一般骨科疾病診療常規(guī)診療規(guī)范

第頁(yè)一般骨科疾病診療常規(guī)診療規(guī)范

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急救固定

【急救】

原則是處理及預(yù)防休克，防止傷口污染，固定患肢，避免神經(jīng)、血管進(jìn)一步損傷。

1.對(duì)外傷患者首先推斷有無(wú)休克及休克程度。如有休克，應(yīng)首先救治。

2.有活動(dòng)性出血，須采用暫時(shí)性壓迫包扎止血，必要時(shí)上止血帶。如上止血帶者，應(yīng)標(biāo)示時(shí)間，并應(yīng)視狀況每半小時(shí)～1小時(shí)放松一次。

3.有開(kāi)放性傷口，局部應(yīng)先用無(wú)菌敷料或干凈毛巾包扎，以減少污染。

4.狀況不詳時(shí)，不要盲目整復(fù)，堅(jiān)持傷員原來(lái)姿勢(shì)護(hù)送到醫(yī)院。

【固定】

基本原則為固定損傷部位的上下關(guān)節(jié)。

1.頭頸部損傷時(shí)：用沙袋、米袋等物置于頸的兩旁，作臨時(shí)固定。嚴(yán)防頭頸部前屈、后伸或左、右旋轉(zhuǎn)。

2.單純鎖骨骨折可用三角巾托住前臂懸吊于胸前。

3.嚴(yán)重肩部損傷，在腋下先墊以軟墊，然后將上臂固定于胸壁，再用三角巾懸吊在胸前。

4.肱骨骨折，可用夾板放于前后兩側(cè)，再將其固定于胸前。

5.前臂骨折，前后方用夾板固定，背側(cè)板應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，防止前臂旋轉(zhuǎn)，然后用三角巾懸吊于胸前。

6.脊柱骨折，堅(jiān)持傷后姿勢(shì)置于硬板床上，在懸空位置放進(jìn)軟墊，搬運(yùn)時(shí)嚴(yán)防扭轉(zhuǎn)或過(guò)屈、過(guò)伸腰部。

7.骨盆骨折，病者仰臥位置于木板床，骨盆四周不應(yīng)放置重物，尤其在腹部恥骨聯(lián)合處，必要時(shí)在骨盆兩側(cè)放置較寬木板，作為臨時(shí)骨盆兜，以起暫時(shí)保護(hù)作用。

8.股骨骨折，用長(zhǎng)木板，連同腰部平齊固定。

9.脛腓骨骨折，用木板四塊、在患肢四周放置后固定，或?qū)⒒贾潭ㄓ诮?cè)，搬運(yùn)時(shí)可作適當(dāng)牽引，減少疼痛。

踝、跖、趾骨折：局部繃帶包扎，避免負(fù)重即可。

石膏繃帶固定

【包扎前準(zhǔn)備】

1.物品：適當(dāng)大小石膏繃帶卷、溫?zé)崴?約40℃左右)、石膏刀、剪、針、線、襯墊物、顏色筆。

2.患者的準(zhǔn)備：

〔1〕向病者及家屬交待包扎注意事項(xiàng)及石膏固定的必要性。

〔2〕用肥皂水洗凈患肢，有傷口者先行換藥。

【固按時(shí)注意事項(xiàng)】

1.先將肢體置于功能位，用器械固定或?qū)Ｈ朔龀?，并?jiān)持該位置直至石膏包扎完畢、硬化定型為止。扶持石膏時(shí)應(yīng)用手掌，禁用手指。

2.纏繞石膏時(shí)要按一定方向沿肢體表面滾動(dòng)，切忌用力抽拉繃帶，并隨時(shí)用手抹平，使各層互相粘合。

3.在關(guān)節(jié)部位應(yīng)用石膏條加厚加固，搬動(dòng)時(shí)要防止石膏折斷，過(guò)床后要用枕頭或沙袋墊平。

4.石膏包扎后應(yīng)注明日期及診斷。

5.石膏未干固以前，注意凸出部勿受壓，以免凹陷壓迫皮膚，引起壓迫性潰瘍。

6.為加速石膏凝固，可在溫水中加放少許食鹽，天氣潮濕可用電爐、電吹風(fēng)等方法烘干。

7.石膏固定應(yīng)包括骨折部位的遠(yuǎn)近端二個(gè)關(guān)節(jié)。肢體應(yīng)露出指(趾)端以便于觀察。

8.術(shù)后應(yīng)密切觀察，尤其最初六個(gè)小時(shí)。如有以下?tīng)顩r，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)或拆掉石膏：

〔1〕肢體顯然腫脹或劇痛。

〔2〕肢體有循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓。

〔3〕不明原因的高熱。

9.石膏松動(dòng)、變軟失效，應(yīng)及時(shí)改換。

10.應(yīng)激勵(lì)患者活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié)，固定部位的肌肉應(yīng)作主動(dòng)收縮、舒張的鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。

牽引術(shù)

【適應(yīng)證】

1.長(zhǎng)骨干骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，必須要維持對(duì)位者。如股骨干大斜形骨折。

2.骨折脫位，必須要繼續(xù)牽引方能復(fù)位。如頸椎骨折脫位。

3.必須要矯正或預(yù)防肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)畸形。

4.軟組織攣縮引起的畸形。

5.某些腰痛、坐骨神經(jīng)痛患者。

【牽引方法】

1.骨牽引：小孩易損傷骨骺，應(yīng)慎用。

〔1〕穿針部位:

1〕尺骨鷹嘴：肘關(guān)節(jié)屈曲90°，在鷹嘴最特別部穿入，由內(nèi)向外，注意勿損傷位于肱骨內(nèi)上髁下方的尺神經(jīng)。

2〕脛骨結(jié)節(jié)：由脛骨外側(cè)，自腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，由外向內(nèi)側(cè)穿入，注意勿損傷腓總神經(jīng)。

3〕跟骨：踝關(guān)節(jié)置于中立位，自內(nèi)髁尖端和足跟后下緣連線中點(diǎn)，由內(nèi)向外穿入，注意勿損傷脛后動(dòng)脈及脛神經(jīng)。

4〕股骨髁上部位：內(nèi)上髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方一橫指處進(jìn)入，由內(nèi)向外，注意勿損傷動(dòng)脈。

〔2〕操作方法:

1〕放好體位，劃好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。

2〕手術(shù)者在牽引針進(jìn)出口處，采納局部浸潤(rùn)麻醉方法，由皮膚直至骨膜下，助手固定患肢，皮膚輕向近心端牽拉。

3〕手術(shù)者用骨鉆，將牽引針直接穿入皮膚，按進(jìn)出口位置，垂直于骨干鉆入。

4〕用酒精紗塊保護(hù)針的進(jìn)出口。

5〕安裝牽引弓、牽引架，按所必須重量進(jìn)行牽引。床腳抬高。

2.皮膚牽引。

〔1〕先清潔皮膚，在牽引區(qū)涂上安息香酸酊，并在其未干之前貼上膠布。

〔2〕貼于肢體之膠布應(yīng)先備妥，粘貼時(shí)要平坦無(wú)皺折，膠布末端分2～3塊，以使?fàn)恳鶆蚍植荚诨贾稀?/p>

〔3〕在骨隆起處用紗塊或棉墊保護(hù)，可用長(zhǎng)條膠布大螺旋形將兩側(cè)牽引膠布連接，但切忌環(huán)形纏繞肢體。

〔4〕再用繃帶纏繞二層，但膠布近端留1厘米露出，以利日后觀察膠布有否脫落。

〔5〕牽引端用寬窄適宜的擴(kuò)張板。

〔6〕放置牽引架，加上適當(dāng)重量。下肢牽引時(shí)要抬高床尾。

【繼續(xù)牽引的注意事項(xiàng)】

1.注意膠布有無(wú)松脫，擴(kuò)張板是否在合適角度，有否折斷。

2.常常檢查牽引架的位置，如有錯(cuò)位或松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)改正。

3.注意牽引繩是否受阻，注意牽引重量是否合適。重錘應(yīng)離地面26厘米左右。

4.注意牽引針出入口處有無(wú)感染，有否移位，天天用75%酒精滴在紗布上，以防感染。

5.患肢牽引軸線是否符合要求，有否旋轉(zhuǎn)，成角畸形。

6.注意肢體皮溫、色澤，有否血循環(huán)不良或神經(jīng)受壓現(xiàn)象。

7.骨折或脫位病例，除上述各項(xiàng)外，還應(yīng)注意：

〔1〕天天測(cè)量、并記錄肢體長(zhǎng)度變化狀況。

〔2〕應(yīng)按患者具體狀況、不同類(lèi)型骨折，及時(shí)調(diào)整牽引重量。

〔3〕視狀況有規(guī)律地指導(dǎo)病人作肌肉運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

