呼吸衰竭病人護(hù)理查房

呼吸衰竭病人的護(hù)理查房

川北醫(yī)學(xué)院附院ICU護(hù)理診斷？護(hù)理診斷氣體交換受損

清理呼吸道無(wú)效

語(yǔ)言溝通障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮睡眠剝奪有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥消化道岀血、心力衰竭、休克與氣道阻塞、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)與呼吸道感染、分泌物過(guò)多、咳嗽無(wú)力及氣管插管有關(guān)與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)低于機(jī)體需要量與氣管插管和代謝增高有關(guān)。與呼吸窘迫、疾病危重以及對(duì)環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)。與ICU環(huán)境有關(guān)。氧療休息與活動(dòng)病情觀察根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)用藥護(hù)理心理支持促進(jìn)有效通氣氣體交換受損的護(hù)理措施氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，使PaO2和SaO2升高，從而減輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能；減輕呼吸做功，減少耗氧量；降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。Ⅰ型呼吸衰竭病人需吸入較高濃度（FiO2＞35%）氧氣；Ⅱ型呼吸衰竭病人需吸入低濃度（FiO2＜35%）氧氣。1.呼吸狀況：f頻率、節(jié)律和深度2.缺氧及CO2潴留情況：有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部有無(wú)異常呼吸音及啰音。3、循環(huán)狀況：監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓等。4、意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀：如肺性腦病5、液體平衡狀態(tài)：6、實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果：清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、分泌物過(guò)多或粘稠、氣管插管有關(guān)保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流痰的觀察與記錄應(yīng)用抗生素的護(hù)理1.指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。2、每1~2小時(shí)翻身1次，并給予拍背，促使痰液排出3、病情嚴(yán)重，意識(shí)不清及氣管插管的病人，則給予氣管內(nèi)吸痰，必要時(shí)也可用纖維支氣管鏡吸痰并沖洗。吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。4、飲水、口服或霧化吸入祛痰藥可濕化痰液，常用糜蛋白酶、氨溴索等霧化吸入，使痰液便于咳出或吸出。5、胸部物理治療qd或bid。呼吸衰竭

概念各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)缺乏特異性診斷主要依靠血?dú)夥治?大氣O2CO2O2CO2O2CO2（肺臟）外呼吸（血液）氣體運(yùn)輸（細(xì)胞）內(nèi)呼吸正常呼吸過(guò)程三個(gè)環(huán)節(jié)

外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸正常機(jī)體完整的呼吸過(guò)程外界氣肺泡氣氣體運(yùn)輸血液氣組織氣肺通氣肺換氣呼吸衰竭的分類一二按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸惏窗l(fā)病機(jī)制分類三按病程急緩分類分類

PaO2

（mmHg）

PaCO2

（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸惒∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制慢性呼吸道疾病最常見氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎肺血管疾?。悍嗡ㄈ乩c胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病：腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎1.氣道阻塞性病變炎癥腫瘤異物阻塞氣道2.肺組織病變肺炎重度肺結(jié)核肺氣腫彌散性肺纖維化肺水腫ARDS3.肺血管疾病肺血管栓塞肺梗死等4.胸廓胸膜病變胸廓外傷畸形手術(shù)創(chuàng)傷氣胸胸腔積液等5.神經(jīng)肌肉疾病腦部炎癥出血外傷等脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無(wú)有機(jī)磷中毒破傷風(fēng)及嚴(yán)重鉀代謝紊亂等呼吸衰竭的病因低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加耗氧量增加低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響病因及發(fā)病機(jī)制肺泡通氣量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通氣不足通常以低氧為主彌散障礙O2CO2通氣血流比值失調(diào)正常V/Q＝0.8通氣血流比值失調(diào)正常功能性分流V/Q<0.8通氣血流比值失調(diào)正常功能性分流死腔樣通氣V/Q>0.8→低氧解剖分流低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加耗氧量增加低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響病因及發(fā)病機(jī)制CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)臨床表現(xiàn)O2↓→注意力不集中O2↓↓→煩躁不安、意識(shí)障礙CO2↑→中樞興奮CO2↑↑→中樞抑制肺性腦病CNSCNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)

