麻醉與應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控

關(guān)于麻醉與應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到各種傷害性刺激而發(fā)生的多種激素參與的全身反應(yīng)，它以交感神經(jīng)興奮和下丘腦--垂體前葉--腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)，是機(jī)體以對(duì)抗應(yīng)激性刺激的一種非特異性防御反應(yīng)。神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌和凝血系統(tǒng)等均參與了應(yīng)激反應(yīng)。是心理和生理反應(yīng)的總和。

應(yīng)激反應(yīng)的概念第2頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激反應(yīng)的適宜強(qiáng)度

應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體有利，但如過強(qiáng)過久又會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害，所以，應(yīng)激反應(yīng)既不可全無也不可過度，應(yīng)保持適宜強(qiáng)度。由于應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制復(fù)雜，涉及系統(tǒng)廣泛，個(gè)體差異很大，適宜強(qiáng)度并非簡(jiǎn)單語(yǔ)言所能概括。大量實(shí)踐和研究認(rèn)為適宜強(qiáng)度與生命重要器官代償潛能有關(guān)。第3頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激反應(yīng)的適宜強(qiáng)度

應(yīng)激反應(yīng)適宜強(qiáng)度應(yīng)與能量供需平衡的動(dòng)態(tài)改變相適應(yīng)，以維持循環(huán)功能狀態(tài)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保障臟器灌注，達(dá)到氧供與氧耗平衡，保護(hù)機(jī)體為目的。第4頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激紊亂應(yīng)激反應(yīng)的程度與應(yīng)激原的刺激強(qiáng)度呈正相關(guān)，刺激越強(qiáng)反應(yīng)越強(qiáng)。但當(dāng)刺激原過強(qiáng)時(shí)，機(jī)體往往不能做出適度的反應(yīng)，而出現(xiàn)應(yīng)激低下或應(yīng)激過度，統(tǒng)稱為應(yīng)激紊亂。會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性損害，甚至危及生命。第5頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月皮質(zhì)激素受體與應(yīng)激反應(yīng)皮質(zhì)激素受體在機(jī)體的生命活動(dòng)中起著重要作用，它是糖皮質(zhì)激素效應(yīng)的執(zhí)行者，參與機(jī)體的能量代謝。當(dāng)受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，機(jī)體生成和釋放大量的糖皮質(zhì)激素，通過其受體參與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素還對(duì)整個(gè)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)起重要的調(diào)控作用，并能抑制炎癥反應(yīng)。第6頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月

應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)麻醉手術(shù)應(yīng)激T1～T4（心）心率血壓心肌收縮力T5～Tn（腎上腺）兒茶酚胺心肌氧需氧供圍術(shù)期心肌缺血（梗塞）交感神經(jīng)興奮第7頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)麻醉手術(shù)應(yīng)激冠狀血管收縮心肌氧供交感神經(jīng)興奮心肌缺血

交感神經(jīng)興奮

小動(dòng)脈收縮狹窄遠(yuǎn)端冠狀心肌血流血栓形成冠狀動(dòng)脈血壓、心率心肌氧需缺血程度第8頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響各臟器血流灌注麻醉手術(shù)應(yīng)激腎臟等血流皮膚、胃腸交感神經(jīng)興奮血流灌注維持心腦缺血缺氧性損害腎臟、胃腸等初期過久過強(qiáng)腎小球腎小管壞死胃粘膜受損+胃酸

腸屏障損害細(xì)菌毒素入血

急性腎衰

應(yīng)激性潰瘍MODS病生基礎(chǔ)第9頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響

凝血系統(tǒng)

全麻大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)炎性介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)血小板活力血液凝固性早期高凝狀態(tài)微血管內(nèi)血栓形成凝血因子激活纖溶受損局部組織器官缺血缺氧第10頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響呼吸系統(tǒng)麻醉大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)全身耗氧量?jī)翰璺影费芡ㄍ感苑蝿?dòng)脈壓血液凝固性血栓形成肺微血管ARDS第11頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響代謝麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)全身能量需求對(duì)胰島素敏感性攝取利用葡萄糖能力血漿葡萄糖清除率持續(xù)高血糖脂肪供能>葡萄糖脂肪氧化供能不全酮血酮尿pH肌蛋白分解加速負(fù)氮平衡第12頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月

麻醉不能只滿足于無痛﹑睡眠﹑肌松,還需較好地控制應(yīng)激反應(yīng)。一個(gè)成功的麻醉還應(yīng)包括：

(1)阻斷向心的手術(shù)刺激,不僅保證術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn),而且還要保持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

(2)使術(shù)中和術(shù)后出血減少，減少輸血及其并發(fā)癥。

(3)可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

(4)控制應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后循環(huán)﹑呼吸并發(fā)癥。

(5)可早期拔管,使病人獲得好的轉(zhuǎn)歸。麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響成功的麻醉？第13頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月