〔4〕按術(shù)前或術(shù)后要求，及時(shí)調(diào)整牽引角度。

小夾板固定術(shù)

【適應(yīng)證】

1.四肢閉合性骨折，但骨折不穩(wěn)定型者，應(yīng)配合應(yīng)用皮牽引或骨牽引。

2.四肢開(kāi)放性骨折已進(jìn)行內(nèi)固定者，如股骨髓內(nèi)針固定后。

【注意事項(xiàng)】

1.所選擇夾板長(zhǎng)短、寬窄應(yīng)當(dāng)合適。太寬不能固定牢靠，太窄容易引起皮膚壞死。夾板應(yīng)占肢體周徑五分之四。

2.應(yīng)合理放置固定墊，并且位置要準(zhǔn)確。

3.應(yīng)用夾板前應(yīng)準(zhǔn)確推斷病人神經(jīng)、血管等損傷狀況，以利于觀察。

4.縛帶要松緊合適，要求縛后所打的結(jié)可以上下移動(dòng)1厘米。

5.有計(jì)劃指導(dǎo)病人作功能鍛煉，并囑病人隨時(shí)復(fù)診。

閉合性骨折

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：外傷史。

2.體征：具有骨折專(zhuān)有體征：異?；顒?dòng)、局部畸形、骨摩擦音(感)等。

3.X線照片。

【治療原則】

1.凡疑有骨折者，一律按骨折處理。

2.有休克者須先抗休克；有內(nèi)臟損傷者，先處理內(nèi)臟損傷，然后再處理骨折。

3.疼痛劇烈，可給予鎮(zhèn)痛藥物。

4.在恰當(dāng)?shù)穆樽硐拢缙谑址◤?fù)位。復(fù)位時(shí)要按X線片所示改正骨折移位，動(dòng)作要輕柔。

5.不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)用牽引術(shù)或切開(kāi)復(fù)位。

6.切開(kāi)復(fù)位時(shí)機(jī)按具體狀況決定。局部腫脹嚴(yán)重、傷后超過(guò)48小時(shí)者，可消腫后手術(shù)。

7.四肢長(zhǎng)骨干骨折復(fù)位后，應(yīng)用石膏或夾板固定。

8.復(fù)位后及時(shí)進(jìn)行X線正側(cè)位攝片或透視，復(fù)查治療效果。

9.早期指導(dǎo)病人作主動(dòng)性功能鍛煉。

10.骨折應(yīng)固定到臨床愈合為止，一般時(shí)間是：鎖骨4～8周，肱骨干5～6周，尺橈骨干6～8周，股骨7～9周，脛腓骨8～10周。頸椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。

11.去除外固定前，必須攝X線片，確定骨折愈合為止。

鎖骨骨折

【病史采集】

1.及時(shí)完成病史的采集，24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

2.內(nèi)容應(yīng)包括受傷的時(shí)間、機(jī)制、部位及傷后處理的經(jīng)過(guò)。

【檢查】

1.接診后必須及時(shí)完成體格檢查。

2.尤其注意是否合并血?dú)庑?；銳利傷還應(yīng)注意臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨下血管的損傷。

3.應(yīng)攝鎖骨X線片，如果體檢懷疑胸腔損傷，應(yīng)攝胸部X線片以利確診。

4.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間檢查。

【診斷】

1.有明確的外傷史。

2.傷處出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，有時(shí)局部隆起，傷側(cè)肩及上臂拒動(dòng)；局部壓痛，有的可能觸及到骨折端，可能觸及骨擦感。由傷側(cè)肩向鎖骨方向縱向叩擊痛陽(yáng)性。

3.鎖骨X線片可顯示鎖骨骨折及其移位狀況。

【治療原則】

1.手法復(fù)位：鎖骨固定帶或橫“8〞字石膏固定4周。無(wú)移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍攝X線片，骨折愈合可去除外固定。

2.手術(shù)治療：對(duì)鎖骨骨折移位嚴(yán)重，骨折片刺破鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)或胸膜頂，則在手術(shù)檢查的同時(shí)行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位、牢固內(nèi)固定。也可依據(jù)患者的要求施行手術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.骨折愈合：8周攝X線片復(fù)查骨折線消失。

2.延遲愈合：4～8個(gè)月攝X線片復(fù)查，骨折線仍清楚。

3.不愈合：8個(gè)月攝X線片骨折線仍清楚。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。門(mén)診隨訪。

肩胛骨骨折

【病史采集】

包括受傷的時(shí)間、機(jī)制、部位及傷后處理的經(jīng)過(guò)。

【檢查】

1.接診后必須及時(shí)完成體格檢查，注意是否合并胸腔臟器損傷。

2.應(yīng)拍攝肩胛骨X線片，了解是否骨折及移位狀況。注意是否合并肋骨骨折。

3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間檢查。

【診斷】

1.明確的外傷史。

2.肩胛區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀血，壓痛，骨擦感陰性不能排除肩胛骨骨折?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)及上肢活動(dòng)功能受限。

3.肩胛骨X線片可顯示其骨折部位及移位狀況。

【治療原則】

1.對(duì)無(wú)移位或移位不顯然的肩胛骨骨折，可用三角巾或頸腕吊帶將患肢制動(dòng)保護(hù)1～2周；或?qū)⑸媳塾媚z布或繃帶固定于胸壁上則可。

2.對(duì)移位顯然的肩胛骨骨折，尤其是肩胛岡骨折移位，在手法復(fù)位仍不理想時(shí)可合計(jì)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：X線片示肩胛骨骨折線消失。

2.基本治愈：嚴(yán)重的肩胛骨骨折，可遺留不同程度的患肩關(guān)節(jié)功能受限。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

癥狀改善，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

肱骨骨折

【病史采集】

包括外傷性質(zhì)、時(shí)間、機(jī)制、部位、出血狀況及傷后處理經(jīng)過(guò)。

【檢查】

1.醫(yī)師接診后應(yīng)及時(shí)完成體格檢查。對(duì)肱骨干中下1/3骨折要特別注意是否伴有橈神經(jīng)損傷。對(duì)肱骨髁上骨折尤其是嚴(yán)重移位者應(yīng)注意是否伴有肱動(dòng)脈損傷；對(duì)開(kāi)放性肱骨干骨折，應(yīng)注意出血狀況、上止血帶時(shí)間、橈動(dòng)脈搏動(dòng)狀況。

2.X線檢查：對(duì)損傷部位及時(shí)拍攝X線片以確診骨折及了解骨折類(lèi)型。對(duì)多發(fā)性損傷應(yīng)攝全肱骨X線片，以免遺漏肱骨解剖頸、外科頸、肱骨髁上、肱骨內(nèi)外髁、肱骨髁間及肱骨小頭骨折。

3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.明確的外傷史。

2.損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、反?；顒?dòng)、骨擦音陽(yáng)性、縱向叩擊痛陽(yáng)性。肱骨外科頸骨折可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限，肱骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能受限。

3.有神經(jīng)血管損傷則有相應(yīng)表現(xiàn)。

4.攝正側(cè)位X線片可確診。對(duì)疑肱骨解剖頸或外科頸骨折可攝胸部X線片。

【治療原則】

1.肱骨解剖頸或外科頸骨折：

〔1〕無(wú)移位骨折，可用三角巾或頸腕吊帶保護(hù)患側(cè)上肢，或?qū)⒒紓?cè)上臂貼胸壁固定，或用外展架固定4～6周。

〔2〕有移位骨折，可在局麻下手法復(fù)位，用超肩關(guān)節(jié)或外展架固定，或用甩肩療法。

〔3〕假設(shè)移位顯然的骨折，經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不理想，患者又有較高要求，可行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

2．肱骨干骨折：

〔1〕無(wú)移位的骨折，用小夾板或石膏固定6～8周。

〔2〕有移位的骨折，可在局麻下行手法復(fù)位，小夾板固定，也可用懸垂石膏。肱骨干開(kāi)放性骨折或皮膚缺損必須要換藥者，可行尺骨鷹嘴骨牽引治療。

〔3〕對(duì)經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不滿意，不穩(wěn)定的粉碎性骨折，或合并有神經(jīng)血管損傷，在手術(shù)探查時(shí)可行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

