PICC維護(hù)流程及常見并發(fā)癥的處理成品

NEW202X/01PICC維護(hù)流程及常見并發(fā)癥的處理XX人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科授課人：XX授課類型：急危重癥培訓(xùn)授課時間：20X年X月X日CONTENTS01.PICC定義點擊此處添加正文。03.PICC常見并發(fā)癥的處理點擊此處添加正文。02.PICC維護(hù)流程點擊此處添加正文。目錄Topic.01PICC定義點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。PICC——經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管在B超引導(dǎo)下，經(jīng)上肢肘上貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的中下1/3，與右心耳的交界處的中心靜脈導(dǎo)管。定義靜脈治療超過7天以上者外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通道，難以維持靜脈輸液者使用對外周靜脈損傷較大的藥物，如化療藥物、甘露醇、脂肪乳等長期需要間歇治療、早產(chǎn)兒及重危病人搶救時PICC適應(yīng)癥Topic.02PICC維護(hù)流程點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。順序：更換肝素帽或正壓接頭一沖洗導(dǎo)管→更換透明敷料操作前準(zhǔn)備：①手衛(wèi)生、核對醫(yī)囑、準(zhǔn)備用物②洗手、戴口罩③測量臂圍PICC維護(hù)——流程常用封管液肝素液：濃度：0.5-10U/ml劑量：PICC封管液＝（導(dǎo)管容積＋延長管容積）x2PICC維護(hù)——封管液換藥前首先要評估導(dǎo)管有沒有進(jìn)入體內(nèi)或者脫出體外，或者是導(dǎo)管在使用中有沒有打折現(xiàn)象。如果導(dǎo)管在體外長度有改變，則需要及時調(diào)整導(dǎo)管的位置。每次更換貼膜前，要評估患者的臂圍。PICC維護(hù)——評估一、更換接頭①揭開固定接頭的膠布②用10ml注射器抽0.9％生理鹽水預(yù)沖接頭待用PICC維護(hù)——操作步驟③卸下舊接頭，用酒精棉片摩擦消毒連接管橫切面及外側(cè)面，用力多方位摩擦消毒至少15秒，連接新接頭。PICC維護(hù)——操作步驟二、沖洗導(dǎo)管用10ml注射器抽取生理鹽水連接導(dǎo)管，緩慢抽回血，見回血后脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，推注封管液至0.5-1ml時，邊推邊分離接頭PICC維護(hù)——操作步驟脈沖式?jīng)_管方法：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖洗效果。PICC維護(hù)——操作步驟三、更換敷料目的：預(yù)防感染、觀察導(dǎo)管及皮膚情況頻率：置管后第一個24h更換一次，之后每7天更換一次注意：如有潮濕、松脫、卷邊隨時更換PICC維護(hù)——操作步驟三、更換透明敷料（1）按壓穿刺點，"0"度手法自下而上拆除原有透明敷料。（2）評估病人，仔細(xì)觀察穿刺點皮膚有無異常，有無導(dǎo)管脫出等順導(dǎo)管穿刺方向,與皮膚呈180o撕除,以免導(dǎo)管移位PICC維護(hù)——操作步驟（3）75％酒精去脂、消毒三遍（順、逆、順），距離穿刺點1cm處，勿用酒精棉簽消毒，避開導(dǎo)管，消毒面積大于透明貼膜面積。（4）碘伏消毒三遍（順、逆、順），以穿刺點為中心。（第二、三遍消毒時要翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管）（5）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠痕。PICC維護(hù)——操作步驟（6）調(diào)整導(dǎo)管位置、擺管（呈"L"型、"U"型或者"S"型）（7）貼透明貼膜：透明貼膜無張力粘貼（8）固定導(dǎo)管延長管，并記錄更換日期和時間（9）洗手（10）書寫PICC維護(hù)記錄PICC維護(hù)——操作步驟1、禁止使用小于10ml的注射器沖管、封管。2、應(yīng)使用脈沖式手法進(jìn)行正壓封管，防止血液反流進(jìn)入導(dǎo)管引起堵管。3、除耐高壓導(dǎo)管外，其他導(dǎo)管不能用于高壓注射泵推注造影劑。4、應(yīng)自下而上"0"度手法去除敷料，切記將導(dǎo)管帶出體位。5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引起化學(xué)性靜脈炎。注意事項6、消毒后應(yīng)自然待干皮膚，避免皮膚過敏或濕疹發(fā)生。7、將體外導(dǎo)管放置呈L/U型彎曲，降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管移位。8、嚴(yán)格無菌操作，敷貼要完全覆蓋導(dǎo)管，以免引起感染。9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等特殊情況，應(yīng)隨時更換。10、健康宣教。注意事項Topic.03PICC常見并發(fā)癥的處理點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。穿刺點的滲血、滲液123導(dǎo)管破裂/斷裂4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染5血栓形成6機(jī)械性靜脈炎7導(dǎo)管堵管常見并發(fā)癥過敏反應(yīng)Topic.04單擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。PICC穿刺處滲血原因：包括穿刺損傷；病人有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺點選擇不當(dāng)，如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺；穿刺部位活動過度；穿刺針直刺血管等。1、穿刺點0-Ⅰ級滲血：置管后在穿刺點上方加蓋4~6層無菌紗布，用透明敷貼固定后再用彈力繃帶加壓包扎預(yù)防局部滲血、滲液。術(shù)后24h換藥，繼續(xù)用2~4層無菌紗布壓迫止血再蓋以透明貼膜，每班觀察，少量滲血不予干預(yù)，48h后再更換敷料。

