骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防

關(guān)于骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防

先嘮叨幾句第2頁,共30頁，星期六，2024年，5月第3頁,共30頁，星期六，2024年，5月思考1：如何避免此類事情的發(fā)生？2：對于VTE的認(rèn)識你又了解多少？3：對于相關(guān)的指南，你認(rèn)識如何？第4頁,共30頁，星期六，2024年，5月相關(guān)概念骨科大手術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）及肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）DVT：分近端及遠(yuǎn)端DVT，腘靜脈以上部位為下肢近端深靜脈血栓PTE:血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致肺循環(huán)及呼吸功能障礙

DVT與PTE統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）骨科大手術(shù)特指人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)第5頁,共30頁，星期六，2024年，5月靜脈血栓形成的三個條件:凝血功能亢進(jìn)、血流停滯、靜脈壁損傷術(shù)后發(fā)生DVT和PTE的病理生理DVT和PTE的病理生理手術(shù)對局部組織包括血管的損傷術(shù)后臥床、制動可能存在先天性或獲得性血液高凝狀態(tài)下肢、下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流的加速度，是促進(jìn)靜脈血栓回流到肺動脈內(nèi)的原動力，如回流血栓為大塊的團(tuán)狀，可發(fā)生致死性PE第6頁,共30頁，星期六，2024年，5月手術(shù)本身是深靜脈血栓形成的高危因素

手術(shù)造成靜脈壁損傷、靜脈局部挫傷、輕微的撕裂傷均可導(dǎo)致DVT的發(fā)生;手術(shù)本身會引起高凝狀態(tài),手術(shù)期間血小板受到許多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、腎上腺素和膠原等,使血小板發(fā)生集聚,這種過度刺激并可使血小板變態(tài),導(dǎo)致凝集。

靜脈血流滯緩特別是患者手術(shù)后制動,術(shù)后長期臥床,使小腿靜脈流速相對緩慢;第7頁,共30頁，星期六，2024年，5月骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度第8頁,共30頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)資料－外科手術(shù)后VET發(fā)生率（％）*第6屆ACCP(AmericanCollegeofChestPhysicians)美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會危險(xiǎn)度DVTPTE小腿近端臨床致命性低危20.40.2<0.01中危10～202～41～20.1～0.4高危20～404～82～40.4～1.0極高危>40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～0.5第9頁,共30頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)資料－骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率（％）DVTPTE總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率近端發(fā)生率THR42～5718～360.9～28.00.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7髖部骨折手術(shù)46～6023～303.0～11.02.5～7.5術(shù)式*第7屆ACCP第10頁,共30頁，星期六，2024年，5月

癥狀：下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要臨床表現(xiàn)體征：1：患肢可凹性水腫，皮膚青紫或潮紅，皮溫略升高。

2：深靜脈走向可有深壓痛。

3：Neuhof氏征陽性（腓腸肌壓痛），Homan氏征陽性（膝關(guān)節(jié)自然屈曲，使患足背曲時疼痛）。

4：周圍型及混合型DVT患者典型癥狀是腓腸肌僵直。DVT的診斷－臨床特點(diǎn)第11頁,共30頁，星期六，2024年，5月DVT的診斷－臨床特點(diǎn)第12頁,共30頁，星期六，2024年，5月多普勒超聲技術(shù)對外周靜脈檢查已很成熟,方法簡便其診斷下肢DVT敏感性可達(dá)76.1%.特異性100%,陽性預(yù)測值100%,且無創(chuàng),安全,價廉。西方國家多數(shù)DVT流行病學(xué)調(diào)查也采用此項(xiàng)技術(shù)。因此,對DVT的檢查基本是可靠的。螺旋CT靜脈造影(computedtomovenography,CTV)

是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn),但由于操作的復(fù)雜性、設(shè)備條件及費(fèi)用高等原因,臨床上較少采用。D-D（D-二聚體）是膠聯(lián)纖維蛋白被纖溶美水解的特異性降解產(chǎn)物，其含量增高反應(yīng)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性增高，是體內(nèi)血栓形成的標(biāo)志物，其陰性結(jié)果可以排除DVT的診斷（D二聚體<500μg/L可以除外診斷）。DVT的診斷－輔助檢查第13頁,共30頁，星期六，2024年，5月PET的診斷－臨床特點(diǎn)胸膜炎樣胸痛迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難暈厥和休克：見于合并嚴(yán)重血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE患者第14頁,共30頁，星期六，2024年，5月PET的診斷－輔助檢查胸片：常見兩肺紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出血?dú)夥治觯旱脱跹Y心電圖：右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)放射性核素肺掃描：特異性不強(qiáng)螺旋CT肺動脈造影敏感性及特異性可達(dá)95％，為急性PTE一線篩選方法：直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損.間接征象包括肺野鍥形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或肺不張肺血管造影：非侵入性檢查無明確結(jié)果的可疑患者超聲心動圖血漿D二聚體測定：鑒別價值不大