3.肱骨遠(yuǎn)端骨折：

〔1〕無(wú)移位的肱骨髁上骨折、內(nèi)外髁骨折、髁間骨折、肱骨小頭骨折，可行肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定。對(duì)髁上骨折，伸直型應(yīng)功能位固定，屈曲型應(yīng)伸直位固定。

〔2〕對(duì)有移位的上述骨折，手法復(fù)位成功率較低，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.骨折愈合：4個(gè)月內(nèi)愈合。

2.延遲愈合：4～8個(gè)月。

3.不愈合：超過(guò)8個(gè)月骨折線仍清楚。

〔1〕肱骨解剖頸或外科頸骨折，可致程度不同的肩關(guān)節(jié)功能障礙。

〔2〕肱骨遠(yuǎn)端骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙。

〔3〕肱骨內(nèi)外髁骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的肘內(nèi)、外翻畸形。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

尺橈骨骨折

【病史采集】

1.及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

2.內(nèi)容應(yīng)包括損傷的原因、性質(zhì)、時(shí)間、部位及傷后處理經(jīng)過(guò)。

【檢查】

1.接診后應(yīng)及時(shí)完成體格檢查，尤其要注意是否合并神經(jīng)血管的損傷。對(duì)尺橈骨干骨折應(yīng)注意勿遺漏上下尺橈關(guān)節(jié)脫位。

2.應(yīng)拍攝尺橈骨正側(cè)位X線片，盡可能地包括肘、腕關(guān)節(jié)。假設(shè)不可能時(shí)應(yīng)正位包括肘關(guān)節(jié)，側(cè)位包括腕關(guān)節(jié)。

3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.明確的外傷史。

2.前臂損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀血、畸形，壓痛、反常活動(dòng)、骨擦音陽(yáng)性、縱向叩擊功能障礙。孟氏骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折可有肘關(guān)節(jié)腫脹和功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折則可有腕關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙。

3.攝尺橈骨X線片可確診。

【治療原則】

1.無(wú)移位的尺橈骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，可用石膏固定。

2.對(duì)移位的骨折，尤其是孟氏骨折、蓋氏骨折、尺橈骨雙骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。

3.對(duì)有移位的上述骨折，經(jīng)反復(fù)多次地復(fù)位仍不滿意者，或不穩(wěn)定的粉碎性骨折、開(kāi)放性骨折合并有血管神經(jīng)損傷，應(yīng)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)檢查血管神經(jīng)損傷狀況。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.骨折愈合：4個(gè)月內(nèi)骨折線消失。

2.骨折延遲愈合：4～8個(gè)月內(nèi)骨折線消失。

3.骨折不愈合：超過(guò)8個(gè)月骨折線仍清楚，骨折斷端骨質(zhì)硬化。

孟氏骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨上1/3骨折可有不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺橈骨下1/3骨折，可有不同程度的腕關(guān)節(jié)功能障礙。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

股骨頸骨折

【病史采集】

1.24小時(shí)內(nèi)必須完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括骨折的時(shí)間、致傷因素、外傷機(jī)制、有無(wú)合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動(dòng)障礙狀況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過(guò)及效果，過(guò)去有無(wú)類(lèi)似病史。

【檢查】

1.患者到院后必須盡快完成體格檢查(按照望、觸、動(dòng)、量四個(gè)程序進(jìn)行)。

2.輔助檢查：

〔1〕有條件者一定及時(shí)攝傷肢X線片檢查，必要時(shí)依據(jù)患者年齡于2周內(nèi)復(fù)查。

〔2〕有條件者可行CT檢查。

〔3〕血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有外傷史。

2.患肢不能負(fù)重，髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

3.肢體短縮、內(nèi)收及外旋畸形，股三角區(qū)有壓痛，大粗隆處有扣擊痛，Bryant三角底邊短縮。

4.X線片及CT片提示骨折征象、斷端移位方向及程度，有無(wú)合并髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)脫位。

【治療原則】

1.骨折的治療：

〔1〕新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位合計(jì)其治療方法。

1〕無(wú)移位的基底骨折：牽引加“丁〞字鞋制動(dòng)8～12周后學(xué)習(xí)扶雙拐下地活動(dòng)，或選閉合穿釘內(nèi)定固術(shù)。

2〕有移位的基底骨折及中段骨折：多針類(lèi)或加壓釘類(lèi)內(nèi)固定。

3〕頭下型或經(jīng)頸型Pauwel氏角大而有移位的骨折：依據(jù)年齡選用多針類(lèi)或加壓釘類(lèi)內(nèi)固定，并可加行帶血管或肌蒂的骨瓣植骨術(shù)，或行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4〕兒童骨折：無(wú)移位者可用髖“人〞字石膏外固定或牽引治療；有移位者可用多針類(lèi)內(nèi)固定。

〔2〕陳舊性股骨頸骨折畸形愈合合計(jì)截骨術(shù)；伴有股骨頭缺血壞死加帶血管或肌蒂骨瓣植骨術(shù)；功能仍難以恢復(fù)者合計(jì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.輔助性治療：

〔1〕防止休克：補(bǔ)充體液，改正水電解質(zhì)平衡紊亂、止痛。

〔2〕防止感染：圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。

〔3〕物理治療。

〔4〕功能鍛煉。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折愈合、股骨頭無(wú)缺血壞死，患肢功能基本正常。

2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院，門(mén)診隨訪。

股骨骨折

【病史采集】

1.24小時(shí)內(nèi)必須完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括外傷發(fā)生的時(shí)間、致傷因素、創(chuàng)傷機(jī)制、有無(wú)合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動(dòng)障礙狀況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過(guò)及效果，過(guò)去有無(wú)類(lèi)似病史。

【檢查】

1.必須及時(shí)完成體格檢查(按照望、觸、動(dòng)、量程序)。

2.輔助檢查：

〔1〕有條件者一定攝傷側(cè)X線片。

〔2〕血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.具有外傷史。

2.肢體疼痛，功能障礙。

3.骨折專(zhuān)有體征：畸形、骨擦感(音)、反?；顒?dòng)。

4.合并癥體征。

5.X線片骨折征象。

【治療原則】

1.手法復(fù)位、外固定：選擇石膏，滑動(dòng)型骨牽引。

適應(yīng)證：

〔1〕兒童。

〔2〕病人體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)。

〔3〕骨折可疑，復(fù)查X線片前宜外固定。

2.急癥手術(shù)適應(yīng)證：

(1)開(kāi)放性骨折。

(2)伴有重要神經(jīng)、血管、肌肉損傷。

(3)合并其它重要臟器損傷，病人一般狀況尚可，手術(shù)后有利于搬動(dòng)。

3.限期手術(shù)適應(yīng)證：

(1)合并失代償休克等極度衰竭的病人。

(2)沒(méi)有急癥手術(shù)客觀條件。

(3)手法復(fù)位不能達(dá)到功能性復(fù)位或不能維持功能性復(fù)位。

(4)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

(5)骨折不愈合或延遲愈合。

(6)對(duì)兒童慎重合計(jì)。

4.手術(shù)方法選擇：

(1)股骨粗隆間骨折：可選用鵝頸釘、雙翼釘、“γ〞釘?shù)取?/p>

(2)股骨干中段以上骨折：選用梅花針、鋼板等。

(3)股骨干中段以下骨折：可選用鋼板、交鎖釘及其它具有鎖定功能內(nèi)固定器械。

(4)股骨髁及髁上骨折：可選用“L〞型鋼板、“T〞型鋼板、骨栓、特形鋼板等。

5.輔助性治療：

(1)抗生素。

(2)抗休克：止痛、輸血、補(bǔ)液。

(3)防止并發(fā)癥。

(4)針對(duì)其它器官、組織損傷應(yīng)用藥物。

(5)物理治療。

(6)功能鍛煉可用輔助設(shè)備、器械。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：不扶拐行走三分鐘、且不少于三十步。

2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院，門(mén)診隨訪。

股骨髁骨折

【病史采集】

1.24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定狀況，院外處理狀況。

【檢查】

1.應(yīng)檢查足、趾活動(dòng)狀況，足背感覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況。排除神經(jīng)、血管損傷的可能。

