病情觀察及危重患者的管理-課件

病情觀察及危重患者的管理病情觀察及危重患者的管理-課程內(nèi)容第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重癥患者的管理第三節(jié)常用急救技術(shù)病情觀察及危重患者的管理-第一節(jié)病情觀察病情觀察的概念及意義護(hù)士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容病情觀察及危重患者的管理-一、病情觀察的概念醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程病情觀察及危重患者的管理-一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等病情觀察及危重患者的管理-二、護(hù)士應(yīng)具備的條件觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心有去偽存真、詳細(xì)分析、反復(fù)驗(yàn)證的能力敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄病情觀察及危重患者的管理-三、病情觀察的方法視診(inspection)聽診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅診(smelling)其他病情觀察及危重患者的管理-病情觀察的內(nèi)容⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營養(yǎng)⑷姿勢(shì)、步態(tài)（5）嘔吐物與排泄物⑹睡眠病情觀察及危重患者的管理-常見的面容與表情慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。病情觀察及危重患者的管理-⑵皮膚與粘膜貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。病情觀察及危重患者的管理-病情觀察及危重患者的管理-⑸嘔吐物與排泄物

(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻的情況。病情觀察及危重患者的管理-(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。

病情觀察及危重患者的管理-四、病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓脈搏呼吸血壓病情觀察及危重患者的管理-一、體溫的測(cè)量：成人體溫平均值及正常范圍部位平均溫度正常范圍口溫37℃36.3——37.2℃

肛溫37.5℃36.5——37.7℃

腋溫36.5℃36.0——37.0℃病情觀察及危重患者的管理-指導(dǎo)患者告知患者測(cè)口溫前15—30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。病情觀察及危重患者的管理-注意事項(xiàng)嬰幼兒，意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)守侯在患者身旁；極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫，精神異常者不宜測(cè)口溫，嬰幼兒宜測(cè)肛溫；發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫；如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收；如有影響測(cè)量體溫因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。病情觀察及危重患者的管理-二、脈搏的測(cè)量：正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為

60—100次/分。病情觀察及危重患者的管理-病情觀察及危重患者的管理-注意事項(xiàng)不能用拇指診脈，以避免拇指動(dòng)脈的搏動(dòng)和病人脈搏相混淆。如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測(cè)量。病情觀察及危重患者的管理-三、呼吸的測(cè)量：正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16—20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏之比為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。呼吸低于12次/分稱為呼吸減慢，呼吸大于24次/分稱為呼吸增快。病情觀察及危重患者的管理-注意事項(xiàng)：呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者，護(hù)士將手放在患者的診脈部位，似診脈狀，眼睛觀察患者的胸部或腹部的起伏。病情觀察及危重患者的管理-脈搏短絀的測(cè)量：

應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量，一人測(cè)心率，一人測(cè)脈率，測(cè)量時(shí)間為1分鐘。記錄方式為：心率/脈率。危重病人呼吸微弱時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)1分鐘。病情觀察及危重患者的管理-四、血壓的測(cè)量：高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。低血壓：血壓低于90/60mmHg稱為低血壓。病情觀察及危重患者的管理-

病情觀察及危重患者的管理-注意事項(xiàng)：保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行；長期觀察血壓的患者做到“四定”：定時(shí)間，定部位，定體位，定血壓計(jì)；按照要求選擇合適的袖帶；若衣袖過緊或者太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。病情觀察及危重患者的管理-四、病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)嗜睡(somnolence)意識(shí)模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷27病情觀察及危重患者的管理-淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留病情觀察及危重患者的管理-四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等變小：<2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒病情觀察及危重患者的管理-四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性變大：>5mm，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)對(duì)光反應(yīng)病情觀察及危重患者的管理-四、病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)的觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應(yīng)31病情觀察及危重患者的管理-四、病情觀察的內(nèi)容特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察特殊藥物治療患者的觀察其他方面的觀察睡眠情況自理能力病情觀察及危重患者的管理-第二節(jié)危重癥患者的管理搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理危重患者的護(hù)理病情觀察及危重患者的管理-一、搶救工作的組織管理建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)制定搶救方案做好核對(duì)工作病情觀察及危重患者的管理-一、搶救工作的組織管理及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄安排護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會(huì)診、病例討論搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理搶救用物的日常維護(hù)病情觀察及危重患者的管理-一、搶救工作的搶救設(shè)備管理搶救室搶救床搶救車各種常用急救藥品、急救用無菌物品、其他急救用物急救器械病情觀察及危重患者的管理-以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用1.搶救床病情觀察及危重患者的管理-2.搶救車病情觀察及危重患者的管理-3.搶救器械病情觀察及危重患者的管理-搶救器械供氧裝置吸痰器病情觀察及危重患者的管理-

