏處有無滲液、滲血，有無傷口或皮膚感染發(fā)生。3.觀察石膏邊緣皮膚有無擦傷及刺激現(xiàn)象，受壓點(diǎn)及骨突部有無壓瘡發(fā)生【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.寒冷季節(jié)要注意石膏固定部位的保暖，以免受冷患肢遠(yuǎn)端腫脹。3.保持石膏清潔、干燥并防折斷，石膏干固后，翻身時(shí)采用滾動(dòng)法，勿對關(guān)節(jié)處施成角的應(yīng)力。4.仔細(xì)觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺和運(yùn)動(dòng)。觀察石膏邊緣皮膚有無擦傷及刺激現(xiàn)象，受壓點(diǎn)及骨突部給予按摩，預(yù)防壓瘡發(fā)生。5.石膏處滲液或滲血，記錄其開始時(shí)間、速度、范圍及色澤，如血跡邊界不斷擴(kuò)大，則為繼續(xù)出血征象；石膏內(nèi)有腐臭氣味或局部壓迫癥狀，警惕有傷口感染；；出現(xiàn)瘙癢時(shí)應(yīng)告之病人不可將任何物品伸入石膏下面抓癢，以免皮膚破損，必要時(shí)可滴入乙醇止癢。發(fā)現(xiàn)以上異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6.胸部、腹部石膏固定后應(yīng)警惕發(fā)生石膏綜合征（急性胃擴(kuò)張癥狀），一旦發(fā)生，應(yīng)立即剖開石膏，并適當(dāng)變換體位。7.石膏拆除后，先用油脂涂抹石膏內(nèi)皮膚，6～8h后再對皮膚進(jìn)行清潔處理。這時(shí)病人常感不適，關(guān)節(jié)有僵硬感，多半出現(xiàn)體位性腫脹，甚至皮膚發(fā)紫。應(yīng)指導(dǎo)病人做主動(dòng)活動(dòng)，間斷地抬高患肢，按摩局部肌肉2～3次／d。8.指導(dǎo)病人加強(qiáng)未固定部位的功能鍛煉及固定部位的肌肉等長舒縮活動(dòng)，定時(shí)翻身，預(yù)防廢用性骨折疏松、關(guān)節(jié)僵硬。

牽引護(hù)理常規(guī)【定義】牽引技術(shù)是骨科常用的治療方法，利用牽引力和反牽引力作用于骨折部，以達(dá)到復(fù)位或維持復(fù)位固定的目的，同時(shí)也用于炎癥肢體的制動(dòng)和攣縮畸形肢體的矯正治療。【觀察要點(diǎn)】1.觀察肢端皮膚的顏色、溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)，毛細(xì)血管充盈情況，指（趾）活動(dòng)情況。2.觀察牽引體位、受力大小及方向是否符合要求。3.觀察牽引受壓點(diǎn)及骨突處皮膚是否發(fā)生壓瘡，牽引鋼針眼處有無感染?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.為保持反牽引，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10～15cm，骨牽引抬高20～25cm，而顱骨牽引則抬高床頭。3.對新牽引的患者，尤其皮膚牽引患者，應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無松散或脫落，如有應(yīng)及時(shí)整理，且密切觀察患肢的血液循環(huán)。