2.如果病人狀況同意，應(yīng)同時(shí)檢查膝部側(cè)副韌帶及交叉韌帶有否損傷。

3.X線檢查，攝膝部正側(cè)位片。

4.血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，局部壓痛顯然；

2.檢查有無(wú)側(cè)副韌帶損傷，韌帶處有無(wú)壓痛。檢查內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)；

3.清楚的膝部正側(cè)位X線片，可顯示骨折狀況。

【治療原則】

1.對(duì)無(wú)移位或稍微移位的Ⅰ型骨折，假設(shè)關(guān)節(jié)積血顯然，應(yīng)先抽液，然后加壓包扎，長(zhǎng)腿石膏固定。立即開(kāi)始股四頭肌活動(dòng)，3～4周除去石膏學(xué)習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。

2.對(duì)移位顯然的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，應(yīng)合計(jì)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，如果懷疑有側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)作探查修補(bǔ)，術(shù)后外固定，去除外固定后功能鍛煉。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：術(shù)后復(fù)查骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)接近正常。

2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位優(yōu)良，疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍有部分障礙。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

脛腓骨干骨折

【病史采集】

1.24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定狀況，院外處理狀況。

【檢查】

1.檢查足趾背伸活動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況，排除神經(jīng)、血管損傷的可能。

2.假設(shè)小腿腫脹顯然，應(yīng)同時(shí)注意小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。

3.攝小腿正側(cè)位X線片。

4.血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有外傷史，傷腿腫痛、活動(dòng)受限。

2.具有骨折的專(zhuān)有體征，對(duì)小腿上段的骨折，應(yīng)具體檢查血管、神經(jīng)狀況。

3.清楚的小腿正側(cè)位X線片，可顯示骨折狀況。

【治療原則】

1.無(wú)移位或經(jīng)整復(fù)后無(wú)顯然移位的骨折，可行長(zhǎng)腿石膏或小夾板外固定。

2.斜型、螺旋型或粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，依據(jù)骨折不同類(lèi)型，選取骨牽引、石膏或夾板、手術(shù)內(nèi)固定或外支架等方法，或聯(lián)合使用。

3.開(kāi)放性骨折的病人，應(yīng)依據(jù)傷情及骨折部位污染狀況，清創(chuàng)后選用骨牽引或即時(shí)內(nèi)固定或外支架固定。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：患肢無(wú)疼痛，肢體功能活動(dòng)恢復(fù)正常。復(fù)查X線片示骨折功能復(fù)位，骨痂生長(zhǎng)優(yōu)良，骨折線消失。

2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位。固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。

踝部骨折

【病史采集】

1.24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定狀況，院外處理狀況。

【檢查】

1.應(yīng)檢查側(cè)副韌帶有無(wú)損傷，有無(wú)踝關(guān)節(jié)脫位。

2.應(yīng)攝踝部正側(cè)位X線片。

3.血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。

2.清楚的X光片，加上受傷機(jī)制可以明確骨折類(lèi)型。

【治療原則】

1.對(duì)無(wú)移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢體鍛煉。

2.對(duì)有移位或復(fù)位后仍有移位的骨折及脫位，應(yīng)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，要求做到：

(1)踝穴要求解剖對(duì)位；

(2)內(nèi)固定必須堅(jiān)強(qiáng)，以便早期功能鍛煉；

(3)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨及軟骨碎片必須清除。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折解剖復(fù)位，踝部疼痛消失，行走無(wú)不適。

2.好轉(zhuǎn)：骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，踝部仍有疼痛或行走時(shí)疼痛。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。

距骨骨折

【病史采集】

1.24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定狀況，院外處理狀況。

【檢查】

1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、活動(dòng)障礙。

2.X線檢查：攝踝部正側(cè)位X線片，了解骨折或脫位狀況。

3.血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。

2.依據(jù)X線片明確骨折及脫位狀況。

【治療原則】

1.對(duì)無(wú)顯然移位，或經(jīng)復(fù)位后骨折脫位狀況得到改正者，可給予石膏外固定。

2.對(duì)移位顯然的骨折脫位或復(fù)位失敗者應(yīng)予手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加距下關(guān)節(jié)融合，術(shù)后再予石膏固定。

3.距骨骨折脫位整復(fù)后，為了防止距骨缺血壞死，石膏固按時(shí)間一般不少于3個(gè)月，半年內(nèi)不宜負(fù)重。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，踝部及行走無(wú)影響。

2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無(wú)大影響者。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。

跖骨骨折

【病史采集】

1.24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定狀況，院外處理狀況。

【檢查】

攝足部正斜位X線片。

【診斷】

1.外傷史，足部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。

2.X線照片可以顯示骨折狀況。

【治療原則】

1.對(duì)無(wú)顯然移位骨折，可行石膏外固定。

2.對(duì)移位顯然影響足部負(fù)重的，應(yīng)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

3.對(duì)跖骨骨折合并脫位者，手法復(fù)位比較困難，主張切開(kāi)復(fù)位，術(shù)后石膏外固定。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。

2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無(wú)大影響。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。

跟骨骨折

【病史采集】

1.24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定狀況，院外處理狀況。

3.受傷原因多為高處跌下，足跟著地壓縮所致，常伴有胸腰椎骨折，勿誤診。

【檢查】

1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、功能障礙。全身的系統(tǒng)檢查。

2.X線檢查：攝跟骨側(cè)及軸位片。

【診斷】

1.多有高處墜下史，足跟局部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。

2.清楚X線片可以了解骨折狀況及跟距關(guān)節(jié)是否波及。

3.注意并發(fā)癥的診斷。

【治療原則】

1.對(duì)不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，假設(shè)骨折移位不顯然，可行石膏外固定。

2.對(duì)波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，主張功能療法。

3.跟骨上后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折，陳舊性骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)治療。

4.注意并發(fā)癥的治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。

2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無(wú)大影響。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。

頸椎骨折脫位

【病史采集】

1.即時(shí)采集病史，24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

2.仔細(xì)詢問(wèn)致傷原因、損傷時(shí)間、外力作用方向、致傷體位姿勢(shì)及傷后知覺(jué)運(yùn)動(dòng)機(jī)能變化狀況。

3.快速依序檢查，確定損傷節(jié)段、范圍、程度并具體記錄之。

【檢查】

1.致傷部位腫脹，軟組織破損，頸肌痙攣，觸痛，頸部活動(dòng)受限，部分病例可有損傷節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)遲鈍。

2.合并脊髓損傷，其支配區(qū)域可有知覺(jué)運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙，肌力、肌張力及反射改變。

3.常規(guī)X線攝片可顯示骨折部位、形態(tài)及移位征像。

4.CT掃描，MRI能清楚反映出骨折、移位、椎管矢狀徑改變和脊髓受損程度，有利于提升診斷準(zhǔn)確性。

5.血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有明確的縱向壓縮暴力或來(lái)自水平方向之橫向撞擊暴力等外傷史。

2.損傷部位疼痛，肌肉痙攣，軟組織腫脹、破損、局部觸痛，頸部活動(dòng)受限及患者雙手扶持頭部等頸椎失穩(wěn)的癥狀體征。

3.軀體知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙，肌力、肌張力改變，神經(jīng)反射異常有助損傷節(jié)段的定位診斷。

4.X線檢查可明確骨折部位、形態(tài)、移位方向，CT掃描，MRI檢查能清楚顯示骨折形態(tài)，移位方向，椎管矢狀徑改變及脊髓受損圖像。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

〔1〕無(wú)論是否伴有脊髓損傷，均應(yīng)按危重病人處理，作好各種應(yīng)急措施的準(zhǔn)備。

〔2〕嚴(yán)格制動(dòng)：對(duì)移位不顯然無(wú)脊髓損傷者，可在頭頸兩側(cè)放置沙袋固定于中立位，堅(jiān)持椎節(jié)局部穩(wěn)定。

〔3〕牽引復(fù)位：對(duì)骨折脫位者不管有無(wú)截癱均應(yīng)牽引復(fù)位，依據(jù)傷情一般選用顱骨牽引。

〔4〕骨折復(fù)位2～3周后改用頭頸胸石膏外固定或頸胸支架固定至骨折愈合。

〔5〕堅(jiān)持呼吸道通暢，對(duì)呼吸困難者應(yīng)及早行氣管切開(kāi)術(shù)。

〔6〕脊髓脫水：凡有脊髓刺激癥或受壓癥狀者，均應(yīng)予以甘露醇、高滲糖、地塞米松或甲基強(qiáng)地松龍靜滴脫水治療，以提升機(jī)體應(yīng)激能力減緩脊髓繼發(fā)性損傷。