2、穿刺點Ⅱ級滲血：盡量選擇彈性較好、走向較直的血管進(jìn)針，穿刺點避開關(guān)節(jié)，穿刺時避免直刺血管。穿刺后，根據(jù)患者凝血功能情況，適當(dāng)延長按壓時間，使用彈力繃帶加壓固定止血，但應(yīng)注意彈力繃帶不宜纏繞過緊，否則靜脈回流不暢會導(dǎo)致肢體腫脹不適。對于因長期臥床、鼻飼飲食導(dǎo)致低蛋白血癥使傷口不易愈合而滲血的患者，可指導(dǎo)家屬將魚、肉碾碎，打成糊狀鼻飼；保證每日的鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。滲血處理3、穿刺點Ⅲ級滲血：發(fā)生PICC置管后Ⅲ級滲血的原因主要有穿刺損傷嚴(yán)重，凝血功能下降。對于凝血酶時間延長的患者PICC置管后發(fā)生的滲血，在穿刺點周圍撒凝血酶粉劑500U，然后在穿刺點上方加蓋4~6層無菌紗布，用透明敷貼固定后用彈力繃帶加壓包扎24h，并及時匯報醫(yī)生局部滲血情況。待滲血級別降至0級，解除彈力繃帶，1~2d更換敷料1次，用2~4層無菌紗布壓住針眼，再蓋以透明敷貼。PICC穿刺處滲液癥狀：穿刺點有液體滲出。原因：纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成；導(dǎo)管體內(nèi)部分破損；穿刺損傷淋巴管或病人對導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)1.通過B超或血管造影明確滲液原因；2.導(dǎo)管體內(nèi)部分破損可根據(jù)情況修復(fù)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管；3.其他原因引起的可根據(jù)滲液多少選擇水膠體/藻酸鹽敷料+透明敷料固定導(dǎo)管。滲液處理Topic.01單擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。過敏反應(yīng)——原因1、外源性因素（1）季節(jié)相關(guān)：夏季﹣汗?jié)n（2）消毒劑：酒精（3）醫(yī)用膠貼（4）化療藥物：皮膚敏感性增加（5）操作人員：碘伏未待干2、內(nèi)源性因素（1）年齡：兒童（2）過敏體質(zhì)（3）皮膚狀況（4）疾病狀況：糖尿病、感染、腎功能不全、免疫抑制等過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)：粘貼透明敷貼、固定器或膠布處的皮膚發(fā)生局部持續(xù)30

