外科換藥基本操作技術(shù)

延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院骨外科康小東引言千里之行始于足下

傷口換藥概述無菌操作是基本原則一、換藥的原則嚴(yán)格無菌操作關(guān)于傷口換藥的幾個基本問題一、傷口局部用藥初涉外科專業(yè)工作的醫(yī)務(wù)人員和患者在換藥的時候都愛問“給傷口上什么藥”或“為什么不給傷口貼藥”等等之類的問題，具有這種思想的人主要是受民間醫(yī)生治療瘡瘍傳統(tǒng)方法的影響，錯誤的認(rèn)為，只有外敷某些藥物，才能“消炎”“拔毒”“生肌”，才叫名副其實的傷口換藥。其實不然，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傷口換藥的含義，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了這個局部外用藥的范圍，而主要是通過傷口換藥了解傷口、清除分泌物、去除壞死組織、培養(yǎng)肉芽組織、促進上皮生長，最終達(dá)到傷口愈合的目的。

臨床實踐證明，在多數(shù)情況下，傷口局部外用藥物并無必要，因為一些外用藥對傷口不但無益，反而阻礙了傷口的引流，使肉芽水腫，影響上皮組織的長入，延遲了傷口的愈合。關(guān)于局部外用消毒劑，一般不易在傷口內(nèi)使用，因為消毒劑既然能殺滅細(xì)菌，同樣也有破壞人體組織的作用。往往是殺毒殺菌作用越強，破壞人體組織的作用愈大，例如碘酒和酒精，一旦和傷口內(nèi)組織接觸，將大大影響組織愈合。

因此醫(yī)師必須確立這樣一種觀點：

創(chuàng)傷愈合是一種正常的生物作用，傷口局部外用藥對于傷口愈合并無多大幫助，換藥的目的在于創(chuàng)造良好的環(huán)境，促進這種生物作用更好的發(fā)揮。

二、傷口局部引流的原則：1、傷口換藥的主要目的之一是清潔傷口，清除傷口內(nèi)分泌物，使傷口得到良好的引流。2、引流的方法是通過在傷口內(nèi)安放某種引流物，使聚積在傷口內(nèi)的分泌物流出體外，或通過引流物本身的吸附作用達(dá)到引流目的。3、引流應(yīng)遵循以下原則：（1）保持引流通暢引流口應(yīng)足夠大，引流物填塞應(yīng)松緊適當(dāng).（2）引流徹底.（3）引流物選擇得當(dāng).（4）適時去除引流物.三、傷口換藥的間隔時間1、傷口換藥有人錯誤的認(rèn)為換藥次數(shù)愈多愈好，間隔的時間愈短愈好，以為這樣傷口才能保持清潔，傷口愈合也就更快，其實這種觀點是不正確的。2、每次換藥，都會不同程度的損傷肉芽組織上的毛細(xì)血管，影響肉芽組織的生長，即便是輕微的擦拭也使如此。企圖通過勤換藥，使傷口加快愈合顯然是不可能的，應(yīng)根據(jù)具體情況適時換藥。