2.手術(shù)治療：對(duì)非手術(shù)治療未獲滿意恢復(fù)或椎節(jié)不穩(wěn)，骨折不愈合者，可合計(jì)手術(shù)治療。

〔1〕寰椎骨折脫位可選經(jīng)口咽前路或后路枕寰融合術(shù)。

〔2〕齒狀突骨折可依據(jù)骨折類(lèi)型分別選用后路寰樞固定，頸枕融合，或前路開(kāi)放復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)。

〔3〕寰樞半脫位可選用寰樞融合術(shù)。

〔4〕頸椎小關(guān)節(jié)交鎖牽引復(fù)位失敗者，可選用后路小關(guān)節(jié)突切除椎板植骨融合術(shù)。

〔5〕頸椎骨折脫位關(guān)節(jié)不穩(wěn)并有椎管內(nèi)壓迫物存在者，應(yīng)在傷員全身狀況同意條件下，及早施行手術(shù)治療，原則上壓迫在哪里就在哪里減壓并同時(shí)做植骨融合或內(nèi)固定以求椎節(jié)間相對(duì)穩(wěn)定。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨折脫位復(fù)位優(yōu)良，椎節(jié)穩(wěn)定，骨折愈合，臨床癥狀消失，知覺(jué)運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：骨折基本復(fù)位，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)機(jī)能部分恢復(fù)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折固定可靠，無(wú)近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院進(jìn)行康復(fù)治療及門(mén)診隨訪。

胸腰椎骨折

【病史采集】

1.及時(shí)采集病史，24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

2.內(nèi)容要求全面、系統(tǒng)，包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制及傷后處理狀況，尤其具體詢問(wèn)傷后胸腹癥狀。

【檢查】

1.脊柱檢查，要求入院后馬上完成，包括脊柱畸形、壓痛、腫脹狀況，同時(shí)進(jìn)行胸部及腹部檢查，以防合并胸腹損傷的漏診。疑有胸腹部損傷者，即請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科會(huì)診。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：脊柱骨折常伴有脊髓損傷，在全面檢查基礎(chǔ)上，重視兩下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射的檢查，切忌遺漏肛門(mén)及會(huì)陰部檢查結(jié)果，并做好記錄。

3.輔助檢查：

(1)X線檢查，以了解骨折類(lèi)型及移位狀況。

(2)CT或MRI檢查以便觀察骨折移位及對(duì)椎管、內(nèi)容物壓迫狀況。

(3)血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有明確外傷史。

2.受傷部位的疼痛、腫脹、畸形、壓痛、叩擊痛及功能障礙。

3.依據(jù)X線、CT或MRI等影像學(xué)改變。

【治療原則】

1.屈曲壓縮型骨折。

〔1〕單純壓縮性骨折，椎體壓縮≤50%，予臥硬板床及對(duì)癥治療3～4周。并及早作腰背肌功能鍛煉。

〔2〕椎體壓縮＞50%，影響脊柱穩(wěn)定性，主張手術(shù)器械復(fù)位內(nèi)固定。

2.爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破壞，且常合并有脊髓神經(jīng)損傷，主張?jiān)缙谥委?，及早行椎管減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

3.屈曲牽引型骨折，多系脊柱后柱損傷，對(duì)不合并有脊髓神經(jīng)損傷者，主張臥床及對(duì)癥治療。

4.屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位，此類(lèi)型骨折常伴有關(guān)節(jié)突骨折或脫位，為恢復(fù)脊柱生理載荷，主張手術(shù)治療。

5.剪刀型脫位，主張手術(shù)治療以恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性。

6.合并脊髓損傷者，作好預(yù)防及治療并發(fā)癥(如褥瘡、呼吸系及泌尿系感染等)。

7.重視康復(fù)治療，住院期間指導(dǎo)及協(xié)助病人做康復(fù)鍛煉。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.痊愈：脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)，功能無(wú)障礙。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后脊柱活動(dòng)功能部分障礙。

3.改善：脊柱骨折治愈，對(duì)合并脊髓損傷者截癱無(wú)恢復(fù)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折固定可靠，無(wú)近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。院外進(jìn)行康復(fù)治療及門(mén)診隨訪。

骨盆骨折

【病史采集】

1.及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷。

2.病史采集內(nèi)容必須包括外傷事故(包括重?cái)D壓、工地高處摔傷、交通事故等)的發(fā)生、時(shí)間、受力部位(大多由直接暴力)，有無(wú)功能障礙。有無(wú)并發(fā)癥、治療經(jīng)過(guò)及效果。

【檢查】

1.全身檢查，有無(wú)顱腦、胸腹腔內(nèi)臟損傷及多發(fā)性骨折。

2.局部檢查：注意骨折畸形、腫脹、有無(wú)腹肌張力增高、壓痛，更要注意病人的申訴。

〔1〕骨盆環(huán)完整檢查法：前后擠壓法、骨盆分開(kāi)法、合攏擠壓法，檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛，下肢作“4〞字試驗(yàn)，肢體長(zhǎng)度是否改變等。

〔2〕了解骨盆骨折后骨盆有無(wú)移位，檢查臍(髂前上棘)間距離和髂后上棘有無(wú)移位。

〔3〕測(cè)定內(nèi)出血狀況，有無(wú)合并內(nèi)出血，必須做腹腔穿刺。

〔4〕肛指檢查：可了解骶骨骨折的尾骨脫位，并可測(cè)出有無(wú)直腸損傷，指套有無(wú)血跡，女性觀察有無(wú)陰道流血。

〔5〕傷后不能自排小便或尿道口有無(wú)血跡及血尿。必須流置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管放不進(jìn)尿道內(nèi)或有血性液體流出，都說(shuō)明可有膀胱、尿道損傷。

〔6〕神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝是否伸直(檢查股神經(jīng))、下肢能否內(nèi)收(檢查閉孔神經(jīng))和足能否背曲(檢查坐骨神經(jīng))。

3.骨盆平片，確診骨折脫位，類(lèi)型，移位狀況。

4.血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.較大暴力損傷史，常合并全身多發(fā)損傷和休克。

2.局部癥狀主要是疼痛，體征主要為骨盆擠壓，分開(kāi)陽(yáng)性。

3.X線片可確診。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

〔1〕骨盆環(huán)未完全斷裂，無(wú)顯然移位，無(wú)合并癥，臥床休息4～6周。

〔2〕骨盆環(huán)完全斷裂，有顯然移位畸形的恥骨、坐骨支骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)骨盆兜懸吊牽引固定8～10天，懸吊使臀部剛抬離床面為度。

2.手術(shù)治療：

〔1〕恥骨聯(lián)合分開(kāi)顯然，多處骨折顯然移位者，可內(nèi)固定。牽引治療效果不佳，亦可合計(jì)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

〔2〕對(duì)合并大出血休克，經(jīng)短時(shí)間大量輸液輸血休克得不到改正者，可行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞療法。

3.內(nèi)臟損傷，請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助處理。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：骨盆環(huán)恢復(fù)原狀，功能恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：骨盆骨折經(jīng)治療略遺有畸形，功能部分障礙。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

骨折功能復(fù)位，無(wú)近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。門(mén)診隨訪。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位

【病史采集】

1.多為全身多處外傷之一部分，也可為單獨(dú)損傷，注意了解外傷機(jī)制。

2.多為直接暴力引起，肩外側(cè)著力所致。

【檢查】

1.肩外側(cè)疼痛，上肢外展活動(dòng)受限。

2.鎖骨遠(yuǎn)端腫脹、隆起，彈性活動(dòng)。

3.X線肩部平片示：關(guān)節(jié)間隙變寬，鎖骨遠(yuǎn)端抬高。

【診斷】

1.有肩部外傷史，鎖骨遠(yuǎn)端隆起，彈性活動(dòng)。

2.肩部X線平片可顯示脫位類(lèi)型，分為全脫位和半脫位。

【治療原則】

1.半脫位一般不須復(fù)位內(nèi)固定，上肢懸吊2～3周后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。

2.全脫位及半脫位有特別要求者，早期行切開(kāi)復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.陳舊性脫位，如無(wú)顯然癥狀不予處理，有疼痛及肩活動(dòng)受限者，可合計(jì)行鎖骨遠(yuǎn)端切除或肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4.老年人無(wú)論何種脫位均不須特別治療，上肢懸吊一周后開(kāi)始活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位優(yōu)良，局部無(wú)顯然疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，X線片示肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端有融合現(xiàn)象。