PaO2

↓HR↑收縮↑CO↑Bp↑HR↓Bp↓早搏室顫心臟停搏動(dòng)脈收縮→肺動(dòng)脈高壓→肺心病

PaCO2↑心、腦、毛細(xì)血管擴(kuò)張腎、脾、肌肉血管收縮CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸困難O2↓→反射性興奮O2↓↓→直接抑制CO2↑→興奮CO2↑↑→抑制、麻痹CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)臨床表現(xiàn)其他

PaO2

↓損害肝細(xì)胞，ALT↑腎血管收縮，腎功能受損胃粘膜缺血，應(yīng)激性潰瘍代酸、高鉀、低氯◆動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑諝鈼l件下，PaO2＜

60mmHg伴或不伴PaCO2＞

50mmHg若PaCO2增高，

pH正常為代償性呼酸若PaCO2增高，

pH＜7.35為失代償性呼酸◆肺功能檢測(cè)：VC、FVC、FEV1、PEF等◆胸部影像學(xué)檢查：X、CT、肺通氣/灌注掃描實(shí)驗(yàn)室及其他檢查海平面大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣排除心內(nèi)因素★血?dú)夥治鲈\斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)

12345保持呼吸道通暢氧療增加通氣量、減少CO2潴留糾正酸堿平衡失調(diào)抗感染治療要點(diǎn)病因治療呼吸衰竭呼吸興奮劑：必須在保持氣道通暢的前提下使用。主要用于以中樞抑制為主所致的呼衰，不宜用于以換氣功能障礙為主所致的呼衰。機(jī)械通氣667一般支持治療疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及其家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、誘因等。呼吸鍛煉指導(dǎo)：教病人學(xué)會(huì)縮唇、腹式呼吸、體位引流、有效咳嗽咳痰等?；顒?dòng)休息指導(dǎo)：讓病人避免耗氧量增加的活動(dòng)。健康教育

用藥指導(dǎo)：讓病人明確遵醫(yī)囑正確用藥的重要性，熟悉藥物的劑量、用法等，指導(dǎo)低氧血癥病人和家屬學(xué)會(huì)合理的家庭氧療方法以及注意事項(xiàng)。增強(qiáng)體質(zhì)、避免誘因：應(yīng)根據(jù)呼吸衰竭病人的不同情況做好針對(duì)性的教育。預(yù)防上呼吸道感染，如冷水洗臉等耐寒鍛煉；并建議病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。就醫(yī)指導(dǎo)：若痰液增多色變黃，咳嗽加劇，氣急加重或出現(xiàn)神志改變等應(yīng)盡早就醫(yī)。健康教育

謝謝！規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，訪談師資和培訓(xùn)對(duì)象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無(wú)疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對(duì)住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績(jī)＜80分：

不得分

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的

對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師對(duì)該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房

對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過(guò)程中存在的疑難問(wèn)題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開，總時(shí)長(zhǎng)45-60分鐘②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過(guò)b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問(wèn)題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動(dòng)態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級(jí)醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語(yǔ)言流利、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出，時(shí)間約6～10分鐘。

補(bǔ)充材料：主治醫(yī)師補(bǔ)充住院醫(yī)師匯報(bào)中的不足，提出該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需解決的問(wèn)題。教學(xué)查房流程規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行查房，時(shí)間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問(wèn)。⑵對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)突出的查體，檢查過(guò)程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場(chǎng)閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問(wèn)題⑷對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出問(wèn)題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時(shí)間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學(xué)查房目的。⑵必須緊扣病人情況進(jìn)行分析、討論。⑶以問(wèn)題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維培養(yǎng)。⑷注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)難點(diǎn)、條理清晰。⑸結(jié)合病