心電監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)、除顫器病情觀察及危重患者的管理-簡易呼吸器注射泵病情觀察及危重患者的管理-常用急救藥品類別用藥物心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺脫水利尿藥20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸鈉等強(qiáng)心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸鈉、乙酰胺43病情觀察及危重患者的管理-常用急救藥品類別用藥物抗心絞痛藥硝酸甘油平喘藥氨茶堿促凝血藥垂體后葉素、維生素K1

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥哌替啶、地西泮、異戍巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、硫酸鎂抗過敏藥異丙嗪、苯海拉明激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松病情觀察及危重患者的管理-二、危重患者的護(hù)理危重患者的病情監(jiān)測(cè)保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理危重患者的心理護(hù)理病情觀察及危重患者的管理-危重病人護(hù)理特點(diǎn)病人病情重------治療護(hù)理任務(wù)重病情變化快------觀察必須仔細(xì)搶救頻率高------各種急救物品、器械準(zhǔn)備齊全管道線路多------了解管道位置、作用、維持功能狀態(tài)寫的多------做所寫的，寫所做的，真實(shí)、全面

病情觀察及危重患者的管理-危重病人監(jiān)護(hù)的兩個(gè)核心問題What------監(jiān)測(cè)和護(hù)理什么？How-------怎樣監(jiān)護(hù)？病情觀察及危重患者的管理-危重病人監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀多器官系統(tǒng)功能需要同時(shí)監(jiān)測(cè)多學(xué)科交叉與融合電子信息技術(shù)的發(fā)展對(duì)監(jiān)護(hù)的影響監(jiān)護(hù)質(zhì)量有待于提高病情觀察及危重患者的管理-危重病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測(cè)內(nèi)容：循環(huán)------心呼吸------肺代謝-----肝、腎中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腦觀察方法：聽、望、觸、問病情觀察及危重患者的管理-觀察方法聽診：用聽診器（不是醫(yī)生專用的）聽：心率心音血壓呼吸音腸鳴音病情觀察及危重患者的管理-望診：指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化病情觀察及危重患者的管理-觸診：足背動(dòng)脈搏動(dòng)肢體溫度痰液振動(dòng)位置等病情觀察及危重患者的管理-問診：病人不適感疼痛部位了解意識(shí)狀態(tài)病史相關(guān)因素等病情觀察及危重患者的管理-監(jiān)測(cè)內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)病情觀察及危重患者的管理-心電圖監(jiān)測(cè)意義：發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能應(yīng)用范圍： 診斷心肌梗塞；供血不足、藥物及電解質(zhì)改變，各類心律失常和傳導(dǎo)障礙；大手術(shù)時(shí)的監(jiān)測(cè)。臨床意義：

1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常；

2、心肌缺血或心肌梗塞

3、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變；

4、觀察起搏器械功能病情觀察及危重患者的管理-心電信號(hào)通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極獲取。

病情觀察及危重患者的管理-ECG監(jiān)測(cè)目的：評(píng)估CO休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧量識(shí)別異常心律判斷心肌缺血與心梗（特征性心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和最實(shí)用的方法）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（如鉀紊亂）病情觀察及危重患者的管理-ECG監(jiān)測(cè)床邊ECG監(jiān)測(cè)儀1、皮膚準(zhǔn)備（洗凈皮膚沙輪干擦除去角脂層油脂，增加毛細(xì)血管血流）病情觀察及危重患者的管理-ECG調(diào)整

2、電極放置位置：正確安放電極并與電纜相連（1）5導(dǎo)聯(lián)電極的安放：紅－右臂黃－左臂白－胸黑－右腿綠－左下腹（2）V導(dǎo)聯(lián)的放置：常規(guī)置V5

（3）V導(dǎo)聯(lián)位置：V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：在V2-V3連線中點(diǎn)

V4：第5肋間鎖骨中線

V5：左腋前線與V4同一水平

ECG通道1：通常設(shè)定II導(dǎo)聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚。

ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導(dǎo)聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。病情觀察及危重患者的管理-3個(gè)導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放

紅色（右上）電極——放右鎖骨下第二肋間，靠右肩；黃色（左上）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩；綠色（左下）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間。3個(gè)導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀只能監(jiān)測(cè)一個(gè)ECG導(dǎo)聯(lián)病情觀察及危重患者的管理-胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點(diǎn)無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部與V3~V8對(duì)稱處無干電極診斷右心室病變病情觀察及危重患者的管理-五導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放