2.好轉(zhuǎn)：肩鎖關(guān)節(jié)未完全復(fù)位，活動(dòng)時(shí)有疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本達(dá)到功能要求。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

關(guān)節(jié)功能復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

肩關(guān)節(jié)脫位

【病史采集】

及早完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位狀況。

【檢查】

1.肩部腫痛，活動(dòng)受限，彈性固定，上肢可能麻木感。

2.肩峰特別成“方肩〞，肩峰下有空虛感。

3.Dugas征陽(yáng)性，為特有體征。

4.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有肩部直接撞擊史。

2.具備特有的脫位體征。

3.X線片顯示可分為前后脫位或骨折。

4.有條件者可行CT檢查。

【治療原則】

1.新鮮關(guān)節(jié)脫位，須急癥復(fù)位，必要時(shí)在麻醉下進(jìn)行，常用復(fù)位方法有:

〔1〕Hippocrates法(足蹬法)復(fù)位成功有肱骨頭滑回關(guān)節(jié)盂的感覺(jué)，Dugas征陰性可證實(shí)。

〔2〕Kochors法(牽引旋轉(zhuǎn)法)，此法不可強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)，有發(fā)生骨折的可能。

〔3〕Milch法，俯臥檢查臺(tái)上，胸部下墊枕，患肢從臺(tái)邊下垂，數(shù)分鐘可自行復(fù)位，可行外展旋轉(zhuǎn)復(fù)位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，將上肢貼胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大結(jié)節(jié)撕脫骨折，當(dāng)肱骨頭復(fù)位后骨折也隨之復(fù)位了，無(wú)須特別處理。

2.陳舊性關(guān)節(jié)脫位:

〔1〕部分患者在麻醉下，手法復(fù)位仍可成功。

〔2〕復(fù)位失敗者可切開(kāi)復(fù)位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕(及)或碎骨塊，復(fù)位肱骨頭。有再脫位趨勢(shì)者，行肩胛下肌移位術(shù)等。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：關(guān)節(jié)及骨折片達(dá)到解剖位置。無(wú)骨化肌炎形成下，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，經(jīng)過(guò)勤奮的功能鍛煉活動(dòng)3個(gè)月左右，能達(dá)到正常的活動(dòng)范圍。

2.好轉(zhuǎn)：存在不同程度的骨化性肌炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)較正常范圍略小。

3.未愈：關(guān)節(jié)未復(fù)位，功能障礙。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

關(guān)節(jié)復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

肘關(guān)節(jié)脫位

【病史采集】

1.及時(shí)完成病史采集。

2.了解全身狀況，排除其他損傷。

【檢查】

1.肘部顯然畸形，肘關(guān)節(jié)彈性固定于半伸位，肘后三角失去正常關(guān)系，鷹嘴后凸畸形。

2.攝X線片可了解關(guān)節(jié)脫位狀況和排除骨折。

3.注意指端血供及活動(dòng)、感覺(jué)狀況。

【診斷】

1.伸肘位跌傷，肘關(guān)節(jié)特有的畸形及彈性固定。

2.X線片證實(shí)。

3.注意排除合并正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及動(dòng)脈損傷。

【治療原則】

1.復(fù)位：手法復(fù)位均能成功，同時(shí)必須注意改正側(cè)方脫位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血較多時(shí)應(yīng)抽除。

2.固定：用長(zhǎng)臂石膏托外固定屈肘90°位3周。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

〔1〕X線攝片達(dá)到解剖復(fù)位。

〔2〕經(jīng)過(guò)功能鍛煉，達(dá)到正?；顒?dòng)范圍。

2.好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)復(fù)位，但功能部分受限。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

關(guān)節(jié)復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

橈骨小頭半脫位

【病史采集】

門(mén)診病歷采集，5歲幼兒多見(jiàn)，牽拉上肢造成，又稱牽拉肘。

【檢查】

1.患側(cè)手不能握物，前臂呈輕度旋前位。

2.局部壓痛，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重。

3.X線片排除肘部骨折。

【診斷】

牽拉前臂后，患兒突然哭鬧，肘部活動(dòng)障礙，結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)可診斷。X線檢查未見(jiàn)骨折。

【治療原則】

門(mén)診手法復(fù)位，復(fù)位后功能位懸吊3天。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：復(fù)位后疼痛即刻消失，肘及前臂恢復(fù)活動(dòng)，能上舉患肢。

2.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

髖關(guān)節(jié)脫位

【病史采集】

1.及時(shí)完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位狀況。

2.全面了解全身?yè)p傷狀況，首先處理危及生命的損傷。

【檢查】

1.髖痛：主動(dòng)活動(dòng)喪失，被動(dòng)活動(dòng)可引起劇痛。

2.按股骨頭脫出的方向，分為后脫位、前脫位、中心脫位，各有其特點(diǎn)。

(1)后脫位下肢彈性固定在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線后上方。

(2)前脫位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線前方，會(huì)陰外側(cè)可觸及股骨頭。

(3)中心型脫位：無(wú)顯然畸形，肢體可短縮，有軸心扣擊痛等。

3.有可能合并坐骨神經(jīng)損傷，體查勿疏忽。

4.X線片可明確脫位方向及有無(wú)髖臼骨折及股骨頸骨折。

5.有條件盡量行CT檢查，排除關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無(wú)骨片存留。

6.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.顯然的外傷史，多為屈髖位時(shí)自前方作用于膝部的強(qiáng)大暴力沿大腿軸線傳導(dǎo)到髖部的受傷機(jī)制。

2.有典型的畸形變，和髖關(guān)節(jié)的彈性固定。

3.X線片所示。

【治療原則】

1.及早采用復(fù)位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，常用手法有：

(1)Allis法：此法適用于前、后脫位，且安全易復(fù)位。

(2)Bigelow法：即“?〞號(hào)法復(fù)位，適用后脫位。

(3)復(fù)位后處理：髖關(guān)節(jié)復(fù)位后均必須行患肢外展?fàn)恳?～4周。

2.中心型脫位：不必須手法復(fù)位，傷側(cè)關(guān)節(jié)外展30度、中立位股骨髁上大重量牽引，同時(shí)固定骨盆將股骨頭從盆腔內(nèi)拉出，便于髖臼底骨折復(fù)位愈合。

3.手術(shù)適應(yīng)證：伴有盂緣骨折、關(guān)節(jié)間隙有碎骨片影響復(fù)位或活動(dòng)，應(yīng)切開(kāi)取出碎骨片并骨折復(fù)位內(nèi)固定；術(shù)后維持下肢外展位牽引10周。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。復(fù)查X線片示關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)異物。

2.好轉(zhuǎn)：功能不同程度受限，其它條件同上。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

關(guān)節(jié)復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院，院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

膝關(guān)節(jié)脫位

【病史采集】

1.傷后及早完成病史采集，24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

2.詢問(wèn)當(dāng)時(shí)受傷狀況，注意可能存在的合并傷，如韌帶、血管、神經(jīng)的損傷，以免漏診。

【檢查】

1.膝關(guān)節(jié)彈性固定，可觸及移位的骨端。

2.關(guān)節(jié)自動(dòng)復(fù)位后應(yīng)注意排除交叉韌帶、半月板的損傷。

3.查足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況及有無(wú)感覺(jué)障礙、足下垂等狀況。

4.X線片可了解脫位狀況。

5.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有沖擊性膝部外傷史。

2.外傷顯然畸形，不能屈伸膝關(guān)節(jié)。

3.X線片證實(shí)脫位，可顯示有無(wú)撕脫骨折。

【治療原則】

1.即行手法復(fù)位。較易，重點(diǎn)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2.手術(shù)適應(yīng)證：

〔1〕伴有韌帶損傷，必須手術(shù)修補(bǔ)；但一般不宜急診手術(shù)。

〔2〕伴有骨折時(shí)，小塊取出之，大塊必須內(nèi)固定。

3.術(shù)后石膏固定6～8周，同時(shí)強(qiáng)化股四頭肌功能鍛煉。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

〔1〕膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，韌帶損傷修補(bǔ)牢固。

〔2〕膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)良。

〔3〕功能活動(dòng)基本正常。

2.好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，功能受限。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

關(guān)節(jié)復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

【病史采集】

及時(shí)完成病史采集及病歷，注意膝關(guān)節(jié)的外傷史、疼痛的程度及與活動(dòng)的關(guān)系、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。

