周圍神經(jīng)疾病患者的護理

周圍神經(jīng)疾病患者的護理【概述】周圍神經(jīng)系統(tǒng)是指位于脊髓和腦干的軟膜外的所有神經(jīng)結構，即從脊髓腹側和背側發(fā)出的脊神經(jīng)根組成的脊神經(jīng)，以及從腦干腹外側發(fā)出的腦神經(jīng)，但不包括嗅神經(jīng)和視神經(jīng)，它們是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊延伸。按其所支配的周圍器官的性質可分為分布于體表和骨骼肌的軀體神經(jīng)系統(tǒng)和分布于內臟、心血管和腺體的內臟神經(jīng)系統(tǒng)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指原發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙或結構改變。常見的病因有炎癥、壓迫、外傷、代謝、遺傳、變性、免疫、中毒、腫瘤等。常見的疾病包括三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。一、三叉神經(jīng)痛【定義】原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primarytrigeminalneuralgia，PTN）是一種原因未明的三叉神經(jīng)分布區(qū)內閃電樣反復發(fā)作的劇痛。如因腦干腫瘤、延髓空洞癥等明確病因引起的稱為癥狀性（繼發(fā)性）三叉神經(jīng)痛。【病因及發(fā)病機制】目前被廣泛接受的導致三叉神經(jīng)痛的原因是血管壓迫。三叉神經(jīng)進入腦橋處是一段長約數(shù)毫米的裸區(qū)，無髓鞘包繞，為中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的移行區(qū)，此區(qū)域易受搏動性的血管壓迫，即微血管壓迫或神經(jīng)血管沖突致病?！九R床表現(xiàn)】本病多發(fā)生在中老年人，多數(shù)在40歲以上，女性略多于男性。多為一側發(fā)作。以突發(fā)性疼痛為主要發(fā)作特點。1.疼痛的性質和特點突發(fā)（無先兆，如閃電）、劇烈（電擊、針刺、刀割、撕裂、燒灼樣）、短暫（數(shù)秒至2分鐘不等），發(fā)作間期完全正常。2.疼痛的部位以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內突發(fā)的劇痛為特點，以面頰部、上下頜或舌疼痛最明顯。3.疼痛有“觸發(fā)點”口角、鼻翼、頰部和舌等處最敏感，輕觸即可誘發(fā)，故有“觸發(fā)點”或“扳機點”之稱。嚴重者洗臉、刷牙、說話、咀嚼都可誘發(fā)，以致不敢做這些動作。4.病程可呈周期性，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛者起始時發(fā)作次數(shù)較少，間歇期長，隨病程進展而使發(fā)作逐漸頻繁，間歇期縮短，甚至終日疼痛不止。本病可緩解，但極少自愈。5.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛者神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無陽性體征，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多伴其他腦神經(jīng)及腦干受損的癥狀和體征?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】顱腦CT或MRI可鑒別繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；腦干三叉神經(jīng)誘發(fā)電位是評價三叉神經(jīng)功能的電生理方法。【診斷要點】根據(jù)疼痛發(fā)作的典型癥狀和分布范圍，不難診斷，但應注意與牙痛、偏頭痛及舌咽神經(jīng)痛等區(qū)別，注意鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。【治療原則】迅速有效鎮(zhèn)痛是治療本病的關鍵。首選藥物治療或輔以針刺治療，無效時可用神經(jīng)阻滯療法或手術治療。1.藥物治療卡馬西平為首選藥物，可使2/3的病人疼痛緩解。苯妥英鈉是二線用藥，有效率25%。其他藥物有氯硝西泮、氯丙嗪、氟哌啶醇。2.其他治療微血管減壓術是較常用的三叉神經(jīng)痛治療方法，應用藥物保守治療效果不佳的病人，多數(shù)會采用微血管減壓術治療。亦可行三叉神經(jīng)周圍支無水乙醇封閉、射頻熱凝治療或三叉神經(jīng)感覺根切斷術?！境Ｓ米o理診斷/問題】1.疼痛與三叉神經(jīng)損害有關。2.焦慮與疼痛反復發(fā)作有關?！咀o理措施】1.