糖尿病血管病變介入治療的時機(jī)與策略

糖尿病足介入治療的時機(jī)與策略

重慶市血管外科中心國家衛(wèi)計(jì)委外周血管介入診療培訓(xùn)基地

目錄一什么是周圍動脈疾病（PAD）定義

動脈粥樣硬化（ASO）的一種類型，包括導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞的不同的疾病組，主動脈或其非冠狀動脈分支的動脈瘤擴(kuò)張。包括：頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支。主要損傷下肢和足部的動脈。流行病學(xué)有癥狀的PAD患者占55-74歲年齡段人群的4.5%，大約20%的老年人患有癥狀的或無癥狀的PAD

中國是糖尿病高發(fā)國家——近30年，我國糖尿病患病率顯著增加糖尿病患病率*（%）*上述調(diào)查的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致，2014年按照13年的流調(diào)統(tǒng)計(jì)報告超過1.4億，發(fā)病率為11.6%中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.糖尿病患者下肢動脈病變高發(fā)入選664例住院2型糖尿病患者，共247人符合下肢動脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)下肢動脈病變患病率（%）中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2014,33(7):760-763糖尿病病程

糖尿病下肢動脈血管的病變特點(diǎn)糖尿病血管硬化斑塊與非糖尿病者并無本質(zhì)區(qū)別動脈硬化是脂代謝紊亂的表現(xiàn)之一。如果在此基礎(chǔ)上合并糖尿病，就同時出現(xiàn)了糖代謝紊亂。加重動脈硬化的病變糖尿病患者起病早，進(jìn)展快，無明顯性別差異，而且由于糖尿病時凝血活性增強(qiáng)更易形成血栓糖尿病下肢動脈血管的病變特點(diǎn)分布：非糖尿病者大中血管病變主要分布于主、髂A，股A和少量的遠(yuǎn)端A，而糖尿病者則多累及膝下脛腓A。主動脈病變的發(fā)病率為13．00％，非糖尿病者為25．00％;糖尿病者脛動脈的相對發(fā)病率達(dá)90%，非糖尿病者僅為10%，又稱"脛動脈病”鈣化：下肢血管動脈中膜鈣化尤為突出，以踝部最多，趾部較少，足的背部又較趾部為多。與下肢截肢相關(guān)！PAD—糖尿病血管病變—糖尿病足PAD糖尿病大血管病變糖尿病足糖尿病PAD的三級預(yù)防

一級預(yù)防防止或延緩PAD的發(fā)生二級預(yù)防緩解癥狀，延緩PAD的進(jìn)展三級預(yù)防血運(yùn)重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生嚴(yán)格控制PAD的危險因素，糾正不良生活方式藥物治療抗血小板藥物他汀類藥物ACEI及ARB類藥物Beta受體阻斷劑血管擴(kuò)張藥

運(yùn)動康復(fù)鍛煉經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療外科手術(shù)治療重度缺血和感染當(dāng)今，認(rèn)為糖尿病足是一組足部綜合征糖尿病足是一組足部綜合征，它至少應(yīng)當(dāng)具備3個要素：介入放射學(xué)雜志.2013;22(9):705-708.是糖尿病患者有踝以下組織缺損或病變（潰瘍或壞疽）伴有一定下肢神經(jīng)和（或）血管病變?nèi)呷币徊豢?，否者就不能稱其為糖尿病足截肢術(shù)截肢術(shù)糖尿病創(chuàng)傷營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流降低血管病變對感染的反應(yīng)性降低糖尿病足潰瘍形成骨關(guān)節(jié)病神經(jīng)病變胼胝形成缺血足底壓增高壓力異?；螣o力萎縮運(yùn)動神經(jīng)（血流調(diào)節(jié)紊亂）無汗癥皮膚干燥皸裂交感神經(jīng)張力降低自主神經(jīng)保護(hù)感覺喪失感覺神經(jīng)動脈粥樣硬化結(jié)構(gòu)性：毛細(xì)血管基膜增厚功能性：動-靜脈分流血流增加