【檢查】

1.側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)；浮髕試驗(yàn)。

2.X線片可了解或排除其韌帶附著處的撕脫性骨折。

3.擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.有近期膝關(guān)節(jié)外傷史，局部腫痛，活動(dòng)加重時(shí)可出現(xiàn)異常活動(dòng)。

2.側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，提示為側(cè)副韌帶損傷。抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，提示交叉韌帶損傷。

3.依據(jù)X線片可診斷有無(wú)合并撕脫性骨折。

【治療原則】

1.側(cè)副韌帶損傷：

〔1〕“孤立性〞不完全損傷，無(wú)須手術(shù)修復(fù)，可用彈性繃帶包扎，屈膝10～20°位石膏托固定4周。

〔2〕有撕脫性骨折并移位或側(cè)副韌帶完全斷裂者，須手術(shù)分層修復(fù)韌帶、骨折復(fù)位內(nèi)固定。

2.前后交叉韌帶斷裂，大多數(shù)均必須手術(shù)修復(fù)。如為韌帶附著處的髁間嵴撕脫骨折，復(fù)位穿鋼絲固定于脛骨結(jié)節(jié)旁。如為韌帶完全斷裂，常用半腱肌肌腱代韌帶通過(guò)骨隧道固定在股骨內(nèi)或外髁處，術(shù)后石膏固定6周左右。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和屈伸活動(dòng)得到優(yōu)良恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：未完全達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

韌帶修復(fù)后無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷

【病史采集】

1.及時(shí)進(jìn)行病史采集，并完成病歷。

2.注意膝關(guān)節(jié)的外傷史、疼痛的程度與活動(dòng)的關(guān)系、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。

【檢查】

1.比較對(duì)側(cè)，查股四頭肌的萎縮狀況。

2.關(guān)節(jié)間隙(膝眼處)有壓痛、彈響及絞鎖現(xiàn)象。

3.Mcmurray征及Apply試驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性。

4.特別檢查：

(1)膝關(guān)節(jié)造影：空氣、碘油。

(2)關(guān)節(jié)鏡檢查。

(3)CT、MRI。

(4)擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。

【診斷】

1.多有膝關(guān)節(jié)扭傷史，多為單側(cè)固定性膝關(guān)節(jié)痛而病史較長(zhǎng)，下樓有落空感。

2.檢查之前三次體征典型者即可確診。

3.其特別檢查項(xiàng)目不作為常規(guī)確診檢查。

【治療原則】

1.非手術(shù)療法，適用于癥狀不重者或年齡較大，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求不高者，可用局部封閉、理療。

2.手術(shù)療法，是半月板損傷的主要治療方法，有條件可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失，功能恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：疼痛存在，關(guān)節(jié)功能基本正常。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

術(shù)后無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門(mén)診隨訪。

頸椎病

頸椎椎間盤(pán)組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其四周組織結(jié)構(gòu)〔神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等〕，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為頸椎病。

【病史采集】

1.年齡：多發(fā)生于40歲以上。

2.病史：緩慢，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。

3.癥狀：頭、頸、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不穩(wěn)；大小便功能失常；體位性眩暈或曾有猝倒發(fā)作；眼花、耳鳴、心動(dòng)過(guò)速或心前區(qū)疼痛。

【體格檢查】

1.頸、肩部壓痛點(diǎn)。

2.壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。

4.四肢肌力減退，軀干感覺(jué)平面障礙。

5.病理神經(jīng)反射征陽(yáng)性：霍氏征，巴氏征。

6.四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。

【輔助檢查】

攝頸部Ｘ光片、CT、MRI、肌電圖、椎動(dòng)脈造影等。

【診斷和鑒別診斷】

1.一般原則：

〔1〕臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致可確診。

〔2〕有典型的臨床表現(xiàn)而影像學(xué)正常，應(yīng)除外其它疾病方可作出診斷。

〔3〕僅有影像學(xué)表現(xiàn)而無(wú)典型臨床癥狀，診斷不成立。

2.分型：

〔1〕頸型：

〔2〕主訴頭、頸、肩疼痛，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。

1〕Ｘ光片顯示頸椎不穩(wěn)。

2〕應(yīng)排除落枕、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、肩周炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤(pán)退行性變所致的肩頸部疼痛。

〔3〕神經(jīng)根型：

1〕典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)支配的區(qū)域相一致。

2〕壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。

3〕影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符合。

4〕痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效。

5〕除外頸椎外可致上肢疼痛為主的疾病，如：腫瘤，胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等。

〔4〕脊髓型：

1〕出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。

2〕Ｘ光片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。

3〕行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓壓迫狀況。

4〕除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。

〔5〕椎動(dòng)脈型：

1〕曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈。

2〕旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。

3〕Ｘ光片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

4〕多伴有交感神經(jīng)癥狀。

5〕除外眼源性、耳源性、顱內(nèi)性、心血管性眩暈。

6〕除外椎動(dòng)脈Ⅰ段、Ⅲ段受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。

7〕行椎動(dòng)脈造影以明確診斷并以此決定是否手術(shù)。

〔6〕交感神經(jīng)型：頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等。Ｘ片有頸椎失穩(wěn)、退變表現(xiàn)，椎動(dòng)脈造影陰性。

〔7〕其它：如頸椎椎體鳥(niǎo)嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難。

【治療原則】

頸椎病的絕大多數(shù)應(yīng)采用非手術(shù)治療，只有少數(shù)病人必須要手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療：

〔1〕頸椎牽引療法：用枕頜布帶牽引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小時(shí)。

〔2〕理療。

〔3〕圍領(lǐng)或頸托。

〔4〕藥物治療：非甾體類(lèi)消炎止痛藥，維生素類(lèi)藥及中醫(yī)中藥。

2.手術(shù)治療：

適應(yīng)于脊髓型或其它幾型經(jīng)長(zhǎng)期非手術(shù)療法無(wú)效，嚴(yán)重影響正常生活或工。

〔1〕前路術(shù)式：目的是徹底減壓、穩(wěn)定頸椎。

〔2〕后路術(shù)式：目的是擴(kuò)展椎管，解除脊髓壓迫，盡量減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.非手術(shù)治療一般在門(mén)診治療，臨床癥狀減輕或消失可認(rèn)為顯效。療效評(píng)估目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.手術(shù)治療在術(shù)后拆線，無(wú)近期并發(fā)癥可出院隨訪治療。療效評(píng)估可參照《頸椎病脊髓功能狀態(tài)40分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)試行方案》。

腰椎間盤(pán)特別癥

【病史采集】

1．發(fā)病時(shí)間，是否有外傷史或慢性積存性受傷史。

2．腰腿痛的位置、性質(zhì)、繼續(xù)時(shí)間、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。

3．每次發(fā)作的誘因，既往的治療狀況。

4．是否出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。

【體格檢查】

1．腰椎側(cè)凸。

2．腰部活動(dòng)受限。

3．壓痛及骶棘肌痙攣。

4．直腿抬高試驗(yàn)及強(qiáng)化試驗(yàn)陽(yáng)性。

5．感覺(jué)異常：腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退；骶1神經(jīng)根受累者，外踝四周及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退。

6．肌力下降：腰5神經(jīng)根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者趾及足跖屈力減弱。

7．反射異常：骶1神經(jīng)根受壓，踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓，肛門(mén)反射減弱。

【輔助檢查】

攝Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ線造影，Ｂ型超聲，電生理檢查等。

【診斷及分型】

依據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)可作出初步診斷。

常見(jiàn)分型：

1．膨隆型。

2．特別型。

3．脫垂游離型。

4．Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨特別型。

【鑒別診斷】

1.與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

〔1〕腰椎結(jié)核，腰椎腫瘤，常有典型的臨床表現(xiàn)，利用影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷。

〔2〕腰肌勞損，棘上、棘間韌帶損傷。

〔3〕第３腰椎橫突綜合征：以第３腰椎橫突尖壓痛為典型表現(xiàn)，局部封閉效果好。

〔4〕椎弓根峽部不連。

〔5〕脊椎滑脫：從Ｘ線側(cè)位片上可了解椎體的滑脫狀況并據(jù)此計(jì)算其程度。注意近1/3腰椎間盤(pán)特別癥的病人存在不同程度的脊椎滑脫。

2.與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

〔1〕神經(jīng)根及馬尾腫瘤，依據(jù)影像學(xué)予以鑒別。

〔2〕椎管狹窄癥：主要臨床特點(diǎn)是神經(jīng)源性間歇性跛行、下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，必須仔細(xì)研判Ｘ線片、造影、CT、MRI、才可作出鑒別。約30～40％的腰椎間盤(pán)特別患者同時(shí)合并椎管狹窄癥。