5個(gè)導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀可同時(shí)監(jiān)測(cè)兩通道ECG標(biāo)名AAMI彩色碼IEC彩色碼RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（紅）緊挨鎖骨下方，靠近右肩黑（黃）緊挨鎖骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前導(dǎo)聯(lián)某一位置綠（黑）放右下腹紅（綠）放左下腹病情觀察及危重患者的管理-12導(dǎo)心電圖EASI12導(dǎo)3導(dǎo)和5導(dǎo)心電圖病情觀察及危重患者的管理-既往無器質(zhì)性心臟病的應(yīng)選擇P波明顯的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)等。既往有或疑有心臟器質(zhì)性損害者，應(yīng)以全導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖為基礎(chǔ)選擇最佳監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。為了在需要時(shí)便于除顫電極放置，必須留有并暴露病人的心前區(qū)。病情觀察及危重患者的管理-心率監(jiān)測(cè)正常值：60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏計(jì)算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計(jì)心肌耗氧量：SBp×HR，應(yīng)≤12000病情觀察及危重患者的管理-S-T段監(jiān)護(hù)：

可以進(jìn)行S-T段分析調(diào)整報(bào)警調(diào)整報(bào)警上下限提示

（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能根據(jù)報(bào)警時(shí)的不同狀況發(fā)出不同的報(bào)警信號(hào)。（2）注意:心率報(bào)警識(shí)別，分級(jí)警報(bào)。紅色***（緊急報(bào)警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒室顫心動(dòng)過緩<60；**:心率>上下限病情觀察及危重患者的管理-動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)ABP測(cè)量：監(jiān)護(hù)儀、手動(dòng)、電子有創(chuàng)ABP測(cè)量：動(dòng)脈內(nèi)置管病情觀察及危重患者的管理-動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)臨床意義：1、收縮壓SBP：保證臟器的供血2、舒張壓DBP：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓3、平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意義：評(píng)估心功能、血容量和組織器官灌注病情觀察及危重患者的管理-動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)1、測(cè)量方法：無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)：袖套測(cè)壓和自動(dòng)化無創(chuàng)測(cè)壓動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓：反映各心動(dòng)周期的收縮壓、平均壓和舒張壓；初步判斷心功能（右心室的收縮功能）；血?dú)夥治?；體外循環(huán)術(shù)2、影響因素：心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度；反映心室后負(fù)荷、心肌耗氧量和外周阻力病情觀察及危重患者的管理-測(cè)無創(chuàng)血壓時(shí)，應(yīng)注意袖帶的大小是否合適、病人體位的改變、左、右側(cè)血壓不一致。袖帶的寬度應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3，即相當(dāng)于肢體直徑的120%。窄----高；寬----低。病情觀察及危重患者的管理-橈動(dòng)脈置管

病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定

將測(cè)血壓裝置直接插入動(dòng)脈血管內(nèi)，可較精確地測(cè)定血壓。血壓換能器病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定適應(yīng)癥1.臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測(cè)高血壓危象患者正使用靜脈血管擴(kuò)張劑。心源性休克患者正使用靜脈強(qiáng)心劑。感染性休克患者正使用加壓素。2.需要頻繁地抽血。病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定禁忌癥沒有絕對(duì)的禁忌癥，但相對(duì)禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血?jiǎng)┗颊?，或剛接受溶栓劑患者。病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定插管部位1.撓動(dòng)脈2.肱動(dòng)脈3.股動(dòng)脈病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定并發(fā)癥1.失血2.氣栓塞3.血腫4.局部性阻塞引致局部缺血5.敗血病-全身性感染7.不正確的顯示病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定護(hù)理監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)和記錄血壓-監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和波型。保持導(dǎo)管通暢。病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定護(hù)理監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)插管部位的遠(yuǎn)側(cè)位置的循還狀態(tài)：評(píng)估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺。觸診和比較兩肢的脈搏，以作評(píng)估。病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定護(hù)理監(jiān)測(cè)4.防止出血。5.防止氣栓塞病情觀察及危重患者的管理-血壓直接測(cè)定護(hù)理監(jiān)測(cè)6.防止感染監(jiān)測(cè)體溫當(dāng)有感染的病征，應(yīng)立即除抽血時(shí)，應(yīng)采用無菌技術(shù)病情觀察及危重患者的管理-中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)正常值5~12cmH2O

