肝膽管結(jié)石的三鏡聯(lián)合治療

肝膽管結(jié)石的三鏡聯(lián)合治療傳統(tǒng)方法需開腹切除病變的膽囊、行膽總管切開取石、T型管引流；為了通暢膽汁引流，需行乳頭括約肌切開成型術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)等一系列復(fù)雜的手術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石常難以取凈，需要行肝葉切除術(shù)或肝內(nèi)膽管切開取石。但是復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)中盡管應(yīng)用多種方法和多次手術(shù)，由于手術(shù)器械等原因的限制仍難以取凈結(jié)石。

1前言70年代以后，逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）應(yīng)用于臨床，為膽管結(jié)石的治療提供了新的途徑。80年代初，膽道鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于肝膽胰疾病的診斷與治療，配以碎石、擴(kuò)張膽管等技術(shù)，明顯提高了膽石病的治愈率，減少了殘余結(jié)石率。1前言80年代后期，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。1前言2三鏡聯(lián)合技術(shù)

三鏡聯(lián)合治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管首先通過十二指腸鏡行逆行性胰膽管造影（ERCP）、十二直腸乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)（EST）、網(wǎng)藍(lán)取石術(shù)和鼻膽管引流術(shù)（ENBD），術(shù)后1-2天行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石，再置入膽道鏡，直視下進(jìn)行網(wǎng)籃取石，取凈肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石后一期縫合膽總管，肝下放置腹腔引流管，不必行“Ｔ”管引流術(shù)。術(shù)后2-3天拔除腹腔引流管，5-7天拔除鼻膽引流管，術(shù)后一周出院。2.1手術(shù)方法2.2術(shù)前放置鼻膽管引流的作用術(shù)前通暢膽道引流，改變病人的一般狀況；術(shù)中作為膽總管切開的標(biāo)記；術(shù)后膽道減壓，代替T管引流術(shù)，膽總管一期縫合；術(shù)后鼻膽管造影確定膽管是否有殘余結(jié)石。2.3術(shù)中腹腔鏡下取石的方法器械直接取石，水沖法松動結(jié)石，膽道鏡網(wǎng)籃取石，膽道鏡下液電碎石、激光碎石等膽道鏡探查取石方法：網(wǎng)籃取石；將結(jié)石推入十二指腸；液電碎石、激光碎石。注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。三鏡聯(lián)合為復(fù)雜的膽道結(jié)石提供了一個微創(chuàng)治療的方法，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進(jìn)一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。2.4三鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)（3）經(jīng)十二指腸鏡已行十二指腸乳頭切開術(shù)和鼻膽管引流術(shù)，膽道探查后不必行Ｔ型管引流術(shù)，縮短了病人的住院時間，同時降低了結(jié)石的復(fù)發(fā)率；（4）不放置Ｔ管，可保持膽道的完整性和正常生理功能；（5）術(shù)前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診開腹手術(shù)的機(jī)會，真正達(dá)到微創(chuàng)治療效果。2.4三鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)2.5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)（1）熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如打結(jié)、縫合技術(shù)等。（2）熟練的十二指腸鏡下操作技術(shù)，如經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭擴(kuò)約肌切開、鼻膽管引流術(shù)等技術(shù)。（3）熟練的膽道鏡下操作技術(shù)，如膽道鏡診斷、經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃取石等技術(shù)。（4）相應(yīng)的內(nèi)鏡設(shè)備，如十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡及輔助治療設(shè)備等。