神經(jīng)性浮腫大血管病變微血管病變目錄二患者背景糖尿病高血壓高脂血癥高齡缺血引起的癥狀功能低下組織的潰瘍化·壞死

Fontaine分類

ⅠⅡⅢⅣ血小板動脈損傷在損傷部位聚集、結(jié)塊主干動脈的狹窄狹窄·

閉塞的進(jìn)展閉塞直徑的50%狹窄面積的75%狹窄直徑的60%狹窄面積的82%狹窄腹主動脈總腸骨動脈髂內(nèi)動脈股深動脈股動脈脛后動脈腓骨動脈足背動脈掖動脈肱動脈橈動脈尺動脈深掌動脈弓淺掌動脈弓（掌側(cè)）膕動脈脛前小動脈股總動脈脛前動脈足底動脈靜息痛潰瘍·壞疽間歇性跛行麻感·

冷感·雷諾氏現(xiàn)象（無癥狀）糖尿病外周血管病變發(fā)展過程。糖尿病外周動脈病變應(yīng)早期篩查下肢動脈病變早期篩查的獲益：延緩甚至避免下肢動脈病變的進(jìn)展，阻止或延緩間歇性跛行、行走功能損害及足病的發(fā)生減少發(fā)生心腦血管疾病的危險，降低病死率中華糖尿病雜志.2013,5(2):82--88.哪些糖尿病患者應(yīng)篩查下肢動脈病變？中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.常規(guī)篩查50歲以上每年至少篩查一次合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病病程5年以上無論年齡，應(yīng)進(jìn)行全面的動脈病變檢查及評估足潰瘍、壞疽糖尿病血管病變臨床評價方法1.間歇性跛行(intermittentclaudication)2.足部動脈搏動3.CRT的檢查方法:指壓拇趾跖面皮膚5s后，計(jì)算毛細(xì)血管血流再灌注時間，超過5s即屬異常，反映動脈灌注不足4.經(jīng)皮氧分壓(transcutaneousoxygentension,TcPO25.踝-肱指數(shù)(ankle-brachialindex,ABI)和足趾收縮壓(toesystolicbloodpressure,TSBP)6.多普勒(Dopplex)超聲檢查7.動脈血管造影(arteriography):CTA/MRA/DAS左肱動脈收縮壓DPPT右踝動脈收縮壓DPPT左踝動脈收縮壓ABI測量值說明0.91-1.30正常0.41-0.90輕至中等程度

PAD0.00-0.40嚴(yán)重程度

PAD左

ABI=左踝動脈收縮壓左肱動脈收縮壓右

ABI=右踝動脈收縮壓右肱動脈收縮壓DP:足背動脈,PT:脛后動脈Hiatt,

WR.NEnglJMed,2001;344(21):1608-21右肱動脈收縮壓踝肱指數(shù)（ABI）

踝-肱血壓指數(shù)(ABI)和足趾收縮壓(TSBP)TBI最準(zhǔn)確的測量應(yīng)采用多普勒和（12cm寬的標(biāo)準(zhǔn)充氣袖帶）TSBP也可用2cm寬的袖帶測量。正常的ABI≥0.9，間歇跛行者為0.5～0.8，踝部絕對SBP為9.3～12.0kPa，靜息痛者通?！?.3，踝部絕對SBP≤6.7kPa糖尿病病人可以出現(xiàn)正常的ABI。如果出現(xiàn)ABI異常增高(≥1.15)，應(yīng)考慮有動脈鈣化，見于30%的糖尿病患者。當(dāng)ABI>1.30/踝部SBP>40.0kPa，動脈鈣化預(yù)測價值為100%懷疑有動脈鈣化者應(yīng)查TSBP，男性ABI通常較女性為高注意：脛后動脈ABI通常較足背動脈ABI為高；運(yùn)動(1～5分鐘)后ABI異常的陽性率較休息狀態(tài)下為高；應(yīng)查雙側(cè)前臂血壓并取高者。