一般護理指導病人避免誘發(fā)因素，生活規(guī)律，合理休息，適度娛樂；選擇清淡、無刺激的軟食，嚴重者進食流食；幫助病人盡可能減少刺激因素，如保持周圍環(huán)境安靜、室內光線柔和等。手術病人術后行去枕平臥6小時后實施健側臥位，有助于減輕切口水腫。2.病情觀察觀察病人服藥后疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、程度的變化情況，觀察藥物的不良反應。手術治療病人，觀察術后疼痛消失和改善情況及是否出現(xiàn)低顱壓、聽力障礙、腦脊液漏、周圍性面癱及感染等并發(fā)癥。3.疼痛護理了解疼痛的原因與誘因；與病人討論減輕疼痛的方法與技巧，鼓勵病人通過聽輕音樂、閱讀書籍、運用指導式想象等轉移注意力，以達到精神放松，減輕疼痛。4.用藥護理指導病人按正確劑量服藥，不隨意增加或減少藥量，觀察藥物不良反應，如卡馬西平可有頭暈、嗜睡、惡心、步態(tài)不穩(wěn)等不良反應，偶可發(fā)生皮疹、白細胞減少、共濟失調、肝損害等，嚴重者需停藥。【護理措施】5.心理護理三叉神經(jīng)痛病人會因疼痛反復發(fā)作且疼痛劇烈，導致緊張、恐懼、焦慮、抑郁等，嚴重影響病人的生活和工作。護理人員要加強與病人的溝通交流，耐心傾聽病人的傾訴，對病人存在的生活困擾和痛苦給予安慰、同情和理解。向病人及家屬介紹藥物治療及其他的治療方法，幫助病人增強治療的信心。6.健康指導幫助病人及家屬掌握本病有關治療和訓練方法。洗臉、刷牙動作輕柔，吃軟食，禁吃較硬的食物，以免誘發(fā)。遵醫(yī)囑合理用藥，識別藥物不良反應。不要隨意更換藥物或停藥。服用卡馬西平每2個月應檢查1次肝功能和血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)及皮疹時及時就醫(yī)。二、面神經(jīng)炎【定義】面神經(jīng)炎（facialneuritis）或稱Bell麻痹（Bellpalsy）、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（idiopathicfacialparalysis），是指面神經(jīng)管內神經(jīng)非特異性炎癥引起的周圍性面癱，是一種最常見的面神經(jīng)癱瘓疾病?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】多數(shù)考慮本病由病毒感染導致神經(jīng)水腫所致。由于骨性面神經(jīng)管狹小，僅能容納面神經(jīng)通過，一旦面神經(jīng)發(fā)生水腫，則容易受壓產生神經(jīng)功能阻滯致病。【臨床表現(xiàn)】本病發(fā)生于任何年齡，任何季節(jié)，多見于20～40歲，男性多于女性。急性發(fā)病，數(shù)小時至數(shù)天達高峰。病前多有受涼史，特別是狹窄縫隙的冷風是常見誘因。1.耳后疼痛或乳突壓痛首發(fā)癥狀是病側耳后、莖突區(qū)域的疼痛，程度輕，多能忍受。2.周圍性面癱病后1～2天病變側面部表情肌出現(xiàn)癱瘓，逐漸加重，可至全癱。癱瘓明顯時，額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂閉合不能或閉合不完全，病側鼻唇溝淺，口角歪向健側，不能吹口哨，不能鼓腮等；進食時患側口角漏水，食物常滯留在唇齒之間；由于下眼瞼松弛外翻，淚點外轉，淚液不能正常引流而外溢。3.Hunt綜合征影響膝狀神經(jīng)節(jié)者，除上述表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)患側乳突部疼痛，舌前2/3味覺缺失，聽覺過敏，耳廓與外耳道感覺減退，外耳道鼓膜皰疹?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】MRI和CT為非常規(guī)檢查，但可排除腦橋小腦角腫瘤及顱底占位等病變。面神經(jīng)電生理傳導檢查可判斷本病預后?！驹\斷要點】根據(jù)急性起病、臨床表現(xiàn)為周圍性面癱，面神經(jīng)炎的診斷不難，但需注意與吉蘭-巴雷綜合征、中耳炎、腮腺炎、腫瘤、腦膜炎等引起的繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹相鑒別。【治療原則】改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓，促進功能恢復。1.物理治療早期超短波深部透熱治療可減輕面神經(jīng)水腫。2周后可應用低頻療法、低頻電刺激及針刺治療刺激面肌收縮、改善循環(huán)、防止肌肉萎縮。該療法能引起面肌痙攣，不宜病程初期用，一旦麻痹恢復立即終止。2.藥物治療急性期應盡早使用糖皮質激素，可用潑尼松30mg口服，1次/d，或地塞米松靜脈滴注10mg/d，療程1周左右，并用大劑量維生素B1、維生素B12肌內注射。3.手術治療2～3月后，對自愈較差的高危病人可行面神經(jīng)管減壓術?！