分鐘甚至更長時間的瘙癢、皮疹或水泡。過敏反應(yīng)分度根據(jù)皮膚損傷程度分為輕、中、重度程度面積癥狀輕度5cmx5cm以內(nèi)為輕微的皮膚瘙癢及紅斑中度≥5cmx5cm皮膚瘙癢感明顯，皮膚過敏處出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕重度/瘙癢難忍，出現(xiàn)水泡、糜爛甚至滲液，抓癢后可使?jié)B液蔓延導(dǎo)致過敏面積增大，影響患者的睡眠質(zhì)量。過敏反應(yīng)——處理評估處理觀察記錄（1）分析并確定過敏原（2）查看患者皮膚過敏程度（1）輕度常規(guī)換藥皮膚消毒后涂皮膚保護(hù)劑并粘貼透明敷貼（2）中度使用生理鹽水濕敷后碘伏待干，選擇透氣性好的敷貼或水膠體敷料，增加換藥次數(shù)（3）重度采用地塞米松紗布濕敷，外用無菌紗布（如為導(dǎo)管材質(zhì)過敏，應(yīng)立即拔管）過敏范圍、皮膚顏色、皮膚面積、患者主訴、處理過程等，進(jìn)行交接班。Topic.02單擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。癥狀：1、給藥時液體自穿刺點回漏2、導(dǎo)管外露部分漏液3、導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管破裂/斷裂原因：穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管

導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管

修剪導(dǎo)管不當(dāng)

安裝連機(jī)器方法不當(dāng)

不正確的導(dǎo)管固定暴力沖管和高壓注射所致銳利物品的意外損傷

患者躁動、精神異常1、每日查看導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)斷裂或見連接器不見導(dǎo)管2、立即囑患者絕對臥床，置管側(cè)肢體制動3、避免導(dǎo)管斷端滑入右心房5、可在介入手術(shù)下取管導(dǎo)管破裂/斷裂——處理流程4、急診CT、X線確定位置是否在右心房體外破裂／斷裂：用物準(zhǔn)備：無菌換藥包、敷貼、連接器、生理鹽水或肝素鹽水、10ml注

射器、無菌剪操作流程：消毒范圍15x15cm→用生理鹽水預(yù)沖連接器→10ml注射器推

注生理鹽水查找導(dǎo)管破損點→垂直減去破損導(dǎo)管→與連接器

連接→沖封管→敷貼固定體內(nèi)破裂／斷裂：1、體內(nèi)破裂：可沿血管平行方向緩慢拔管，如遇阻力切忌用力拔管，可調(diào)整置管側(cè)手臂位置緩慢拔管，拔出導(dǎo)管時查看是否完整。2、體內(nèi)斷裂：導(dǎo)管部分或者全部滑入血管右心房，處理同前。3、介入手術(shù)取管僅限于X線顯示導(dǎo)管斷裂于手臂的準(zhǔn)確位置。導(dǎo)管破裂/斷裂——處理Topic.03單擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。原因：是帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。臨床表現(xiàn)：（一）局部表現(xiàn)：穿刺點周圍出現(xiàn)紅腫、壓痛、紅斑、水皰、硬結(jié)或有膿性分泌物從穿刺點流出，沿導(dǎo)管的皮下走形部位可出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、彌散性紅斑。（二）全身表現(xiàn)：1、突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、低血壓，除導(dǎo)管外無其他明顯感染源。2、出現(xiàn)醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥等的相關(guān)癥狀。3、休克、僵直等感染癥狀。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)評估：癥狀、體征處理：

