前列腺癌根治術(shù)后勃起功能的防護(hù)

前列腺癌根治術(shù)勃起功能的防護(hù)Preventionoferectilefunctionofradicalprostatectomy前列腺癌根治術(shù)要點(diǎn)ThethreegoalsofthesurgeonCancercontrolPreservationofurinarycontrolPreservationofsexualfunction外科醫(yī)生的三個(gè)目標(biāo)

控制癌癥

保留尿控保留性功能PatrickCWalsh,M.D.DavidHallMcConnellProfessor&Director

JohnsHopkinsMedicalInstitutionsChairman

BradyUrologicalInstitute

ChiefeditorofCampbell-Walshurology背深靜脈叢的縫扎膀胱頸口的分離和離斷精囊的游離尿道的游離與離斷狄氏筋膜的重建膀胱尿道吻合性神經(jīng)的保護(hù)VickersAJ,SavageCJ,HruzaM,etal.Thesurgicallearningcurveforlaparoscopicradicalprostatectomy:aretrospectivecohortstudy.LancetOncol.2009.10(5):475-80.性神經(jīng)的保護(hù)尿失禁的避免腫瘤的根治前列腺癌根治術(shù)要點(diǎn)前列腺癌根治術(shù)后ED發(fā)生的機(jī)制手術(shù)直接損傷(牽拉/壓軋傷)電灼傷神經(jīng)血管斷裂局部炎癥神經(jīng)失用癥(Neuropraxis)陰莖供氧障礙海綿體纖維化平滑肌凋亡膠原沉著陰莖長度/周徑短縮靜脈關(guān)閉障礙靜脈性ED陰部副動(dòng)脈損傷動(dòng)脈性ED術(shù)后勃起功能障礙術(shù)前評估術(shù)中保護(hù)術(shù)后康復(fù)階梯式治療勃起功能障礙的防治術(shù)前談話：

協(xié)助病人正確認(rèn)識(shí)手術(shù)，樹立客觀的性功能恢復(fù)期望有臨床調(diào)查顯示，接受前列腺癌根治術(shù)的患者通常對術(shù)后性功能的恢復(fù)有著不客觀的期望：不知道術(shù)后無法射精（inabilitytoejaculate）不知道術(shù)后性高潮會(huì)發(fā)生改變（orgasmchanges）不知道前列腺癌根治術(shù)和陰莖硬結(jié)癥（Peyronie’sdisease）有關(guān)等等DeveciS,GottoGT,AlexB,O'BrienK,MulhallJP.Asurveyofpatientexpectationsregardingsexualfunctionfollowingradicalprostatectomy.BJUInt.2016.118(4):641-5.TalR,HeckM,TelokenP,SiegristT,NelsonCJ,MulhallJP.Peyronie’sdiseasefollowingradicalprostatectomy:incidenceandpredictors.JSexMed2010;7:1254–6124%患者——poorlyinformed16%患者——regrettedtheirdecision術(shù)前評估工作年齡術(shù)前性功能情況術(shù)中是否保留了NVB術(shù)中患者局部及全身血流動(dòng)力學(xué)的改變、甚至受患者心臟功能的影響術(shù)后是否陰莖康復(fù)治療，例如服用PDE5抑制劑等術(shù)后是否進(jìn)行雄激素抵抗甚至全雄阻斷治療等理性認(rèn)識(shí)影響性功能相關(guān)因素：SaloniaA,CastagnaG,CapogrossoP,etal.Preventionandmanagementofpostprostatectomyerectiledysfunction.TranslAndrolUrol2015;4:421-437.DOI:10.3978/j.issn.2223-4683.2013.09.10術(shù)前評估工作術(shù)前評估工作1.病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查2.患者自評：IIEF(InternationalIndexofErectileFunction)、男性性功能問卷、勃起硬度級數(shù)問卷、SHIM(SexualHealthInventoryforMen)問卷等3.儀器檢測（刺激下陰莖硬度測試等）較常用的IIEF-5問卷IIEF-5問卷術(shù)中性功能保護(hù)的手術(shù)基礎(chǔ)阿芙洛狄忒的面紗（VeilofAphrodite）的解剖NVB（neurovascularbundles）的保護(hù)肛提肌束直腸束前列腺束陰莖海綿體束前列腺就像一個(gè)印度美女的臉龐，外面罩著一層神秘的“面紗”，而負(fù)責(zé)男性勃起功能的神經(jīng)纖維就走行在這層“面紗”里面。大家可以把前列腺理解成一個(gè)橘子，而含有豐富神經(jīng)血管的“面紗”，就是橘子外面包著的保鮮膜。GanzerR,StolzenburgJU,WielandWF.Anatomicstudyofperiprostaticnervedistribution:immunohistochemicaldifferentiationofparasympatheticandsympatheticnervefibres.EurUrol2012;62:1150-1156.DOI:10.1016/j.eururo.2012.03.039術(shù)中性功能保護(hù)的手術(shù)基礎(chǔ)Walsh關(guān)于NVB（neurovascularbundles）的經(jīng)典描述在NVB的前方切開盆側(cè)筋膜緊貼前列腺分離前列腺的側(cè)蒂術(shù)中性功能保護(hù)的手術(shù)基礎(chǔ)手術(shù)方式對于性神經(jīng)的保護(hù)的影響：“獨(dú)眼狼”普通腹腔鏡“雙眼”3D腹腔鏡“全副武裝”機(jī)器人腹腔鏡3D視野：有助于判斷組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，空間定位準(zhǔn)確，有利于準(zhǔn)確地進(jìn)行分離操作，能夠縮短腹腔鏡初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線3D腹腔鏡手術(shù)方式對于性神經(jīng)的保護(hù)的影響：3D技術(shù)2D技術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)直視三維立體操作視野，720°機(jī)械臂操作靈活操作穩(wěn)定性好，減輕術(shù)者疲勞有利于性神經(jīng)的保護(hù)手術(shù)方式對于性神經(jīng)的保護(hù)的影響：機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)方式對于性神經(jīng)的保護(hù)的影響：文獻(xiàn)的觀點(diǎn)對比例數(shù)：RRPvsLRP=325：449對比結(jié)果：無顯著差異