境Ｓ米o理診斷/問題】自我形象紊亂與面神經(jīng)受損而致口角歪斜等有關?！咀o理措施】1.一般護理充分休息，避免外出。盡量避免患側面部吹風，禁止使用冷水洗臉。多補充高維生素食物，特別是B族維生素豐富的食物，以促進髓鞘生長。保持口腔清潔，及時漱口，清除口腔患側滯留食物。眼瞼閉合不全者加強眼部保護，夜間睡眠時可帶眼罩或涂抹眼膏保護角膜。2.病情觀察觀察面神經(jīng)受損癥狀、體征的康復情況。3.癥狀體征的護理盡早開始做面肌的主動和被動運動，如對著鏡子做皺眉、抬額、閉眼、齜牙、鼓腮、吹口哨等動作，每日數(shù)次，每次5～15分鐘，輔以面肌按摩。4.用藥護理觀察糖皮質激素的療效及不良反應、觀察抗病毒藥物有無腎損害、尿量有無變化?！咀o理措施】5.心理護理由于病人面部形象有改變，病人擔憂、焦慮、自卑，應告知病人此病的預后，細致耐心地開導，尊重病人，避免傷害病人自尊心的行為。6.健康指導夏季防止睡眠時狹窄縫隙的冷風直接吹入，預防感冒。用可接受的方式適當遮擋、修飾面容。堅持面肌的被動或主動運動鍛煉。幫助病人了解預后，面神經(jīng)電生理傳導檢查結果可協(xié)助判斷預后。如患側誘發(fā)的肌電動作電位波幅為健側的30%或以上者，在2個月內可完全恢復；10%～30%需2～8個月恢復，可有一定程度后遺癥；如為10%以下者則需6個月到1年才能恢復，且常伴有中重度（面肌痙攣）后遺癥。三、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病【定義】急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cuteinfammatorydemyelinatingpolyradicu-loneuropathies，AIDP）又稱吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS），為急性或亞急性起病的大多可恢復的多發(fā)性脊神經(jīng)根（可伴腦神經(jīng)）受累的一組疾病。是一種表現(xiàn)為四肢對稱性、弛緩性癱瘓的自身免疫病。各年齡組均可發(fā)病，以兒童、青少年、中年多見，男性發(fā)病率略高于女性，一年四季都可發(fā)病?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】本病病因不明，2/3病例發(fā)病前4周內有呼吸道或胃腸道前驅感染史，空腸彎曲菌是當前GBS最常見的前驅感染病原體，少數(shù)病人有手術史或疫苗接種史。多數(shù)認為本病是感染引起的細胞和體液免疫介導的遲發(fā)性自身免疫性疾病。主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘和小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎癥反應?！九R床表現(xiàn)】急性或亞急性起病，2周左右達到高峰。1.運動障礙首發(fā)癥狀常為四肢對稱性弛緩性無力，可自遠端向近端發(fā)展或相反，亦可遠、近端同時受累，并可累及軀干，嚴重病例可因累及肋間肌及膈肌而致呼吸麻痹。2.感覺障礙發(fā)病時多有肢體感覺異常，如麻木、刺痛和不適應，感覺缺乏或減退呈手套襪子樣分布。3.腦神經(jīng)損害腦神經(jīng)損害以雙側周圍性面癱多見，尤其在成年人；也可有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為吞咽及構音困難。4.自主神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀有多汗、皮膚潮紅、手足腫脹及營養(yǎng)障礙。嚴重病例可有心動過速、直立性低血壓等。【實驗室及其他檢查】1.腦脊液（CSF）檢查典型改變?yōu)榧毎麛?shù)正常，而蛋白質水平明顯增高（為神經(jīng)根的廣泛炎癥所致），稱蛋白-細胞分離現(xiàn)象，為本病的重要特點。蛋白質水平增高在起病后3周末達到高峰。2.肌電圖早期可見F波或H反射延遲（提示神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害）?！驹\斷要點】急性或亞急性起病，病前有感染史，四肢對稱弛緩性癱瘓，可有腦神經(jīng)損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象，可診斷?！局委熢瓌t】1.對癥治療呼吸肌麻痹是本病的主要危險，呼吸肌麻痹搶救成功與否是提高治愈率、降低病死率的關鍵，而呼吸機的正確使用是成功搶救呼吸肌麻痹的保證。因此，應嚴密觀察病情，延髓支配肌肉麻痹伴飲水嗆咳、呼吸困難或嚴重的肺部感染者，應盡早氣管切開和人工輔助呼吸，保持呼吸道通暢。鼻飼營養(yǎng)者注意補充維生素、能量，防止電解質紊亂。2.免疫治療靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）是目前國際公認的治療GBS有效的免疫治療方法。