基礎(chǔ)護(hù)理知識要點(diǎn)

基礎(chǔ)護(hù)理知識要點(diǎn)健康教育健康教育是指通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助病人個(gè)人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式的教育活動(dòng)與過程。其目的是消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。分級護(hù)理分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。特級護(hù)理適應(yīng)范圍1、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2、病情危重．隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一級護(hù)理適應(yīng)范圍1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；4.自理能力重度依賴的患者。二級護(hù)理適應(yīng)范圍1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。三級護(hù)理適應(yīng)范圍病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。特級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實(shí)施床旁交接班。一級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)囑中五不執(zhí)行口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（除搶救及手術(shù)時(shí)）；醫(yī)囑不全不執(zhí)行；醫(yī)囑不清不執(zhí)行；用藥時(shí)間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。急救室物品管理規(guī)范中五定定數(shù)量品種，定位放置，定專人保管，定期消毒滅菌，定期檢查及維修。病人轉(zhuǎn)接要點(diǎn)1.轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)醫(yī)囑，評估病情；2.讓工人單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確保工人了解目的地；3.交接病人首先要確認(rèn)病人身份；4.做好病情、治療、護(hù)理等交接；5.轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（本）填寫完整。麻醉藥品的“五?！睂９窦渔i、專用帳冊、專冊登記、專用處方、專人負(fù)責(zé)。高危藥品的標(biāo)識分區(qū)放置，紅底白字“高?！睒?biāo)識?？诜巿?zhí)行要點(diǎn)確保發(fā)藥到口，如病人不在，則不能發(fā)藥。接獲“危急值”的處理要點(diǎn)根據(jù)登記表逐項(xiàng)登記，登記內(nèi)容復(fù)讀給對方，確認(rèn)無誤后立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。護(hù)士給病人輸血時(shí)的操作要點(diǎn)1.兩人核對、項(xiàng)目齊全；2.每袋血都要床旁核對（帶病歷）；3.輸血過程中觀察不良反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)、輸血過程中、輸血結(jié)束有觀察記錄；4.輸血后將血袋1小時(shí)內(nèi)送回血庫保存。交接班的內(nèi)容1.交班報(bào)告：患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重?；颊摺尵然颊?、大手術(shù)前后的患者，有特殊檢查、特殊治療、特殊標(biāo)本的留取、特殊護(hù)理的患者以及有病情變化、有心理異常狀況的患者均應(yīng)詳細(xì)交班。2.床旁交班：確認(rèn)患者身份，了解患者病情和皮膚情況，以及進(jìn)行中的治療、心理狀態(tài)和各種管道通暢與固定情況。3.藥品、物品交接：常備貴重、毒、麻、精神類藥品及搶救藥品、物品、儀器設(shè)備的數(shù)量、性能狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)做好記錄，并簽全名。4.環(huán)境交接：辦公室、治療室、病房等達(dá)到清潔、整齊、安靜；水、電、氣運(yùn)行良好。責(zé)任制整體護(hù)理由指定的責(zé)任護(hù)士和相應(yīng)的輔助護(hù)士按護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的、系統(tǒng)的整體護(hù)理。是以病人為中心，從病人入院到出院，責(zé)任護(hù)士實(shí)行8小時(shí)在班、24小時(shí)負(fù)責(zé)的護(hù)理模式。護(hù)理程序護(hù)理程序包括評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)五個(gè)步驟。資料收集的方法1.觀察；2.交談；3.體格檢查；4.查閱相關(guān)資料。病室適宜的溫度、濕度病室溫度一般保持在18-22℃為宜；嬰兒室、產(chǎn)房、手術(shù)室保持在22-24℃為宜。病室濕度一般保持在50%-60%為宜。常用臥位適宜患者1.去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。2.中凹臥位：適用于休克患者。3.曲膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗的患者。4.側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者；臀部肌肉注射的患者。5.半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者；某些面部及頸部手術(shù)后的患者；恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。6.端坐位：適用于急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。7.俯臥位：適用于腰背部手術(shù)或檢查，如配合胰、膽管造影檢查時(shí)的患者；脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者；胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。8.頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者；行十二指腸引流術(shù)的患者；妊娠時(shí)胎膜早破的患者；跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。9.頭高足低位：適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者；預(yù)防腦水腫，減輕顱內(nèi)壓；顱腦手術(shù)后的患者。10.膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸檢查及治療；需矯正胎位不正或子宮后傾的患者；促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。