4.定期做床上擦浴，以保持患者全身的清潔、促進(jìn)血液循環(huán)。冬天注意保暖，可用特制的牽引被蓋嚴(yán)軀體。

5.為防止感染

，可用75％乙醇每日2次點(diǎn)滴針孔處，直至拔除。如局部滲出、結(jié)痂，形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除。另外，為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶）。6.為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。7.為避免皮炎或皮膚潰瘍的發(fā)生，可采用一次性皮膚牽引帶。8.預(yù)防并發(fā)癥：（1）預(yù)防壓瘡：牽引患者由于長期仰臥，骶尾部、足跟等骨突部位易發(fā)生壓瘡，所以應(yīng)保持床單位的整潔、干燥。護(hù)理人員要在晨、晚間護(hù)理時(shí)，用50％乙醇按摩骨突處。如要幫助患者改變體位，應(yīng)保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，應(yīng)軸線翻身。（2）調(diào)節(jié)飲食，增加營養(yǎng)的攝人，多進(jìn)水果、蔬菜，增加植物纖維，防止便秘。（3）預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：由于牽引患者經(jīng)常仰臥，容易引起排痰不暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。尤以年老體弱者更易發(fā)生。應(yīng)鼓勵(lì)患者利用牽引架上拉手抬起上身，以加強(qiáng)深呼吸，促進(jìn)血循環(huán)，并有助于排凈膀胱內(nèi)尿液。（4）預(yù)防垂足畸形（足下垂）：膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方有腓總神經(jīng)通過，胖總神經(jīng)受傷后，可導(dǎo)致足背神經(jīng)無力，發(fā)生垂足畸形。所以牽引患者應(yīng)防止被褥等物壓于足背，保持踝關(guān)節(jié)至90度。8.吊帶牽引護(hù)理（1）枕頜牽引：用于頸椎病、頸椎半脫位、頸椎結(jié)核等，以牽拉頸椎之用，要求牢固、安全、舒適，務(wù)必注意帶子不可壓迫兩耳及頭面兩側(cè)。