TSBP對判斷足部潰瘍的預(yù)后有很大價值。TSBP≥4.0kPa：足部潰瘍愈合率的可達(dá)到92%，85%的足部潰瘍愈合者其TSBP≥6.0kPa。TSBP<4.0kPa：足部潰瘍幾乎沒有愈合的可能，這是考慮血管外科治療的一個指標(biāo)。（2/3TSBP<4.0kPa的糖尿病病人最終下肢截肢）TSBP<2.7kPa者足部病變愈合率僅為29%經(jīng)皮氧分壓

(transcutaneousoxygentension,TcPO2)TcPO2反映皮膚微循環(huán)狀態(tài)，反映周圍動脈灌注情況。將熱氧敏感探頭置于足背或其它部位,另一參考探頭置于鎖骨下，經(jīng)過大約15min的平衡期后即可測得皮膚氧張力，正常值TcPO2≥5.3kPaTcPO2<4.0kPa，周圍動脈灌注不足，足部有潰瘍的危險TcPO2<2.9kPa，足部潰瘍不愈合的危險性增加39倍TcPO2<2.6kPa者幾乎沒有愈合的可能，必須血運(yùn)重建

確診后的10年內(nèi)，近20％的患者需血管外科干預(yù)在確診后的10年內(nèi)，近20％的患者需要接受血管外科干預(yù)第1年隨后每年有2％～3％第2年第3年第10年6％～9％第9年確診中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2009年2月第3卷第2期revascularizationTASC股腘動脈病變分級分級標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)治療A級病變單一窄性病變≤10cm;單一閉塞性病變≤5cm首選血管腔內(nèi)治療B級病變復(fù)合病變（狹窄或閉塞），每處≤5cm,單一狹窄或閉塞病變≤15cm，未累及膝下腘動脈，單個或復(fù)合病變沒有連續(xù)的脛動脈提供遠(yuǎn)端灌注，嚴(yán)重的鈣化性閉塞病變≤5cm，單一的腘動脈狹窄優(yōu)先選擇血管腔內(nèi)治療C級病變多處狹窄或閉塞，無論有嚴(yán)重鈣化，總長度>15cm，兩次腔內(nèi)治療后，需進(jìn)一步處理的狹窄或閉塞病變手術(shù)重建長期通暢率較好，但在伴有高危因素時應(yīng)該首選腔內(nèi)治療D級病變慢性全程股總動脈或股淺動脈閉塞，包括腘動脈，病變>20cm，慢性全程腘動脈和脛腓干三分叉近端首選手術(shù)治療外科干預(yù)：嚴(yán)重癥狀患者的治療選擇TASC分級標(biāo)準(zhǔn)對于外科術(shù)式的選擇的臨床指導(dǎo)手術(shù)介入中國實(shí)用外科雜志2008年11月第28卷第11期手術(shù)治療一直是PAD治療的主要手段早在20世紀(jì)40年代，一些學(xué)者開始對下肢動脈硬化性閉塞癥有了初步認(rèn)識并開始進(jìn)行手術(shù)治療。1940年，Leriche首先對髂動脈硬化閉塞癥做了系統(tǒng)描述，將此稱作Leriche綜合癥11949年，Kunlin首先報告倒置大隱靜脈股腘動脈旁路移植術(shù)治療股淺動脈硬化閉塞2長期以來，對于手術(shù)耐受性良好且具備手術(shù)指征的患者統(tǒng)的開放性手術(shù)一直是治療下肢PAD的主要手段1.PresseMed.,.

48:601,

1940.2.ArchMaCoeur1949;42:371.