11.截石位：適用于會(huì)陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、產(chǎn)婦分娩等。特殊患者更換臥位時(shí)的注意事項(xiàng)1.對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。2.頸椎或顱骨牽引者翻身時(shí)不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在一水平位翻動(dòng)；翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。3.顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時(shí)要注意頭部不可劇烈翻動(dòng)，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。4.石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況，防止受壓。5.一般手術(shù)者，翻身時(shí)應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。疼痛評估內(nèi)容1.疼痛的部位；2.疼痛的時(shí)間；3.疼痛的性質(zhì)；4.疼痛的程度；5.疼痛的表達(dá)方式；6.影響疼痛的因素；7.疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。常用的疼痛評估工具1.數(shù)字等級評分法；2.麥-吉疼痛問卷；3.視覺類似評分法；4.疼痛面部表情評估法；5.語言等級評分法。如何應(yīng)用0-5級語言等級評分法評估疼痛0級無疼痛。1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。5級難以忍受的痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。壓瘡分期及發(fā)生原因依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可以分為：①Ⅰ期壓瘡②Ⅱ期壓瘡③Ⅲ期壓瘡④Ⅳ期壓瘡⑤無法界定期。發(fā)生原因：①外在因素：局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用；局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激。②內(nèi)在因素：年齡增加、運(yùn)動(dòng)性因素、營養(yǎng)因素、組織灌注不足。③其他因素：心理因素，如精神壓力大；吸煙；體溫的變化等。機(jī)體活動(dòng)能力的分度0度：完全negative獨(dú)立，可自由活動(dòng)。1度：需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅）。2度：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育。3度：既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。4度：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)。肌力的分級0級：無肌收縮，無關(guān)節(jié)活動(dòng)1級：有輕度肌收縮，無關(guān)節(jié)活動(dòng)2級：有肌收縮，關(guān)節(jié)有活動(dòng)，但不能對抗引力3級：可對抗引力，但不能抗拒阻力4級：對抗中度阻力時(shí)，有完全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度，但肌力較弱5級：肌力正常。如何為脈搏短絀的患者測量脈率？為脈搏短絀患者測量脈率，應(yīng)由兩個(gè)人同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時(shí)開始，由聽心率者發(fā)出“起”“停”口令，計(jì)時(shí)1分鐘。測量血壓的注意事項(xiàng)（1）定期檢測，校對血壓計(jì)。（2）對需要密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。（3）發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。（4）注意測壓裝置（血壓計(jì)、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性。測量血壓時(shí)袖帶纏得過松和過緊對血壓結(jié)果影響（1）袖帶纏得過松，可使氣袋球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。（2）袖帶纏得過緊，可使血管在未注入氣前已受壓，測得血壓值偏低。何謂潮式呼吸？潮式呼吸是指由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時(shí)間的呼吸暫停，又重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。禁冷療部位及原因（1）枕后、耳廓、陰囊處：易引起凍傷。（2）心前區(qū)：易引起反射性心率減慢、心率不齊。（3）腹部：易引起腹瀉。（4）足底：反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動(dòng)脈收縮。熱療的禁忌證（1）未明確診斷的急性腹痛。（2）面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染。（3）各種臟器出血。（4）軟組織損傷或扭傷的初期（48h內(nèi)）。（5）皮膚濕疹。（6）急性炎癥反應(yīng)，如牙齦炎、中耳炎、結(jié)膜炎。（7）金屬移植物部位。（8）惡性病變部位。鼻飼前評估的內(nèi)容（1）胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入。（2）有無胃潴留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。24h尿量觀察正常人24h尿量約1000~2000ml，平均1500ml。多尿：指人24h尿量超過2500ml。少尿：指24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml。無尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿。簡述24h尿標(biāo)本的采集方法（1）晨7點(diǎn)排空膀胱，此后的尿液全部收集與一個(gè)大的清潔容器內(nèi)（如干凈的痰盂），至次日晨7點(diǎn)，將最后一次尿液排入容器內(nèi)，測量總量并記錄于化驗(yàn)單上。（2）將全部標(biāo)本混合均勻，從中取出20ml左右的標(biāo)本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。（3）某些特殊化驗(yàn)，需視具體情況添加防腐劑。臨床上常見的病理性尿色變化（1）血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，含紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色。（2）血紅蛋白尿：大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色，醬油樣色。（3）膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色。