（2）骨盆牽引吊帶：用于牽拉脊柱，多用于治療椎間盤突出癥。牽引時(shí)，要抬高床尾，以產(chǎn)生反牽引。吊帶必須合身。骨盆吊帶的壓力須作用在骼骨翼上，并保護(hù)骨突部位，以防發(fā)生壓瘡。9.在整個(gè)牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，凡未限制活動(dòng)的部位都要進(jìn)行功能鍛煉。胃腸減壓護(hù)理常規(guī)【定義】胃腸減壓術(shù)是常用的護(hù)理操作技術(shù)，其目的是引流胃內(nèi)積液及胃腸道內(nèi)積氣，減輕腹脹及縫合口張力，利于傷口的愈合。【觀察要點(diǎn)】1.觀察胃管的位置、固定情況；負(fù)壓引流裝置是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)及量。2.觀察腹部體征及胃腸功能恢復(fù)情況。【護(hù)理措施】1.向病人解釋操作目的，以取得合作。2.減壓期間應(yīng)禁食、禁水，如需口服藥時(shí)，需將藥物研碎調(diào)水后注人，并用溫水沖洗胃管，夾管l小時(shí)。3.清潔鼻腔，將胃管插入胃內(nèi)50～60cm，妥善固定。4.檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。5.行胃腸減壓時(shí)必須保持有效的負(fù)壓，并保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。記錄引流液的量及性狀并及時(shí)傾倒。6.胃腸減壓期間，每日應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。7.做好口腔護(hù)理，每日兩次。鼓勵(lì)病人作深呼吸，預(yù)防肺部并發(fā)癥。8.拔管指征：病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣。9.拔管時(shí)先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計(jì)胃管接近咽喉部時(shí)，迅速將胃管撥出，然后清潔鼻腔。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)【定義】腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口攝入或經(jīng)鼻胃管、胃腸管或胃腸造瘺管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)要素飲食，以提供各種必須的營養(yǎng)素來滿足病人的代謝需要?！居^察要點(diǎn)】1.觀察患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。2.觀察鼻飼管的通暢情況、輸注方式，有無誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。3.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。如有無腹脹、腹痛、腹瀉等反應(yīng)。4.觀察患者有無胃儲(chǔ)留?！咀o(hù)理措施】1.正確留置鼻腸管。2.妥善固定鼻（胃）腸管，防止滑脫移位。3.鼻飼前檢查鼻（胃）腸管位置是否正確，判斷胃內(nèi)潴留量，以保證正確實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。4.實(shí)施過程中每4小時(shí)抽吸胃管一次，判斷胃內(nèi)潴留量，根據(jù)情況調(diào)整輸注速度，5.保持鼻（胃）腸管通暢，每4小時(shí)以溫開水沖洗管道一次，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。6.保證營養(yǎng)液合適溫度，一般調(diào)至38℃。使用加溫儀時(shí)應(yīng)注意防止?fàn)C傷。輸注期間應(yīng)勤觀察、詢問患者有無不適，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生。7.熟練掌握營養(yǎng)液輸注方法，及時(shí)處理故障，按醫(yī)囑設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、速度，保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施。8.定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化，觀察患者的血糖、血脂的變化?！窘】到逃?.告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法。2.告知患者如有不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。PICC置管護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】置管期間，定期評估穿刺點(diǎn)局部情況、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管內(nèi)回血情況，測量雙側(cè)上臂臂圍?！咀o(hù)理措施】1.記錄導(dǎo)管刻度、貼膜更換時(shí)間、置管時(shí)間，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。2.輸液接頭每周更換1次，如輸注血液或胃腸外營養(yǎng)液，需24h更換1次。3.生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每6h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10～20ml脈沖正壓沖管后，再輸其他液體；封管時(shí)使用10～100U/ml肝素鹽水正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。4.更換敷料時(shí)，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，用安爾碘消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒面積大于敷料面積。5.無菌透明敷料無張力粘貼固定；注明貼無菌敷料的日期、時(shí)間、置管深度和操作者。6.記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時(shí)間。7.采取血樣標(biāo)本時(shí)，先用注射器抽取不小于5毫升血液棄去，再留取血標(biāo)本，最后沖管。【健康教育】1.告知患者置入PICC的目的、方法、配合要點(diǎn)。2.指導(dǎo)患者留置PICC期間穿刺部位防水、防牽拉等注意事項(xiàng)。3.指導(dǎo)患者觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，有異常及時(shí)通知護(hù)士。4.