1、密切觀察患者生命體征、臨床表現(xiàn)及各項檢查結(jié)果。

2、及時與醫(yī)生溝通、匯報患者情況。

3、遵醫(yī)囑處理。（1）可疑靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染：排除其他感染源，應(yīng)立即停止輸液，拔除其他輸液通道（如留置針），暫時保留PICC。（2）如果存在藥物污染可能，需做藥物細(xì)菌培養(yǎng)。（3）遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)。（4）一旦確診CRBSI，原則上應(yīng)立即拔除。（5）抗感染治療。記錄與追蹤：觀察生命體征、血常規(guī)結(jié)果及穿刺部位情況。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染——處理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染Topic.04單擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。定義：指導(dǎo)管置入體內(nèi)后，由于穿刺或?qū)Ч軝C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜、導(dǎo)管特性、血流形狀改變及患者的自身狀態(tài)等原因，使導(dǎo)管所在的血管和導(dǎo)管壁形成血栓凝塊的過程。血栓形成原因：導(dǎo)管因素患者因素藥物因素醫(yī)源性因素（一）局部癥狀：局部皮膚變色、發(fā)紅

穿刺側(cè)肢體或頸部腫脹、疼痛（二）感染癥狀（三）輸液不暢及靜脈回流障（四）血栓脫落致肺栓塞血栓形成——臨床表現(xiàn)血栓形成——處理評估處理措施觀察1、手臂腫脹范圍2、手臂有無疼痛3、血管彩超結(jié)果4、患者心理1、抗凝治療2、溶栓治療3、手術(shù)4、其他：

a．心理支持

b．患肢護(hù)理

c．每日測量患肢、健肢同一水平周徑

d．預(yù)防患肢壓力性損傷

e．觀察有無出血傾向

f.預(yù)防肺栓塞1、肢體腫脹、疼痛情況2、抗血栓治療后血管彩超結(jié)果Topic.05單擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。原因：置管因素：穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)入鞘對血管及靜脈瓣的刺激置管部位：肘關(guān)節(jié)下，肘窩處等導(dǎo)管型號選擇：血管內(nèi)徑與導(dǎo)管型號不配備肢體的活動：導(dǎo)管與血管之間摩擦維護(hù)不當(dāng)：固定不牢導(dǎo)管移位：血流量、高滲性藥物其他因素：心理因素，年齡等機(jī)械性靜脈炎——原因級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成可觸及的靜脈條索狀物長度>1英寸（2.54cm）沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛。有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)多發(fā)生在置管后2-10天（常見一周）機(jī)械性靜脈炎——臨床表現(xiàn)抬高患肢，增加手指的精細(xì)活動，促進(jìn)靜脈回流局部：---喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用。置管后，穿刺點上方可以貼水膠體。---物理治療：紅外線、微波照射等。--根據(jù)需要使用抗生素如果在3天后癥狀沒有緩解考慮拔管機(jī)械性靜脈炎——處理Topic.06單擊此處添加標(biāo)題點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。不正確固定方法使導(dǎo)管打折維護(hù)不當(dāng)，未及時或正確沖管

藥物沉積：甘露醇等

藥物配伍禁忌

脂類藥物堵塞：脂肪乳PICC堵塞的常見原因部分堵塞：能夠輸入液體但輸液速度減慢，不能抽出回血完全堵塞：即不能輸入液體，也不能抽出回血PICC堵塞的標(biāo)準(zhǔn)不完全堵管處理可以輸注液體，但速度減慢，不能抽回血，或回抽時阻力增大肝素鹽水回抽法：10ML注射器（含2~5ML肝素鹽水）接導(dǎo)管尾端，盡量回抽注意：血凝塊堵塞可先用注射器輕輕地回抽，盡可能將血凝塊從導(dǎo)管中抽出。反復(fù)回抽時切忌將空氣注入體內(nèi)，同時避免因用力將導(dǎo)管帶出體外。注意不可用暴力沖管來清除血凝塊，以免使導(dǎo)管損傷，破裂。完全堵管處理準(zhǔn)備的材料：三通分別連接導(dǎo)管、20ml空注射器，裝有尿激的1ml注射器。劑量：10萬單位尿激酶用20ml生理鹽水稀釋（5000