股動脈——腘動脈人造血管旁路手術(shù)腋A-股A旁路手術(shù)PTFE人工血管股動脈——脛后動脈

自體大隱靜脈旁路手術(shù)

較高的腔內(nèi)介入手術(shù)成功率1.MardikarHM,etal.ProgCardiovascNurs.2007Winter;22(1):31-7.2.蔣雄京等.中華心血管病雜志.2007;35(8):781-4.俞恒錫等.血管外科.2006;7(2):30-32.5TrudeC.Leertouwer,etal.Radiology.2000;216:78-85.近十年來，80%以上的下肢動脈狹窄患者采用經(jīng)皮介入作為首選治療2腎動脈5鎖骨下動脈4頸動脈3各動脈介入治療術(shù)后通暢率均≥88%術(shù)后通暢率(%)手術(shù)成功率和通暢率1(%)30-80%髂動脈股淺動脈或腘動脈脛后動脈70-90%60-89%95%95%95%88%90.8%88.4%PTA及動脈支架治療術(shù)后的兩大致命缺陷PTA和支架后再狹窄支架內(nèi)血栓形成血栓形成動脈壁動脈壁再狹窄部分內(nèi)皮化支架已內(nèi)皮化支架PAD術(shù)后再狹窄發(fā)生率可最高達(dá)60%股腘動脈及脛動脈再狹窄率最高4；通常血管再狹窄主要發(fā)生在腔內(nèi)治療術(shù)后3-6個月5,并持續(xù)至術(shù)后數(shù)年4；1.SCHWARZWALDERU,etal.JCardiovascSurg(Torino).2009Oct;50(5):627-34.2.CotroneoAR,CardiovascInterventRadiol.2010Oct;33(5):921-8.Epub2010Jan23.3.WerkM,etal.Circulation.2008Sep23;118(13):1358-65.Epub2008Sep8.4.ShammasNW.JEndovascTher.2009Feb;16Suppl1:I170-82.5.吳正陽等.介入放射學(xué)雜志.2011;20(3):240-244.30%37%40-60%下肢動脈術(shù)后再狹窄情況膝下動脈病變球囊擴(kuò)張術(shù)后1年1股動脈分叉部位切割球囊血管成形術(shù)后18個月2股腘動脈支架植入后1年3股淺動脈裸支架植入術(shù)后通暢率低于60%41年3年5年通暢率(%)再狹窄率(%)目錄三TASCII推薦PAD治療目標(biāo)JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.PAD治療有兩個目標(biāo)：近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)糖尿病患者下肢動脈疾病治療目標(biāo)中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.中國2型糖尿病防治指南2013糖尿病性下肢動脈病變的治療目的包括：預(yù)防全身動脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展預(yù)防心血管事件預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽預(yù)防截肢或降低截肢平面改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)心血管患肢膝下動脈管腔細(xì)、涉及多支血管、病變節(jié)段廣泛——技術(shù)要求高!腔內(nèi)治療，費(fèi)時、費(fèi)力、射線暴露時間長——足夠多的耐心和犧牲精神！再狹窄和閉塞發(fā)生率高，結(jié)果令人沮喪——極具挑戰(zhàn)性！各種新技術(shù)新器械不斷涌現(xiàn)——開放性和創(chuàng)新性！34糖尿病足介入難在哪兒？近幾年來隨著腔內(nèi)技術(shù)及器械的發(fā)展，膝下動脈成形術(shù)的廣泛應(yīng)用于糖尿病足的患者的血管開通Iida等的結(jié)果顯示Angiosome指導(dǎo)下的膝下腔內(nèi)治療術(shù)后4年的保肢率高達(dá)86％；Varela等按照Angiosome概念指導(dǎo)下的膝下動脈腔內(nèi)治療的12個月時創(chuàng)面愈合率可達(dá)92％，這些結(jié)果顯示出膝下動脈成形術(shù)的臨床獲益率極佳。有哪些新理念？

Angiosome概念和意義重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科361987年，Taylor和Palmer提出，把機(jī)體分為3D的組織區(qū)域，有特定的供養(yǎng)動脈和引流靜脈。Angiosome理念最早用于整形外科。小腿有5個AM，足踝區(qū)有6個AM。膝下病變涉及小腿多支動脈，與AM的關(guān)系密切，為我們選擇優(yōu)先開通那支血管提供了理論依據(jù)。