（4）乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。（5）膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。急性尿潴留的護(hù)理措施（1）心理護(hù)理（2）提供排尿的環(huán)境（3）調(diào)整體位和姿勢（4）熱敷、按摩下腹部（5）利用條件放射誘尿（6）行導(dǎo)尿術(shù)尿失禁患者的皮膚護(hù)理要點(diǎn)（1）保持床單元清潔、平整、干燥。（2）及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的護(hù)理措施，男性患者可采取尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置導(dǎo)尿。給藥時(shí)遵循原則（1）按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。（3）安全正確給藥：合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物備好及時(shí)分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導(dǎo)。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過敏史。（4）觀察用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等?？诜o藥注意事項(xiàng)（1）需吞服的藥物通常用40-60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。（2）對牙齒有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護(hù)牙齒。（3）緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時(shí)不可嚼碎。（4）舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。（5）抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時(shí)服藥，以保證有效的血藥濃度。（6）服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。（7）某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時(shí)易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。（8）一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服?？诜F劑治療注意事項(xiàng)（1）為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。（2）液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。（3）鐵劑可與維生素C、果汁等同服，以利于吸收；忌與抑制鐵吸收的食物同服。（4）服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣，停藥后恢復(fù)，應(yīng)向患者說明原因，消除顧慮。（5）按劑量、療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)檢查。常用的口腔護(hù)理溶液及作用生理鹽水清潔口腔；1%-3%過氧化氫溶液預(yù)防感染防腐、防臭，適合于口腔感染有潰爛者；1%-4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染；0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌；0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌；0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染；2%-3%硼酸溶液酸性防腐蝕，抑菌。氧療類型及適用患者(1)低濃度氧療：吸氧濃度<40%。適用于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。(2)中等濃度氧療：吸氧濃度為40%~60%。適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。(3)高濃度氧療：吸氧濃度>60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。(4)高壓氧療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2~3kg/cm的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。簡述氧療的注意事項(xiàng)（1）重視病因。（2）保持呼吸通暢。（3）選擇合適的氧療。（4）注意濕化和加溫。（5）定時(shí)更換和清潔消毒，防止污染和導(dǎo)管堵塞。（6）氧療效果評價(jià)。（7）防止爆炸和火災(zāi)。氧氣濃度與氧流量換算氧氣濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）氧氣霧化吸入的注意事項(xiàng)（1）正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內(nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。（2）霧化時(shí)指導(dǎo)患者深長吸氣后屏氣1~2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6~8L/min。（3）注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)（1）呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。（2）循環(huán)衰竭癥狀：表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安等。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。（4）其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有瘙癢、蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。青霉素過敏性休克的急救措施（1）立即停藥，使患者就地平臥。未脫離危險(xiǎn)期，不易搬動(dòng)。（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml。（3）氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌肉注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合實(shí)行氣管切開。（4）根據(jù)醫(yī)囑給藥：抗過敏、糾正酸中毒和給予抗組胺類藥物（5）如發(fā)生心搏驟停，立即心肺復(fù)蘇。（6）密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動(dòng)態(tài)記錄。