術(shù)后2-3天拔除腹腔引流管，5-7天拔除鼻膽引流管，術(shù)后一周出院。80年代后期，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。80年代初，膽道鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于肝膽胰疾病的診斷與治療，配以碎石、擴(kuò)張膽管等技術(shù)，明顯提高了膽石病的治愈率，減少了殘余結(jié)石率。3術(shù)中腹腔鏡下取石的方法（3）經(jīng)十二指腸鏡已行十二指腸乳頭切開術(shù)和鼻膽管引流術(shù)，膽道探查后不必行Ｔ型管引流術(shù)，縮短了病人的住院時間，同時降低了結(jié)石的復(fù)發(fā)率；5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。為了通暢膽汁引流，需行乳頭括約肌切開成型術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)等一系列復(fù)雜的手術(shù)；術(shù)后膽道減壓，代替T管引流術(shù)，膽總管一期縫合；注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。4三鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)肝內(nèi)膽管結(jié)石常難以取凈，需要行肝葉切除術(shù)或肝內(nèi)膽管切開取石。（1）熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如打結(jié)、縫合技術(shù)等。80年代后期，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。傳統(tǒng)方法需開腹切除病變的膽囊、行膽總管切開取石、T型管引流；（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。2術(shù)前放置鼻膽管引流的作用2三鏡聯(lián)合技術(shù)術(shù)后鼻膽管造影確定膽管是否有殘余結(jié)石。（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進(jìn)一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)3術(shù)中腹腔鏡下取石的方法（3）經(jīng)十二指腸鏡已行十二指腸乳頭切開術(shù)和鼻膽管引流術(shù)，膽道探查后不必行Ｔ型管引流術(shù)，縮短了病人的住院時間，同時降低了結(jié)石的復(fù)發(fā)率；（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進(jìn)一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。膽道鏡探查取石方法：3術(shù)中腹腔鏡下取石的方法（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。（3）經(jīng)十二指腸鏡已行十二指腸乳頭切開術(shù)和鼻膽管引流術(shù)，膽道探查后不必行Ｔ型管引流術(shù)，縮短了病人的住院時間，同時降低了結(jié)石的復(fù)發(fā)率；（2）熟練的十二指腸鏡下操作技術(shù)，如經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭擴(kuò)約肌切開、鼻膽管引流術(shù)等技術(shù)。三鏡聯(lián)合治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管首先通過十二指腸鏡行逆行性胰膽管造影（ERCP）、十二直腸乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)（EST）、網(wǎng)藍(lán)取石術(shù)和鼻膽管引流術(shù)（ENBD），術(shù)后1-2天行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石，再置入膽道鏡，直視下進(jìn)行網(wǎng)籃取石，取凈肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石后一期縫合膽總管，肝下放置腹腔引流管，不必行“Ｔ”管引流術(shù)。2術(shù)前放置鼻膽管引流的作用4三鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)三鏡聯(lián)合治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管首先通過十二指腸鏡行逆行性胰膽管造影（ERCP）、十二直腸乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)（EST）、網(wǎng)藍(lán)取石術(shù)和鼻膽管引流術(shù)（ENBD），術(shù)后1-2天行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石，再置入膽道鏡，直視下進(jìn)行網(wǎng)籃取石，取凈肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石后一期縫合膽總管，肝下放置腹腔引流管，不必行“Ｔ”管引流術(shù)。（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。（2）熟練的十二指腸鏡下操作技術(shù)，如經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭擴(kuò)約肌切開、鼻膽管引流術(shù)等技術(shù)。3術(shù)中腹腔鏡下取石的方法（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進(jìn)一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。（3）熟練的膽道鏡下操作技術(shù)，如膽道鏡診斷、經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃取石等技術(shù)。5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)三鏡聯(lián)合治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管首先通過十二指腸鏡行逆行性胰膽管造影（ERCP）、十二直腸乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)（EST）、網(wǎng)藍(lán)取石術(shù)和鼻膽管引流術(shù)（ENBD），術(shù)后1-2天行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石，再置入膽道鏡，直視下進(jìn)行網(wǎng)籃取石，取凈肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石后一期縫合膽總管，肝下放置腹腔引流管，不必行“Ｔ”管引流術(shù)。術(shù)后2-3天拔除腹腔引流管，5-7天拔除鼻膽引流管，術(shù)后一周出院。5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)膽道鏡探查取石方法：（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進(jìn)一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。（3）經(jīng)十二指腸鏡已行十二指腸乳頭切開術(shù)和鼻膽管引流術(shù)，膽道探查后不必行Ｔ型管引流術(shù)，縮短了病人的住院時間，同時降低了結(jié)石的復(fù)發(fā)率；3術(shù)中腹腔鏡下取石的方法（1）熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如打結(jié)、縫合技術(shù)等。膽道鏡下液電碎石、激光碎石等3術(shù)中腹腔鏡下取石的方法肝內(nèi)膽管結(jié)石常難以取凈，需要行肝葉切除術(shù)或肝內(nèi)膽管切開取石。5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)70年代以后，逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）應(yīng)用于臨床，為膽管結(jié)石的治療提供了新的途徑。（1）熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如打結(jié)、縫合技術(shù)等。（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進(jìn)一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。4三鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)2術(shù)前放置鼻膽管引流的作用（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。術(shù)后膽道減壓，代替T管引流術(shù)，膽總管一期縫合；術(shù)后鼻膽管造影確定膽管是否有殘余結(jié)石。（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。2三鏡聯(lián)合技術(shù)術(shù)后膽道減壓，代替T管引流術(shù)，膽總管一期縫合；（1）熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如打結(jié)、縫合技術(shù)等。（1）熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如打結(jié)、縫合技術(shù)等。術(shù)后鼻膽管造影確定膽管是否有殘余結(jié)石。（4）不放置Ｔ管，可保持膽道的完整性和正常生理功能；（2）熟練的十二指腸鏡下操作技術(shù)，如經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭擴(kuò)約肌切開、鼻膽管引流術(shù)等技術(shù)。術(shù)中作為膽總管切開的標(biāo)記；（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進(jìn)一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進(jìn)一步取石，明顯降低了術(shù)后殘石率。80年代后期，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。5三鏡聯(lián)合技術(shù)的難點(diǎn)術(shù)后膽道減壓，代替T管引流術(shù)，膽總管一期縫合；但是復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)中盡管應(yīng)用多種方法和多次手術(shù)，由于手術(shù)器械等原因的限制仍難以取凈結(jié)石。（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。80年代初，膽道鏡技術(shù)廣泛應(yīng)