足踝區(qū)的AM3738

前弓動脈（anteriorarch）前弓動脈幾乎都是通暢的。認(rèn)識到足弓對前足和足跟區(qū)域血流供應(yīng)的重要性，MarcoManzi等提出了“足弓技術(shù)（pedal-plantarlooptechnique）”，即通過順行或逆行的方法使足背動脈、足掌動脈及其交界血管獲得序貫性血流灌注，促使足部潰瘍愈合。

足底弓41足底前弓動脈和前交通動脈的存在，在病變個體中存在變化，部分相互代償膝下動脈CTO病變，最常見起止點(diǎn)是動脈的二端（Jenali1及3區(qū)）。這些病灶鈣化嚴(yán)重，通過腔內(nèi)超聲顯示PTA后有較高的夾層發(fā)生率和較大的鈣化灶。絕大多數(shù)足底動脈是休眠血管，一旦經(jīng)真腔到達(dá)后，傾向于膨脹良好，充盈也不錯，踝平面以下動脈脆弱、彎曲，它的通暢對于CLI患者保肢至關(guān)重要。膝下動脈腔內(nèi)治療迅猛發(fā)展的今日，越來越多的腔內(nèi)醫(yī)生提出了BA(belowtheankle)的概念，把足部的分支作為膝下動脈腔內(nèi)治療的終極流出道（run-off）。所以我們有必要更多的關(guān)注足部動脈弓的完整性，從而可以提高膝下動脈腔內(nèi)治療的成功率，以及相關(guān)的保肢率、愈合率及通暢率膝下介入手術(shù)路徑選擇—成功的關(guān)鍵同側(cè)順行途徑:最佳途徑，注意并發(fā)癥★★★短捷！對側(cè)翻山途徑：路徑長，器械長，操作不便脛前（足背）腓動脈、脛后(近來發(fā)展的足底穿刺)順逆雙向結(jié)合途徑★★★★出奇制勝！44

45脛前動脈穿刺平板增強(qiáng)器

46腓動脈穿刺21G微穿針系統(tǒng)（鞘芯)

47足背動脈穿刺足底動脈穿刺Mustapha——————

“Jenali”膝下流出道分級及干預(yù)方案0級：nostraight-vesselrunoff—足部無連續(xù)性血流灌注首先處理閉塞病變段最短血管;b.若有血液逆向灌注前交通動脈（anteriorcommunicatingartery,ACA）,此時無需進(jìn)一步介入治療。足部再血管化已足夠，潰瘍愈合的可能性大。c.若無血液逆向灌注ACA，則有進(jìn)一步膝下動脈的介入指征。選擇治療的動脈，應(yīng)該滿足經(jīng)足弓逆行灌注ACA，達(dá)到恢復(fù)缺血區(qū)的灌注。d.血液逆灌注ACA，認(rèn)為已完成對足的再血管化。e.介入術(shù)后重新評估足部流出道情況。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科49Case1.男性76歲，右足小趾壞疽3月50DSA造影脛前動脈PTA(2.5mm×120mm球囊)脛前A開口病變重513.0mm×120mm球囊擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)絲技術(shù)造影脛前，后A顯影0.014英寸導(dǎo)絲穿過足部動脈弓足背動脈0.014導(dǎo)絲尖端1級：single-vesselrunoff—僅有一條流出道足部只有一條血管供血，有正常的逆灌血流至ACA，無組織缺失或壞疽，沒有介入治療指征。b.通過造影了解該動脈與組織缺血或壞疽區(qū)的關(guān)系，介入后應(yīng)恢復(fù)對缺血區(qū)的直接血流灌注c.流出道動脈有≥70%狹窄及RutherfordBecker4級，需積極行介入治療Case2.男性，78歲，糖尿病足（脛后動脈逆行開通）53膝下僅剩唯一腓APTA造影遠(yuǎn)端脛后A顯影腓動脈遠(yuǎn)端與足背動脈交通脛后動脈遠(yuǎn)端Deep球囊和PT2導(dǎo)絲直接從脛后動脈遠(yuǎn)端逆行最后造影結(jié)果

Case3.老年男性，右下肢重度間歇性跛行重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科55