靜脈穿刺工具分類根據(jù)導(dǎo)管置入的血管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長度可分為：短導(dǎo)管、中等長度導(dǎo)管、長導(dǎo)管。靜脈留置導(dǎo)管沖管及封管（1）沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進(jìn)行沖管；PICC導(dǎo)管應(yīng)用10ml以上的注射器進(jìn)行沖管。沖管液的最小應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。（2）封管方法：①鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5—1ml時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。②無針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾畢小夾子拔除注射器。常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者起初寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐脈速等全面癥狀。（2）急性肺水腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出。肺部布滿濕羅音，心率快且節(jié)律不齊。（3）靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。（4）空氣栓塞：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及處理措施1.原因：（1）輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重引起。（2）患者原有心肺功能不良。2.處理措施：（1）立即停止輸液并通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的乙醇溶液。（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。（4）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓以阻斷靜脈血流，每5-10min輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解解除止血帶。輸液中發(fā)生空氣栓塞時(shí)患者應(yīng)采取的體位及原因輸液中發(fā)生空氣栓塞時(shí)應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口，隨心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。甘露醇使用中的注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)禁作肌肉或皮下注射，避免藥物外滲引起皮下水腫或組織壞死。（2）不能與其他藥物混合靜滴。（3）靜脈滴注時(shí)，宜用大號針頭，250ml液體應(yīng)在20-30分鐘內(nèi)靜滴完畢。（4）在應(yīng)用脫水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。（5）可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。根據(jù)紅細(xì)胞膜上抗原的種類，血型分類（1）A型：紅細(xì)胞膜上只有A抗原者。（2）B型：紅細(xì)胞膜上只有B抗原者。（3）AB型：紅細(xì)胞膜上有A,B兩種抗原者。（4）O型：紅細(xì)胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。成分輸血的注意事項(xiàng)（1）某些成分血，如白細(xì)胞、血小板等（紅細(xì)胞除外），存活期短，以新鮮血為宜，必須在24h內(nèi)輸入體內(nèi)（從采血開始計(jì)時(shí)）。（2）除白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)。（3）輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。（4）如患者在輸成分血的同時(shí)，還需輸全血，則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。常見的輸血反應(yīng)①發(fā)熱反應(yīng)；②過敏反應(yīng)；③溶血反應(yīng)；④大量輸血反應(yīng)；⑤細(xì)菌污染反應(yīng)；⑥疾病感染等。輸血中發(fā)生過敏反應(yīng)處理措施（1）輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。（2）中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1ml，靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。（3）呼吸困難者給予氧氣吸入嚴(yán)重喉頭水腫行氣管切開。（4）循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。輸血中發(fā)生溶血反應(yīng)的原因及處理措施1.原因：（1）輸入了異型血。（2）輸入了變質(zhì)血。（3）Rh因子所致溶血。2.處理措施：（1）立即停止輸血，并通知醫(yī)生。（2）給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。（3）將余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。（4）雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護(hù)腎臟。（5）堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶液。（6）嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，檢測每小時(shí)尿量，做好記錄。（7）若出現(xiàn)休克癥狀，進(jìn)行抗休克治療。（8）心理護(hù)理：安慰患者，消除其緊張焦慮、恐懼心理。病情觀察主要內(nèi)容（1）一般情況的觀察：發(fā)育與體型、飲食與營養(yǎng)狀況、面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與粘膜等。（2）生命體征的觀察。（3）意識狀況的觀察。（4）瞳孔的觀察。（5）精神狀態(tài)、心理狀況的觀察。（6）特殊檢查或藥物治療的觀察。（7）分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。意識障礙判定（1）清醒：意識清晰，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時(shí)間、地點(diǎn)和人物的判斷力準(zhǔn)確。（2）嗜睡：最輕程度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又很快入睡。（3）昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，但能被壓迫眶上神經(jīng)、動(dòng)搖身體等強(qiáng)烈刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。（4）淺昏