全麻不能阻斷手術(shù)傷害刺激的上行性傳導(dǎo)。安氟醚、異氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)兒茶酚胺的增加，而且強(qiáng)效吸入麻醉藥并不能抑制垂體的激素反應(yīng)。較多的研究表明，芬太尼可以減輕（而不是消除）氣管插管時(shí)心血管的應(yīng)激反應(yīng)。但阿片類藥主要作用是鎮(zhèn)痛，而鎮(zhèn)痛作用僅是全麻的一個(gè)要素，麻醉深度不能隨芬太尼劑量的增加而增加，如鎮(zhèn)靜深度不夠可發(fā)生術(shù)中知曉。丙泊酚有交感神經(jīng)抑制作用，可致外周血管擴(kuò)張和麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響全身麻醉第14頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月

心臟抑制，且呈劑量和血藥濃度依賴性。依托咪脂對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制，使病人應(yīng)激能力下降，但對(duì)心血管功能影響很小。咪唑安定對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，不抑制腎上腺皮質(zhì)功能。流噴妥鈉可使血漿皮質(zhì)醇降低，但不能抑制手術(shù)刺激引起的皮質(zhì)醇升高。氯胺酮和γ-羥可使血漿皮質(zhì)醇濃度升高。常用的各種肌松劑不影響腎上腺皮質(zhì)激素分泌。因此，全麻多采用復(fù)合麻醉，應(yīng)盡量提高監(jiān)測(cè)手段，保證足夠的麻醉深度，防止麻醉過淺；必要時(shí)可輔助能降低心血管應(yīng)激反應(yīng)的非麻醉類藥。

麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響全身麻醉第15頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月

椎管內(nèi)麻醉可以阻斷交感神經(jīng)和部分副交感的傳入沖動(dòng)，使外周血管擴(kuò)張，心臟前后負(fù)荷降低，上胸段（T1-5）硬膜外組滯還可改善心肌缺血區(qū)血流，提高心內(nèi)膜/心外膜的血流比，改善心肌氧的供需平衡。硬膜外麻醉可完全阻斷下肢及下腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，然而不能阻斷上腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)?，F(xiàn)已證明，上腹部手術(shù)時(shí)，如硬膜外阻滯達(dá)不到低位頸段就不能阻斷腹腔內(nèi)操作的反麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響椎管內(nèi)麻醉第16頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)，因?yàn)闄M膈為上腹腔之頂，對(duì)橫膈機(jī)械的、化學(xué)的及熱刺激均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。胚胎期膈神經(jīng)由C3～5發(fā)出下行，所以阻滯平面達(dá)到C3才能阻滯腹腔內(nèi)操作的反應(yīng)。此外，硬膜外麻醉下手術(shù)，由于病人清醒狀態(tài)下的心理應(yīng)激和迷走反射的存在，它對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)的作用就不夠完善，需輔助用藥，重大手術(shù)可采用硬膜外加全麻。麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響椎管內(nèi)麻醉第17頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月

α2

受體激動(dòng)劑可樂定，研究表明其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的作用。β-阻滯劑美托洛爾、艾司洛爾及拉貝洛爾等，主要用于減輕氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。鈣通道阻滯劑能有效控制高血壓，常被用于控制圍術(shù)期高血壓，心律失常及改善心肌缺血，但不宜與β-阻滯劑同用。硝普鈉和硝酸甘油能有效控制圍術(shù)期高血壓，但有促進(jìn)兒茶酚胺釋放的作用，可加重心血管以外的應(yīng)激反應(yīng)，有人建議與β-阻滯劑或α2

受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用。

麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響非麻醉類藥物的應(yīng)用第18頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制

應(yīng)激反應(yīng)本身是對(duì)機(jī)體有利的防御機(jī)制，對(duì)反應(yīng)代償功能低下者應(yīng)予以提高并維持于適宜的反應(yīng)強(qiáng)度；對(duì)反應(yīng)過度者應(yīng)加以控制，防止其對(duì)機(jī)體造成危害。第19頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月

腫瘤、藥物、創(chuàng)傷等致某些內(nèi)分泌功能減退（如腎上腺皮質(zhì)、垂體、甲狀腺功能不全）的病人，相關(guān)激素分泌不足，導(dǎo)致代謝失常及臟器功能障礙，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差，代償功能低，常可誘發(fā)危象，術(shù)中應(yīng)給以相應(yīng)的激素替代治療，控制病情，改善全身情況，以提高病人對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受力。麻醉前用藥宜少，圍術(shù)期常用藥物如嗎啡、巴比妥、β-阻滯劑有抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，對(duì)這類病人不宜使用。應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制提高應(yīng)激能力第20頁(yè),共22頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）手術(shù)前多數(shù)病人由于恐懼焦慮等心理應(yīng)激，使血壓升高，血內(nèi)兒茶酚胺增加，不利于圍術(shù)期維持循環(huán)功能穩(wěn)定。術(shù)前應(yīng)安撫病人，用情感和藥物解除病人恐懼.（2）提高麻醉監(jiān)測(cè)手段，保證足夠的麻醉深度，防止麻醉偏淺，淺麻醉并不安全。（3）阻滯麻醉雖然可以阻滯手術(shù)創(chuàng)傷的上行性傳導(dǎo)，但仍存在