(5)一般化膿性感染的傷口，往往需要在傷口內(nèi)放置引流物，最初可每天換藥一次，膿液及分泌物減少以后，可隔日換藥一次；肉芽組織生長良好，分泌物明顯減少時，可適當(dāng)在延長換藥間隔時間。(6)嚴(yán)重化膿性感染或腸瘺，膿液或分泌物較多，可根據(jù)情況隨時換藥。(7)不管何種傷口，一旦敷料松脫或移位，失去應(yīng)有的作用，則應(yīng)隨時換藥，有時可僅更換外層敷料，傷口內(nèi)引流物或緊貼傷口的內(nèi)層敷料不必揭除?；撔约诇涎讉诟腥韭云趥诟腥荆壕植咳庋拷M織灰暗、水腫，或傷口內(nèi)分泌物減少，表示傷口感染已經(jīng)轉(zhuǎn)為慢性感染階段，多為引流不暢、異物留存、局部營養(yǎng)不良等因素所致。特別是形成瘺管、竇道的病人，其傷口周圍纖維結(jié)締組織增生，局部血運不良，如果繼續(xù)全身應(yīng)用抗菌藥物，往往不能收到滿意的效果，且給病人造成經(jīng)濟上的浪費。傷口感染特別應(yīng)該提醒的是：目前抗菌藥物的盲目濫用已經(jīng)成為普遍性問題，有些醫(yī)生對于一般性感染也習(xí)慣應(yīng)用廣譜的、價格昂貴的抗菌素。其實每個醫(yī)生都必須明白：任何抗菌藥物的應(yīng)用，都不能代替?zhèn)诰植康恼_處理。不能濫用STOP濫用抗菌素后果很嚴(yán)重?fù)Q藥室的設(shè)置及配備1、換藥室的設(shè)置應(yīng)包括有菌和無菌兩間換藥室，條件不具備時，也可用一間換藥室，內(nèi)設(shè)無菌與有菌兩個工作區(qū)。換藥室內(nèi)應(yīng)光線充足、柔和，空氣新鮮、溫度適宜、干凈整潔。換藥室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理1、換藥室應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無灰塵、不宜有風(fēng)，按時消毒，定期采集空氣樣本及室內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)。2、進入換藥室準(zhǔn)備換藥前，必須穿好工作服，戴口罩、帽子，剪短指甲，清潔雙手。3、每周清理無菌物品一次，過期的重新消毒。4、持物鉗或長鑷子應(yīng)經(jīng)常浸泡在消毒液內(nèi)，并定期更換消毒液，持物鉗或長鑷子不得接觸病人傷口或其他有菌物品，不宜夾取油質(zhì)敷料，取出的持物鉗尖端應(yīng)始終保持向下，不可倒轉(zhuǎn)，取放時不可觸及瓶口。5、移開的無菌容器蓋或瓶塞，應(yīng)倒置放在穩(wěn)妥處，用后馬上蓋好。換藥常用物品及其用途一、一般物品及其用途1、棉球：干棉球和藥液棉球兩種。干棉球用于擦拭、吸取滲出物或膿液，藥液棉球浸有酒精、碘酒、新潔爾滅、碘伏等，用于消毒皮膚，也可制成生理鹽水棉球，用于蘸洗創(chuàng)面或創(chuàng)腔。2、紗布：有干紗布和藥液紗布兩種。干紗布用于覆蓋創(chuàng)面，起到保護傷口，吸附和引流滲液的作用。藥液紗布為浸有生理鹽水、抗生素或酒精等藥液的紗布，用于清洗創(chuàng)面、創(chuàng)面濕敷。有時還可用凡士林制成油紗，覆蓋于分泌物較少的創(chuàng)面上，保護創(chuàng)面，有利于上皮生長，同時有利于換藥時敷料的揭除。3、引流物：凡士林油紗或其他藥液制成的細(xì)長紗布條，用于傷口填塞引流，還有橡皮條、橡皮管等、4、棉墊：兩層紗布中間有脫脂棉花，用于較大的傷口及滲出物較多的傷口。5、繃帶、膠布、紙墊、胸腹墊、無菌治療巾或孔巾。常用藥物制劑及其用途1、酒精：

酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%—50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。

消毒原理：能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細(xì)菌蛋白脫水過于迅速，使細(xì)菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細(xì)菌內(nèi)部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細(xì)菌的滲透壓相近，可以在細(xì)菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內(nèi)部滲入，使細(xì)菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細(xì)菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關(guān)系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。

表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應(yīng)忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應(yīng)立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。3、0.9％生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去除一些雜質(zhì)和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長的溫床，細(xì)菌在6～8小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。4、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。5、高滲葡萄糖：

脫水劑，能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；

高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；

對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。6、凡士林紗布（油紗）：

提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；

對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。

7、3％雙氧水:與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌、除臭作用。多用于清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。雙氧水對組織有一定的燒灼性，所以不能用于眼部沖洗。8、抗生素溶液：一般用慶大霉素，局部沖洗、濕敷，最好根據(jù)創(chuàng)面膿液培養(yǎng)和細(xì)菌敏感試驗選用配制，應(yīng)于用前需臨時配制。9、0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10、0.1%新潔爾滅：為一種有機季銨鹽陽離子表面活性消毒劑，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜及細(xì)菌內(nèi)部物質(zhì)，具有較強的殺毒作用，多用于皮膚消毒，因為其對組織無刺激性，故也可以用于粘膜消毒和傷口內(nèi)沖洗。11、胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。12、2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。操作步驟1、操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室；2、讓病人保持適當(dāng)體位；3、解開敷料應(yīng)先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盤（盆）內(nèi)；4、用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒程序則由外向內(nèi)）；5、用另一把鑷子夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面；6、傷口創(chuàng)面獲得良好暴露后，做必要的檢查和相應(yīng)處理、覆蓋外敷料，膠布固定必要時加用棉墊，繃帶包扎固定。整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。拆線時間頭頸面部4～5天；下腹部、會陰部6～7天；胸、背、上腹部、臀部8～10天；四肢、手足背10～12天；足底部13～15天，張力縫線14～16天；新鮮創(chuàng)面植皮后9～12天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。注意觀察針眼情況：1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70％乙醇紗布濕敷，每6小時更換一次；2、針眼有膿液，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經(jīng)2％碘酒局部燒灼后再用75％酒精紗布濕敷；3、針眼膿液較大時，可間斷拆線再用75％酒精紗布濕敷，每6小時更換一次。換藥次數(shù)常見傷口的處理2、對于有皮膚缺損的傷口：缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。

肉芽創(chuàng)面3、感染或污染傷口：

原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流。

一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。

感染傷口換藥要每天一換。要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口愈合。

謹(jǐn)慎使用抗菌藥物。4、切口的脂肪液化：

在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。

對策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強換藥。

一般換好長時間，為了縮短