3.與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

〔1〕梨狀肌綜合征：以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)癥狀。

〔2〕盆腔疾?。喝缒[瘤、炎癥等。

【治療原則】

絕大多數(shù)的病人經(jīng)非手術(shù)療法可緩解癥狀，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)療法，或有馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)的病人可行髓核摘除術(shù)。

1.非手術(shù)治療

〔1〕臥床休息：必須保持３周以上，之后帶腰圍起床作適度的活動(dòng)。

〔2〕繼續(xù)牽引。

〔3〕理療。

〔4〕硬膜外封閉療法：醋酸強(qiáng)的松龍25mg〔或康寧克通A40mg〕，加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封閉注射，每５～７天１次，３次為一療程，間歇２～４周可再用一療程。

2.手術(shù)治療

〔1〕目的：解除壓迫。

〔2〕原則：有限術(shù)野，充分減壓，維持穩(wěn)定。

〔3〕常見(jiàn)術(shù)式：

1〕椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)。

2〕半椎板或全椎板切除椎間盤(pán)摘除術(shù)。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.非手術(shù)療法常在門(mén)診進(jìn)行，臨床癥狀消失并穩(wěn)定一按時(shí)期則為臨床治愈。

2.手術(shù)治療：病人術(shù)后臨床癥狀逐漸消失，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，無(wú)近期并發(fā)癥則為臨床治愈，拆線后可出院，門(mén)診隨訪。

骨與關(guān)節(jié)感染

【病史采集】

1.二十四小時(shí)內(nèi)必須完成病歷采集。

2.病歷采集的內(nèi)容應(yīng)包括⑴全身狀況：發(fā)熱的性質(zhì)、程度、誘因及有否寒戰(zhàn)。⑵局部表現(xiàn)：患病關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)、程度，有無(wú)紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)處于什么被動(dòng)位置，是否有關(guān)節(jié)脫位。

【體格檢查】

局部紅、腫、熱、痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、局部壓痛、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。

【輔助檢查】

1.化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯然增高，血培養(yǎng)常呈陽(yáng)性。

2.Ｘ線檢查：早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹，并有關(guān)節(jié)間隙增寬。繼而軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，并逐漸出現(xiàn)增生和硬化。晚期關(guān)節(jié)間隙變窄趨向消失，發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，部分可見(jiàn)骨骺滑脫或病理性脫位。

3.關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)液檢查是確診的重要依據(jù)。早期關(guān)節(jié)液可呈漿液性或混濁狀，晚期則呈膿性。涂片檢查皆可見(jiàn)大量白細(xì)胞及細(xì)菌。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.全身癥狀：急驟發(fā)病、有寒戰(zhàn)、高熱、全身不適等菌血癥表現(xiàn)。

2.局部表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)劇痛，并有紅、腫、熱、痛。由于肌肉痙攣，關(guān)節(jié)常處于屈曲位，久之可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，甚至有半脫位或脫位。

早期依據(jù)全身癥狀和體征及局部表現(xiàn)，結(jié)合血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血培養(yǎng)、Ｘ線檢查及關(guān)節(jié)穿刺，一般可作出明確診斷。但須與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別。

【治療原則】

早期診斷，及時(shí)正確處理。

1.全身治療：全身支持療法和藥物治療同化膿性骨髓炎。

2.局部治療：

〔1〕固定：急性期應(yīng)用石膏、夾板或牽引等法治動(dòng)患肢，有利于減輕肌痙攣和疼痛、防止畸形，避免病理性脫位發(fā)生以及減少軟骨破壞。后期關(guān)節(jié)強(qiáng)直已不可避免時(shí)，應(yīng)固定患肢于功能位。

〔2〕關(guān)節(jié)穿刺、沖洗：先吸出關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液，然后以生理鹽水沖洗，再注入抗生素。一般天天沖洗一次，至關(guān)節(jié)液澄清和培養(yǎng)陰性為止。此項(xiàng)治療愈早期進(jìn)行愈好。

〔3〕關(guān)節(jié)切開(kāi)引流術(shù)：經(jīng)上述治療病情仍不好轉(zhuǎn)或關(guān)節(jié)液稠膿，則及時(shí)切開(kāi)引流。切開(kāi)關(guān)節(jié)后，去除膿液及壞死組織，然后以生理鹽水沖洗至引流液清楚，然后注入抗生素，縫合傷口；關(guān)節(jié)四周軟組織炎癥腫脹顯然者則應(yīng)敞開(kāi)引流。

3.恢復(fù)期治療：

〔1〕功能鍛煉：一旦局部炎癥消退，則應(yīng)及時(shí)行主動(dòng)肌肉收縮鍛煉，如無(wú)不良反應(yīng)，可開(kāi)始進(jìn)行自動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)〔先行非負(fù)重鍛煉〕。

〔2〕牽引：關(guān)節(jié)已出現(xiàn)畸形者，應(yīng)以牽引法逐步改正，而不宜使用強(qiáng)力手法改正。

〔3〕后遺癥治療：關(guān)節(jié)強(qiáng)直于功能位而無(wú)疼痛者，可不行手術(shù)治療，但部分病例按患者職業(yè)或生活的要求，可行關(guān)節(jié)成形術(shù)甚或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但這類(lèi)手術(shù)一般應(yīng)在炎癥完全治愈一年后才可施行。關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位者，可采納截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)置強(qiáng)直關(guān)節(jié)于功能位，部分可采納關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。陳舊性病理性脫位多發(fā)生于髖關(guān)節(jié)，疼痛嚴(yán)重或必須長(zhǎng)時(shí)間站立工，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)，依據(jù)病情也可選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，化驗(yàn)及關(guān)節(jié)穿刺檢查結(jié)果均正常，Ｘ線片顯示關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面光滑，軟骨下骨質(zhì)無(wú)破壞，并經(jīng)連續(xù)觀察一年，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

2.好轉(zhuǎn)：全身及局部癥狀好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，化驗(yàn)及關(guān)節(jié)穿刺檢查結(jié)果均正常，關(guān)節(jié)僵硬，畸形或強(qiáng)直，偶有復(fù)發(fā)，Ｘ線片顯示關(guān)節(jié)面不光滑，有軟骨下骨質(zhì)破壞。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

4.凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院，但要定期隨診。

急性化膿性骨髓炎

【病史采集】

1.二十四小時(shí)內(nèi)必須完成病歷。

2.病史的采集應(yīng)包括：

〔1〕全身表現(xiàn)：本病以兒童多見(jiàn)，通常起病急，全身中毒癥狀重，馳張熱常達(dá)到39°至40°，脈快、乏力、納差，可有寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者呈敗血癥表現(xiàn)。追溯病史，有的曾有感染灶。

〔2〕局部癥狀：脛骨和股骨是本病最常發(fā)生的部位，肱骨、橈骨次之。早期患部疼痛、腫脹和壓痛，至四天后骨膜下膿腫形成，皮溫顯然升高，腫脹顯然，皮膚潮紅、水腫，鄰近關(guān)節(jié)可出現(xiàn)反應(yīng)性積液，隨著膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織、疼痛減輕而壓痛加重，可有波動(dòng)。假設(shè)膿腫穿破皮膚，腫痛減輕而傷口難愈。膿液進(jìn)入骨干骨髓腔后，整個(gè)肢體劇痛腫脹，骨質(zhì)因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折。

〔3〕有無(wú)并發(fā)癥、治療經(jīng)過(guò)和治療反應(yīng)。

【體格檢查】

脛骨和股骨是本病最常發(fā)生的部位，肱骨、橈骨次之。早期患部疼痛、腫脹和壓痛，至四天后骨膜下膿腫形成，皮溫顯然升高，腫脹顯然，皮膚潮紅、水腫，鄰近關(guān)節(jié)可出現(xiàn)反應(yīng)性積液，隨著膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織、疼痛減輕而壓痛加重，可有波動(dòng)。假設(shè)膿腫穿破皮膚，腫痛減輕而傷口難愈。膿液進(jìn)入骨干骨髓腔后，整個(gè)肢體劇痛腫脹，骨質(zhì)因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折。

【輔助