3個(gè)研究分別就術(shù)后3個(gè)月，1年，2年恢復(fù)勃起功能比例研究一：術(shù)后3月RRPvsLRP——33.3%vs34.6%研究二：術(shù)后1年RRPvsLRP——72%vs81%研究三：術(shù)后2年RRPvsLRP——58.5%vs56%RRPvsLRP（經(jīng)恥骨后vs腹腔鏡）對比例數(shù)：RRPvsRALP=664：486對比結(jié)果：RALP優(yōu)于

RRP

術(shù)后恢復(fù)勃起功能時(shí)間RRPvsRALP=440d：180d

術(shù)后恢復(fù)性生活時(shí)間RRPvsRALP=700d：340dRRPvsRALP（經(jīng)恥骨后vs機(jī)器人）對比例數(shù)：LRPvsRALP=50：50對比結(jié)果：無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

術(shù)后3月恢復(fù)性生活的比例LRPvsRALP=36%：46%

缺乏更長時(shí)間隨訪的數(shù)據(jù)LRPvsRALP（腹腔鏡vs機(jī)器人）對比例數(shù)：LRPvsRALP=229：105（2007.7-2013.7）對比方法：ExpandedProstateIndexComposite(EPIC)問卷對比結(jié)果：術(shù)后3月性功能恢復(fù)比例RALP有優(yōu)勢

術(shù)后6月、12月無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

KoikeH,KohjimotoY,IbaA,etal.Health-relatedqualityoflifeafterrobot-assistedradicalprostatectomycomparedwithlaparoscopicradicalprostatectomy.JRobotSurg.2017.RRPvsRALP（經(jīng)恥骨后vs機(jī)器人）BasalS,WambiC,AcikelC,etal.Optimalstrategyforpenilerehabilitationafterrobot-assistedradicalprostatectomybasedonpreoperativeerectilefunction.BJUInt2013;111:658-665.DOI:10.1111/j.1464-410X.2012.11487.x陰莖康復(fù)計(jì)劃——penilerehabilitationprogrammes(PRPs)1.血管活性藥物：口服西地那非等PDE-5抑制劑：50or100mg每晚或按需服用

主要特點(diǎn)：

療效與是否保留性神經(jīng)明顯相關(guān)（35-75%vs0-15%）；

花費(fèi)高，患者依從性不高。尿道內(nèi)注射前列地爾等；陰莖海綿體內(nèi)注射(intracavernousinjection,ICI)；

α-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、前列腺素E1等

一般每周三次，持續(xù)三個(gè)月以上性功能保護(hù)的術(shù)后工作2.真空勃起裝置

(vacuumerectiondevices,VED)能夠改善術(shù)后陰莖相對缺氧的狀態(tài)花費(fèi)低，沒有系統(tǒng)性副反應(yīng)術(shù)后1個(gè)月（拔除導(dǎo)尿管后）即可開始每天或隔天進(jìn)行一次，每次在10分鐘左右BasalS,WambiC,AcikelC,etal.Optimalstrategyforpenilerehabilitationafterrobot-assistedradicalprostatectomybasedonpreoperativeerectilefunction.BJUInt2013;111:658-665.DOI:10.1111/j.1464-410X.2012.11487.x性功能保護(hù)的術(shù)后工作PDE5抑制劑與VED聯(lián)用，患者獲益最大BasalS,WambiC,AcikelC,GuptaM,BadaniK.Optimalstrategyforpenilerehabilitationafterrobot-assistedradicalprostatectomybasedonpreoperativeerectilefunction.BJUInt.2013.111(4):658-65.性功能保護(hù)的術(shù)后工作性功能保護(hù)的術(shù)后工作3.

ED1000無創(chuàng)沖擊波治療儀工作原理：低能量體外沖擊波（Li-ESWT）生物學(xué)效應(yīng)：陰莖血管再生反應(yīng)——增加陰莖血液灌注特點(diǎn)：無藥物依賴性、無副作用、具有長期效果；