第15頁,共30頁，星期六，2024年，5月骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施臨床上尚不能根據(jù)臨床、遺傳、免疫等預(yù)測確定高危病例不能根據(jù)個體危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層次預(yù)防應(yīng)對所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防基本預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施第16頁,共30頁，星期六，2024年，5月基本預(yù)防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍時操作精細(xì)術(shù)后抬高患肢，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕鼓勵患者早期進(jìn)行足、趾主動活動、深呼吸、咳嗽早期下床穿逐級加壓彈力襪第17頁,共30頁，星期六，2024年，5月機(jī)械預(yù)防措施足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置逐級加壓彈性襪用于有高危出血因素患者或與抗栓藥聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)征第18頁,共30頁，星期六，2024年，5月藥物預(yù)防措施(4種方法選1種)術(shù)前12h或術(shù)后12－24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔出后2～4h）皮下注射常規(guī)劑量低分子量肝素；術(shù)后4～6h給常規(guī)劑量的一半，次日增至常規(guī)劑量戊聚糖鈉：2.5mg術(shù)后6～8h維生素K拮抗劑（華法林）：術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚，出血危險(xiǎn)較高，必須監(jiān)測INR，在2.0-2.5左右拜瑞妥（利伐沙班）：10mg術(shù)后10h給予，口服兩周，骨科大手術(shù)后延長至30-35天。任一種抗凝方法用藥時間不少于7～10天第19頁,共30頁，星期六，2024年，5月藥物預(yù)防措施對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊第20頁,共30頁，星期六，2024年，5月阿斯匹林對DVT

沒有預(yù)防作用,而且對凝血酶原及血小板的抑制作用可導(dǎo)致圍手術(shù)期出血量增加;固定劑量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限,后者還容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過大、心衰、過敏反應(yīng)、出血等并發(fā)癥。

華法令可降低DVT發(fā)生率約60%,近端DVT約70%,但和普通肝素一樣需多次抽血檢查凝血酶原時間,并根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整用藥劑量,不僅使用復(fù)雜,而且與許多藥物有相互作用

低分子肝素類藥物低分子量肝素的平均分子量為6000,抗凝效果較好,出血的并發(fā)癥較普通肝素少，目前臨床上廣泛應(yīng)用。

拜瑞妥：2009年進(jìn)入中國，臨床驗(yàn)證較好，目前受各個醫(yī)院推廣。藥物方式第21頁,共30頁，星期六，2024年，5月藥物預(yù)防禁忌癥1.絕對禁忌癥：A:近期有活動性出血及凝血障礙；B：骨筋膜室綜合征；C：嚴(yán)重頭顱外事或者急性脊髓損傷；D：血小板低于20X109/L;E肝素誘發(fā)血小板減少癥，禁用肝素和低分子肝素者；F：孕婦禁用華法林。 2.相對禁忌癥：A：既往顱內(nèi)出血；B：既往胃腸道出血；C：急性顱內(nèi)損傷或腫物;D血小板減少至（20~100）X109/L;E：類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者第22頁,共30頁，星期六，2024年，5月矛盾骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)該盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益第23頁,共30頁，星期六，2024年，5月預(yù)防開始時間及時限第24頁,共30頁，星期六，2024年，5月注意事項(xiàng)DVT高?；颊撸翰捎没绢A(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用高出血患者以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施根據(jù)患者肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)決定抗凝藥血小板減少癥和嚴(yán)重凝血障礙禁用低分子量肝素不宜聯(lián)合用藥：增加出血危險(xiǎn)第25頁,共30頁，星期六，2024年，5月不宜單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器延期手術(shù)的髖部骨折患者，自入院到手術(shù)期間應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物，避免硬膜外麻醉禁忌抗凝患者，應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施行椎管內(nèi)操作后短時間內(nèi)小心或避免使用抗凝藥注意事項(xiàng)第26頁,共30頁，星期六，2024年，5月當(dāng)你碰到怎么辦？第27頁,共30頁，星期六，2024年，5月急性下肢DVT治療1：抗凝治療：華法林開始時可予3mg，每天2次,2天后根據(jù)凝血酶時間(PT)或者凝血酶原活性來確定維持量，一般INR控制在2.0左右，口服抗凝藥應(yīng)該維持3-6月，。2：溶栓治療：尿激酶首劑20萬，加入5%GS250ML靜滴，一小時內(nèi)滴完，然后將40萬-60萬加入5%GS500ML，維持24小時，監(jiān)測纖維蛋白，低于1.5-2G/L,應(yīng)該予以停藥，予以6-氨基已酸拮抗。3：手術(shù)治療：FOGARTY氣囊導(dǎo)管取栓。只適應(yīng)于7天以內(nèi)。4：介入放射治療：植入濾網(wǎng)，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20萬~100萬u/d。保留導(dǎo)管通常不超過7天，指南上要求2-4小時靜脈造影一次，甚至可以PTA及支架置入術(shù)。第28頁,共30頁，星期六，2024年，5月急性肺動脈栓塞的治療1：一般支持支持治療：收入監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度；絕對臥床，避免用力，予以鎮(zhèn)痛（杜冷?。獐d（阿托品），解除氣道痙攣（氨茶堿），心衰，休克可予以西地蘭，多