指導(dǎo)患者置管手臂不可過度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可過緊，不可測血壓及靜脈穿刺。中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)【置管前準(zhǔn)備】1.簽得知情同意書，選擇合適穿刺部位及患者體位。2.備好所需物品及藥品。3.穿刺者準(zhǔn)備。【置管中配合】1.協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒及插管等操作。2.密切觀察患者心電圖及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3.協(xié)助置管者清理用物。【置管后護(hù)理】1.妥善固定，防止脫出。1）嚴(yán)格交接班，包括導(dǎo)管外露刻度和固定情況，發(fā)現(xiàn)敷料松動(dòng)應(yīng)重新更換。2）搬動(dòng)病人時(shí)，專人看護(hù)。3）隨時(shí)檢查導(dǎo)管是否在可視范圍內(nèi)，避免導(dǎo)管受壓、打折，尤其患者自主活動(dòng)時(shí)。2.保持通暢。（1）班班交接：檢查導(dǎo)管回血情況，無回血時(shí)應(yīng)在確定導(dǎo)管長度未發(fā)生移位前提下，進(jìn)行負(fù)壓通管，通過無效立即通知醫(yī)生重新置管。2）脈沖式?jīng)_管：每4小時(shí)用大于10毫升注射器的生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次，輸注血制品、粘滯性液體、TPN、測CVP后；患者因咳嗽、躁動(dòng)出現(xiàn)回血時(shí)；液體速度減慢時(shí)應(yīng)增加沖洗次數(shù)。3）正確封管：正壓封管或使用正壓接頭。4）持續(xù)監(jiān)測CVP時(shí)應(yīng)保持測壓系統(tǒng)密閉，且保持壓力包壓力在300mmHg以上。3.預(yù)防感染：1）局部護(hù)理：（1）嚴(yán)格手衛(wèi)生。（2）無菌換藥：穿刺部位消毒劑選用安爾碘消毒液，消毒面積大于敷料面積，消毒時(shí)要使用機(jī)械力。穿刺后24小時(shí)更換一次，觀察滲血滲液情況，透明貼膜每周更換一次，小紗布大貼膜48小時(shí)更換一次，敷料出現(xiàn)松動(dòng)、脫落、污染、潮濕、有滲血滲液等情況需及時(shí)更換。（4）密閉式輸液、無菌輸注。（5）輸液接頭每周更換一次，輸液器、三通每4小時(shí)更換一次，接頭或三通殘留血跡隨時(shí)更換。（6）密切觀察局部穿刺點(diǎn)有無紅腫、膿點(diǎn)等情況，監(jiān)測患者體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，預(yù)防空氣栓塞等并發(fā)癥。5.拔管后護(hù)理：1）遵醫(yī)囑留取培養(yǎng)標(biāo)本送檢。2）拔管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上至不出血，有出血傾向者、導(dǎo)管留置時(shí)間長或存在其他出血可能者加長按壓時(shí)間。3）停止按壓后，局部覆蓋無菌紗布敷料24小時(shí)，繼續(xù)關(guān)注局部出血情況，次日無異常情況揭除敷料，做記錄。動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)【置管前的護(hù)理】1.用物準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜整潔,溫濕度適宜,采光良好。3.病人準(zhǔn)備：1）向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理護(hù)理以消除病人的顧慮和恐懼。2）以穿刺部位為中心常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。3）選擇插管動(dòng)脈:常用的插管部位有股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈【動(dòng)脈導(dǎo)管及測壓的護(hù)理】1.妥善固定，放止脫出：1）使用貼膜固定導(dǎo)管，必要時(shí)使用彈力繃帶。2）搬動(dòng)病人時(shí)專人看護(hù)。3）對于躁動(dòng)的病人應(yīng)該嚴(yán)密觀察，必要時(shí)給予約束或鎮(zhèn)靜，以防導(dǎo)管或接頭松脫導(dǎo)致出血。2.保持管道通暢：1）避免導(dǎo)管扭曲、打折、受壓。2）鹽水或肝素鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管，且保持壓力包壓力在300mmHg以上。3）導(dǎo)管內(nèi)有回血時(shí)隨時(shí)沖洗。4）每次經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)快速用鹽水沖洗導(dǎo)管，以防凝血。3.保持測壓系統(tǒng)密閉，各管道、三通、換能器之間必須連接緊密，以防回血堵管。4.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止空氣進(jìn)入管道，形成空氣栓塞。若管道內(nèi)有血塊時(shí)應(yīng)立即回抽，切勿強(qiáng)行推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。5.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰每48小時(shí)更換貼膜一次，有血漬、潮濕、敷料松動(dòng)等情況隨時(shí)更換。6.加強(qiáng)置管側(cè)肢體的觀察和護(hù)理。嚴(yán)密觀察肢體的溫度、皮膚的顏色、肢體的感覺及有無腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動(dòng)關(guān)節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成。7.保持換能器位置與零點(diǎn)持平，即右心房水平（腋中線第四肋間）。注意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測過程中出現(xiàn)波形改變，應(yīng)分析原因做相應(yīng)的處理?！景纬齽?dòng)脈置管的護(hù)理】1.病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止動(dòng)脈血壓監(jiān)測。2.拔管后以無菌紗布按壓至少5～10分鐘，觀察至無出血為止，停止按壓后，局部覆蓋無菌紗布敷料24小時(shí)，繼續(xù)關(guān)注局部出血情況，次日無異常情況揭除敷料，做記錄。胸腔閉式引流的護(hù)理常規(guī)【定義】胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，以重力引流為原理，使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預(yù)防其反流，重建胸膜腔正常的負(fù)壓，預(yù)防縱隔移位，