對病情進展、有可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹者，盡早使用，有效率50%～70%。多數(shù)推薦劑量為400mg/（kg·d），連用5天，總劑量2g/kg。主要機制為抑制抗體、補體，中和自身的抗體，抑制炎癥反應。3.血漿置換（PE）療法可迅速清除血循環(huán)中抗周圍神經(jīng)髓鞘自身抗體，與IVIG效果相當。不良反應為低血壓、出血、感染。弊端為費用高、設備昂貴。有心功能不全、嚴重感染、凝血功能障礙者禁忌使用?！境Ｓ米o理診斷/問題】1.低效性呼吸型態(tài)與呼吸無力、神經(jīng)肌肉受累、呼吸不完全有關。2.生活自理缺陷與肢體癱瘓有關。3.焦慮/恐懼與健康狀態(tài)改變、語言交流困難、運動量下降有關。4.吞咽困難與吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹有關。5.清理呼吸道無效與呼吸肌麻痹、肺部感染致分泌物增多有關。6.潛在并發(fā)癥：呼吸肌麻痹?！咀o理措施】1.一般護理（1）保持呼吸道通暢：多數(shù)病人痰液不能自行排出，易引起窒息和肺部感染。鼓勵有能力咳嗽的病人，取半坐臥位，深呼吸和有效咳嗽。對不能自主咳嗽者，床邊備吸引裝置，病人取側臥位或平臥位，頭偏向一側，協(xié)助翻身、拍背或體位引流，及時清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要時予霧化吸入，予以吸痰，保持呼吸道通暢。（2）給氧：持續(xù)低流量給氧，并保持輸氧管道通暢。（3）飲食：給予高蛋白、高維生素、高熱量且易消化食物，吞咽困難者飲食選用糊狀，糊狀食物可在口腔停留不易引起嗆咳，病人取半坐位或坐位。進食如有吞咽困難、發(fā)生嗆咳、無法自行飲食者給予鼻飼，保證機體足夠的營養(yǎng)，維持正氮平衡。【護理措施】2.病情觀察（1）給予心電監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血氧分壓的變化。（2）在疾病進展期嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸肌功能狀況，詢問病人有無胸悶、氣短、憋喘等癥狀，當病人出現(xiàn)呼吸費力、出汗、口唇發(fā)紺等缺氧癥狀，血氣分析血氧分壓低于70mmHg時，應立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑盡早使用人工呼吸機。（3）氣管切開的病人密切觀察切開局部有無滲血，皮下有無氣腫，固定氣管套帶松緊是否合適，給予氣管切開處常規(guī)換藥1次/d。（4）重癥GBS病人因為癱瘓、氣管切開和機械通氣，臥床時間較長，要密切觀察并預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部感染、壓瘡、營養(yǎng)失調、下肢靜脈血栓、肢體攣縮和肌肉失用性萎縮、便秘、尿潴留等。（5）觀察腦脊液蛋白-細胞分離隨時間的變化情況。觀察免疫治療和血漿置換的效果和不良反應?！咀o理措施】3.癥狀體征的護理（1）呼吸肌麻痹的護理：氧療可提高PaO2，使PaO2和SaO2升高，從而糾正缺氧和改善呼吸功能，減輕組織損傷，恢復臟器功能。Ⅰ型呼吸衰竭和ARDS病人需吸入較高濃度（35%<FiO2<50%）氧氣，使PaO2提高到60mmHg或SaO2>90%；Ⅱ型呼吸衰竭的病人一般在PaO2<60mmHg時才開始氧療，應給予低濃度（FiO2<35%）持續(xù)吸氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。常用鼻導管、鼻塞、面罩給氧或配合機械通氣行氣管內給氧。鼻導管和鼻塞法用于輕度和Ⅱ型呼吸衰竭的病人；面罩包括簡單面罩、無重復呼吸面罩和文丘面罩等。簡單面罩用于缺氧較嚴重的Ⅰ型呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）病人；無重復呼吸面罩用于有嚴重低氧血癥、呼吸狀態(tài)極不穩(wěn)定的Ⅰ型呼吸衰竭和ARDS病人；文丘面罩尤適用于COPD所致呼衰，且能按需調節(jié)FiO2。氧療過程中，若呼吸困難緩解、神志轉清、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、皮膚轉暖，提示氧療有效；若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能是CO2潴留加重。應根據(jù)血氣分析結果和病人臨床表現(xiàn)，即時調整吸氧濃度，保證氧療效果，防止氧中毒和CO2麻醉?！咀o理措施】（2）感覺障礙和運動障礙：癱瘓肢體早期進行按摩和被動運動，改善肢體血液循環(huán)，并置于良肢位。病情穩(wěn)定后，鼓勵并協(xié)助病人肢體主動運動，促進肌力恢復?；謴推趹膭畈∪?/p>