脾破裂護(hù)理疾病查房課件

脾破裂護(hù)理疾病查房ICU脾破裂護(hù)理疾病查房病例匯報(bào)脾破裂護(hù)理疾病查房病人資料床號(hào)：J-15床姓名：朱利娟性別：女住院號(hào):20428609年齡：50歲文化程度：初中入院時(shí)間：2014.12.11入科診斷：1.外傷性脾破裂；2.失血性休克；3.血腹脾破裂護(hù)理疾病查房現(xiàn)病史

患者因“外傷致傷左側(cè)腹痛4小時(shí)”入院。于4小時(shí)前不慎外傷致傷左側(cè)季肋部，即感傷處疼痛，較難忍受，訴腹痛，伴有腹脹，以左上腹為主。送至本院查體：神志清，痛苦貧血貌，腹平，左側(cè)腹部有壓痛、反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界正常，腸鳴音2次/分，右下腹穿不凝血。腹部B超提示脾內(nèi)不均質(zhì)低回聲，腹腔積液3cm。肝膽外科急會(huì)診考慮“血腹、脾破裂”，完善術(shù)前準(zhǔn)備后直接送入手術(shù)室急診行剖腹探查。術(shù)后送入ICU監(jiān)護(hù)。脾破裂護(hù)理疾病查房既往史既往體健，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、結(jié)核等病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。脾破裂護(hù)理疾病查房病程12.12患者神志清，精神軟，貧血貌，血壓90/60mmHg左右，心率115次/分左右，心律齊，未及雜音，鼻塞吸氧，5L/min，氧飽和度佳，聽診雙肺呼吸音粗，T：37.6度，腹軟，壓痛明顯，無(wú)反跳痛，四肢無(wú)水腫。輔助檢查：血淀粉酶99U/LHb147g/L，WBC26.4x10^12/L，RBC4.84x10^12/L，PLT182x10^9/L，PH7.251，PaCO238.2mmHg，PaO279.3mmHg，HCO316.2mmol/L，BE-10.1mmol/L，白蛋白30g/L。脾破裂護(hù)理疾病查房病程12.13患者神志清，精神軟，鼻塞吸氧，5L/min，氧飽和度95%以上，無(wú)胸悶氣促，雙肺呼吸音略粗，未及明顯干濕羅音。心率90次/分左右，律齊，血壓100/60mmHg左右，腹軟，壓痛存在，未及包塊，手術(shù)切口無(wú)明顯紅腫，少量滲液，腸鳴音弱。腹部引流管昨引流出50ml淡血性液體。24小時(shí)進(jìn)量2200ml，尿量2450ml。生命體征平穩(wěn)，整體情況好轉(zhuǎn)，遵囑轉(zhuǎn)肝膽外科繼續(xù)治療。脾破裂護(hù)理疾病查房主要的護(hù)理問題體液不足與大量失血、失液有關(guān)組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)舒適的改變與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損與微循環(huán)灌注不良，長(zhǎng)期臥床，局部受壓有關(guān)脾破裂護(hù)理疾病查房護(hù)理措施

--體液不足、組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量等，補(bǔ)充白蛋白，血漿，血球，人工膠體等。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血譜、血?dú)?、生化、電解質(zhì)等變化，控制血糖，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。用藥護(hù)理：使用血管活性藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。脾破裂護(hù)理疾病查房--舒適的改變與病人溝通，了解疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀以及病人心理狀態(tài)，向病人解釋引起疼痛的原因。仔細(xì)觀察病人表情及行為，評(píng)估其語(yǔ)言性暗示的異常程度。評(píng)估有否加重病人痛苦的周圍環(huán)境因素，如空氣、噪聲、設(shè)備，并設(shè)法改善。協(xié)助病人采取舒適體位。遵醫(yī)囑合理使用止痛藥，并觀察藥物治療。脾破裂護(hù)理疾病查房--有感染的危險(xiǎn)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。做好口腔護(hù)理及尿道口護(hù)理，觀察手術(shù)切口、引流管通暢情況等按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。盡早適量的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力脾破裂護(hù)理疾病查房潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損積極糾正休克，改善周圍微循環(huán)灌注，提高皮膚抵抗力。護(hù)理操作輕柔、敏捷、熟練，以減輕對(duì)病人的刺激。協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次，若休克嚴(yán)重時(shí)，切忌頻繁翻動(dòng)病人，以防血壓下降。保持床單位清潔、干燥、平整。脾破裂護(hù)理疾病查房脾破裂脾破裂護(hù)理疾病查房

脾臟是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心。位于左季肋區(qū)后外方肋弓深處，地柔軟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞器官，成年人的脾長(zhǎng)約10cm～12cm，寬6cm～8cm，厚3cm～4cm，重110g～200g，在正常狀態(tài)下一般摸不到脾臟，如果仰臥或右側(cè)臥位能觸摸到脾臟邊緣，說明脾腫大。脾破裂護(hù)理疾病查房脾破裂

脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)。外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾是腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官，發(fā)生率幾乎占各種腹部損傷的20%～40%,已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾臟更容易損傷破裂。脾破裂護(hù)理疾病查房分類及病因外傷性破裂由外界暴力的作用引起。①擠壓傷、撞擊傷、拳打腳踢傷、墜落傷等；②沖擊傷；③銳器傷或火器傷等，穿透腹部傷及脾臟。自發(fā)性破裂是病理性腫大的脾臟因劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等原因引起。脾破裂護(hù)理疾病查房脾破裂分型中央破裂：系脾實(shí)質(zhì)的深部破裂，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫，致脾臟逐漸增大，略可隆起。這類脾破裂轉(zhuǎn)歸有三，一是出血不止，血腫不斷增大，裂口加重以至于破裂，二是血腫繼發(fā)感染，三是血腫可逐漸吸收或機(jī)化。包膜下破裂：系包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚于包膜下。真性破裂：系脾包膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，此種破裂最常見，占脾破裂的85%以上。脾破裂護(hù)理疾病查房分級(jí)2000年9月在天津召開的第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)通過了脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長(zhǎng)度≤5cm，深度≤1cm。2級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級(jí)：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。脾破裂護(hù)理疾病查房臨床癥狀

隨出血的多少和快慢、破裂的性質(zhì)和程度以及有無(wú)其他臟器的合并傷或多發(fā)傷而有不同的表現(xiàn)。不完全性破裂（包膜下破裂或中央破裂）主要表現(xiàn)為左上腹疼痛，同時(shí)脾臟多有腫大，且具壓痛，腹肌緊張一般不明顯，多無(wú)惡心、嘔吐等現(xiàn)象。脾破裂護(hù)理疾病查房臨床癥狀完全性破裂后首先有腹膜刺激癥狀。出血少者，腹痛可局限于左季肋部；出血較多散及全腹者，可引起彌漫性腹痛，以左季肋部最為顯著。初期可見反射性嘔吐。隨后可于短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)明顯的休克癥狀，如口渴、心慌、心悸、耳鳴、四肢無(wú)力、呼吸急促、血壓下降、神志不清等；嚴(yán)重者可于短期內(nèi)因出血過多、循環(huán)衰竭而死亡。脾破裂護(hù)理疾病查房一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3個(gè)過程：(1)早期休克階段：是繼腹部外傷后的一種反射性休克。(2)中期隱匿階段：病人已從早期休克中恢復(fù)，而內(nèi)出血癥狀尚不明顯。在此期間，患者輕微的休克現(xiàn)象已經(jīng)過去，除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外，僅局部有隱約腫塊，腹部稍有膨?。蛔蠹绮康姆派渫床怀Ｒ?。(3)晚期出血階段：出血癥狀與體征均已甚為明顯，患者情況已經(jīng)惡化，預(yù)后比較嚴(yán)重。脾破裂護(hù)理疾病查房輔助檢查1.血常規(guī)化驗(yàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白常有進(jìn)行性下降，而白細(xì)胞則可增至12×109/L左右，系急性出血的反應(yīng)。2.腹部X線片檢查

3.B型超聲檢查4.CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態(tài)，對(duì)診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多臟器傷。5.核素掃描因掃描所需藥物限制，不常用。6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影這是一種侵入性檢查，操作復(fù)雜，有一定危險(xiǎn)性。但診斷脾破裂的準(zhǔn)確性高。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。脾破裂護(hù)理疾病查房診斷創(chuàng)傷性脾破裂的診斷依據(jù)：①外傷病史；②臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)；③腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現(xiàn)不典型，腹腔穿刺陰性，診斷一時(shí)難以確定。對(duì)診斷確有困難，傷情允許的患者，采用超聲檢查、CT、核素掃描、或選擇性腹腔動(dòng)脈造影等幫助明確診斷。脾破裂常合并有其他臟器損傷，如肝、腎、胰、胃、腸等，在診斷和處理時(shí)切勿遺漏。脾破裂護(hù)理疾病查房處理原則①搶救生命第一，保留脾臟第二；②年齡越小越傾向于保脾手術(shù)；③保留脾臟的質(zhì)和量須具備足夠的脾功能；④根據(jù)損傷的類型和程度選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑿g(shù)式或聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式。脾破裂護(hù)理疾病查房治療保守治療的主要措施包括：絕對(duì)臥床，禁食、水，胃腸減壓，輸血補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥與抗生素等。約2～3周后可下床輕微活動(dòng)，恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。保守治療適應(yīng)證為：①分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為1級(jí)；②年齡小于50歲；③無(wú)腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷；④除外病理性脾破裂，無(wú)凝血功能異常；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，輸血量不超過400～800ml；⑥影像學(xué)(B超、CT)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫不擴(kuò)大，積血不增加，或脾動(dòng)脈造影無(wú)或極少量造影劑外溢；⑦具備中轉(zhuǎn)手術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)的條件。脾破裂護(hù)理疾病查房治療

保脾手術(shù)

保脾手術(shù)方法較多，術(shù)者需根據(jù)脾外傷的病情、所在醫(yī)院的條件，術(shù)者本人的經(jīng)驗(yàn)等做出具體選擇。應(yīng)盡量保留不低于正常人的1/3脾臟體積和良好血運(yùn)，才能有效地維持脾臟的正常功能。脾破裂護(hù)理疾病查房治療1.脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。