是治療膿胸、血?dú)庑氐挠行Х椒ā?/p>

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察生命體征變化。2.觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、量、性狀及水柱波動(dòng)情況。3.觀察引流管處傷口情況。4.拔管后觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。【護(hù)理措施】1.術(shù)后病人通常為半臥位，若病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。

2.

維持引流系統(tǒng)的密閉，為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，所有的接頭應(yīng)連接緊密。水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60～80cm，搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開止血鉗。3.

嚴(yán)格無菌操作，保持胸腔引流口處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生更換。引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，避免造成胸腔感染。

4.定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞5.妥善固定引流管，放止滑脫和移位。6.密切觀察引流量、顏色和性質(zhì)：出血量多于100ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時(shí)伴脈搏增快，提示有活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。7.留置胸腔引流管期間，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以促進(jìn)肺擴(kuò)張和胸膜腔內(nèi)氣體和液體的排出。8.當(dāng)病人生命體征平穩(wěn)時(shí)，可允許病人在床上或床下活動(dòng)。病人早期下床活動(dòng)時(shí)，要妥善攜帶水封瓶，保持系統(tǒng)密閉，可不必夾管。9.胸腔引流管的拔除及注意事項(xiàng)：拔管前：胸腔引流管安置48小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床沿，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住，病人屏氣時(shí)拔管，拔管后用無菌紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。腹腔引流管護(hù)理常規(guī)【定義】是在腹腔內(nèi)放置一引流物（管或條），將液體等引流至體外的一種外引流術(shù)，一般在滲出最多處，位置較低處放置?！居^察要點(diǎn)】1.觀察引流是否通暢，引流液的顏色、量、性狀。2.觀察傷口敷料處滲血、滲液情況及引流管周圍皮膚情況?！咀o(hù)理措施】1.向病人解釋置管的目的和注意事項(xiàng)，取得合作。2.引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，避免導(dǎo)管脫出。3.注意觀察并記錄各種引流管的引流量、性狀、顏色并做好記錄。4.長期置管者，每周更換無菌引流袋1～2次。引流管周圍皮膚保持清潔干燥。如有滲出及時(shí)換藥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏加以保護(hù)。5.引流管應(yīng)分清每條管道在腹腔內(nèi)放置的部位，寫明標(biāo)簽，貼在管壁上便于觀察。6.置管期間還應(yīng)觀察和傾聽病人主訴。觀察內(nèi)容：患者的腹部、全身情況，癥狀是否減輕、體溫是否正常等。傷口引流管的護(hù)理常規(guī)【引流目的】傷口放置引流物的目的是排出局部或體腔內(nèi)的積液、積膿、積血等，起到預(yù)防和治療感染的作用；保證縫合部位愈合良好，減少并發(fā)癥發(fā)生?！疽鞣N類】（一）被動(dòng)引流又稱開放式引流，引流物憑借體內(nèi)液體與大氣壓間的壓力差或依靠體位及毛細(xì)管作用和虹吸作用使液體排出體外。這類引流除了易受血凝塊及纖維蛋白質(zhì)阻塞而引流不暢外，還易發(fā)生逆行感染。因開放式引流起著雙向通道的作用，體內(nèi)液體可以流出，體表細(xì)菌也可沿管道出口自由進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致感染。（二）主動(dòng)引流

又稱閉式吸引引流。鑒于開放的引流的缺點(diǎn)，近年來，國內(nèi)外多采用閉式引流，使用時(shí)將引流管和負(fù)壓源相接，從而使管內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)壓吸引作用，引流效果良好?！咀o(hù)理措施】1.妥善固定，防止脫出。2.保持引流通暢，避免引流管打折、受壓，如引流不暢應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。3.定時(shí)擠壓引流管，密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4.行負(fù)壓引流的患者，壓力應(yīng)適當(dāng)，避免負(fù)壓過大引起活動(dòng)性出血。應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，以免加重出血。5.為預(yù)防目的而放置的引流物，一般在術(shù)后24～48小時(shí)拔除，為治療目的放置的引流物，應(yīng)在引流液減少后，逐步外拔，讓竇道從底部向外逐漸愈合，防止遺留殘腔。腦室穿刺引流的護(hù)理常規(guī)【定義】腦室穿刺引流術(shù)是治療腦室內(nèi)出血、顱內(nèi)出血破入腦室、急性顱內(nèi)壓增高的一種重要手術(shù)方法。【護(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察病情變化觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征的變化。如有異常及時(shí)通知大夫。2.引流管的固定引流管固定于床頭，適當(dāng)限制病人頭部的活動(dòng)范圍，以患者左或右側(cè)臥位時(shí)不緊繃為宜。引流管的最高處距側(cè)腦室的距離為10~15cm、3.保持引流通暢加強(qiáng)引流管護(hù)理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。搬動(dòng)患者時(shí)要先夾閉引流管，待安穩(wěn)后再打開引流管。雙側(cè)腦室引流時(shí)，遵醫(yī)囑開放引流管。煩躁的病人適當(dāng)約束，并加強(qiáng)巡視。4.觀察腦室引流液的顏色、性狀和量。腦脊液一般每天產(chǎn)生約500毫升，保持引流液勻速外滴。如有異常及時(shí)通知大夫。5.預(yù)防感染頭部敷料保持清潔干燥，每日更換頭部治療巾。6.健康指導(dǎo)給予清淡、易消化飲食，保持大便通暢，避免過度用力，必要時(shí)使用緩瀉劑。保持患者情緒穩(wěn)定。危重患者的心理護(hù)理在對危重患者進(jìn)行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。這些因素包括：①病情危重而產(chǎn)生對死亡的恐懼；②突然在短時(shí)間內(nèi)喪失對周圍環(huán)境和個(gè)人身體功能的控制，完全依賴于他人；③不斷地進(jìn)行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；④突然置身于一個(gè)完全陌生的環(huán)境；⑤治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影像、燈光等對患者的刺激；⑥因氣管插管和呼吸機(jī)治療而引起的溝通障礙等等。患者的家人也會(huì)因自己所愛的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理是護(hù)理人員的重要職責(zé)之一。護(hù)士應(yīng)做到：1.表現(xiàn)出對患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受。態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心。2.在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋。語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給患者充分的信賴感和安全感。3.對進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的。4.對因人工氣道或呼吸機(jī)治療而出現(xiàn)語言溝通障礙者，應(yīng)與患者建立其他有效的溝通方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)他的感受，并讓患者了解自己的病情和治療情況，保證與患者的有效溝通。5.鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇。6.盡可能多地采取“治療性觸摸”。這種觸摸可以引起患者注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認(rèn)他們身體一部分的完整性和感覺的存在。7.鼓勵(lì)家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關(guān)心與支持。減少環(huán)境因素刺激，病室光線宜柔和，夜問減低燈光亮度，使患者有晝夜差別感，防止睡眠剝奪。病室內(nèi)應(yīng)安靜，盡量降低各種機(jī)器發(fā)出的噪音，工作人員應(yīng)做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。在病室內(nèi)適當(dāng)位置懸掛時(shí)鐘，令患者有時(shí)問概念；在操作檢查治療時(shí)使用床簾，注意保護(hù)患者隱私。危重患者的疼痛護(hù)理常規(guī)疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。痛覺個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮。痛反應(yīng)機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收縮等?！咎弁丛u估】長海痛尺0～10分0～1：無痛2～3：輕度疼痛，可忍受，能正常生活4～5：中度疼痛，適當(dāng)，影響睡眠，需用止痛藥物6～7：重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉、止痛劑8～9：劇烈疼痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀10分：無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，伴其癥狀或被動(dòng)體位【PCA臨床分類】靜脈PCA(PCIA)：操作簡單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應(yīng)癥廣硬膜外腔PCA(PCEA)：用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠、持續(xù)時(shí)間長、作用范圍局限、全身影響小皮下PCA(PCSA)：適用于外周靜脈不好或難以長久置管者外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)：適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛【常見鎮(zhèn)痛泵的藥物】芬太尼+樞丹+生理鹽水或諾楊+樞丹+生理鹽水【PCA常見不良反應(yīng)】鎮(zhèn)痛效果不佳、呼吸抑制、血壓下降、惡心、嘔吐、尿儲(chǔ)留、睡眠障礙和鎮(zhèn)靜、雙下肢麻木、皮膚受損【PCA的護(hù)理】1.評估患者的基本情況2.認(rèn)真交接班3.掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性4.指導(dǎo)患者正確使用PCA5.確保PCA正常運(yùn)行6.PCIA使用單獨(dú)的靜脈通道7.定時(shí)監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果8.防止感染9.防止并發(fā)癥10.PCEA者拔管注意事項(xiàng)【疼痛護(hù)理措施】1.注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)。2.避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外傷引起的疼痛，應(yīng)根據(jù)情況采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人?、深呼吸引起傷口疼痛，?yīng)協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵(lì)咳痰和深呼吸。避免各項(xiàng)操作增加患者疼痛程度。3.藥物