病情觀察及危重患者的管理-中心靜脈壓監(jiān)測(cè)概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈搏的壓力監(jiān)測(cè)血管：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈外壁壓和靜脈毛細(xì)血管壓作用：反映右心室前負(fù)荷正常值與臨床意義：5~12cmH2O低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳病情觀察及危重患者的管理-中心靜脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：大手術(shù)、休克、血容量改變注意事項(xiàng)：導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房零點(diǎn)位置：第4肋間右心房水平測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)無凝血、氣泡、扭曲嚴(yán)格無菌操作并發(fā)癥：感染、出血和血腫、損傷病情觀察及危重患者的管理-影響CVP的因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經(jīng)因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強(qiáng)——低藥物因素：快速補(bǔ)液、收縮血管藥——高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃——低麻醉和插管：動(dòng)脈壓高——高；胸內(nèi)壓高——高其他：缺氧→肺動(dòng)脈高壓→CVP高病情觀察及危重患者的管理-中心靜脈壓中心靜脈壓升高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械性呼吸機(jī)和高未正氣壓病情觀察及危重患者的管理-中心靜脈壓中心靜脈降低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血病病情觀察及危重患者的管理-中心靜脈壓并發(fā)癥疼痛和炎癥出血?dú)馑ㄈ骞懿课怀霈F(xiàn)血腫氣胸心律失常局部的感染病情觀察及危重患者的管理-中心靜脈壓護(hù)理監(jiān)測(cè)和記錄，并觀察數(shù)值的走向確保所有連接位是緊接的監(jiān)測(cè)并發(fā)癥病情觀察及危重患者的管理-中心靜脈壓限制不能反應(yīng)左心功能。病情觀察及危重患者的管理-CVP監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)判斷導(dǎo)管的正確位置正確選擇測(cè)量管道正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)水平保持導(dǎo)管和測(cè)壓系統(tǒng)通暢防止氣拴發(fā)生加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作病情觀察及危重患者的管理-心血管功能監(jiān)測(cè)技術(shù)PAWPPCWPLAPLVEDP肺動(dòng)脈鍥壓、肺毛細(xì)血管鍥壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量、CO監(jiān)測(cè)----PICCO法Swan----Ganz漂浮導(dǎo)管病情觀察及危重患者的管理-優(yōu)點(diǎn)

準(zhǔn)確可靠：與傳統(tǒng)溫度稀釋法比較，減少了儀器定標(biāo)和注射鹽水帶來的許多影響因素連續(xù)：本系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)連續(xù)檢測(cè)，不但能顯示病人的動(dòng)態(tài)變化，而且大大降低了醫(yī)務(wù)人員的工作量。全面：不但監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)全面，而且應(yīng)用科室廣泛，可用于麻醉科，各種ICU病房及CCU、導(dǎo)管室等。簡便：操作簡便，一名醫(yī)生即可操作，為臨床節(jié)省了大量的人力及物力。病情觀察及危重患者的管理-適應(yīng)證

心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心力衰竭和低心排綜合征高危病人行大手術(shù)、估計(jì)大量體液喪失等肺栓塞、ARDS、嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒性休克心臟手術(shù)如冠狀動(dòng)脈旁路吻合術(shù)（EF<38%）、重癥瓣膜置換術(shù)（返流>50%）以及肺動(dòng)脈壓>1/2動(dòng)脈血壓等指導(dǎo)心血管用藥、選擇藥物和調(diào)節(jié)劑量應(yīng)用機(jī)械輔助循環(huán)裝置的病人病情觀察及危重患者的管理-呼吸監(jiān)測(cè)1、呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸頻率、呼吸類型呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙；常見的異常呼吸類型： ⑴哮喘性呼吸⑵緊促式呼吸 ⑶深淺不規(guī)則呼吸⑷嘆息式呼吸 ⑸蟬鳴性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺點(diǎn)頭式呼吸⑻潮式呼吸病情觀察及危重患者的管理-呼吸功能測(cè)定通氣功能監(jiān)測(cè)氧合及換氣功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸肌肉功能測(cè)定病情觀察及危重患者的管理-呼吸功能測(cè)定呼吸功能：肺容量和肺通氣1、肺容量的監(jiān)測(cè) ⑴潮氣量（VT）：增大見于CNS疾病、酸血 癥；減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞，肺瘀血。 ⑵肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需氣管插管或切開，降低見于肺實(shí)質(zhì)病變、胸廓（膈肌、肺）活動(dòng) 受限。 ⑶肺通氣量和功能殘氣量病情觀察及危重患者的管理-呼吸功能測(cè)定2、肺通氣功能測(cè)定——肺通氣量 ⑴每分通氣量（VE）：是靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量。

VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min⑵每分肺泡通氣量（VA）：靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量；70ml/S VA=(VT－VD)×R ⑶最大通氣量（MVV）：單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。病情觀察及危重患者的管理-通氣功能監(jiān)測(cè)潮氣量: 8～12ml/kg每分通氣量: 6~8L/min呼吸頻率: 12~20次/min呼氣末CO2分壓: 35~45mmHg動(dòng)脈血CO2分壓: 35~45mmHg死腔率: <0.3病情觀察及危重患者的管理-氧合及換氣功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓: >80mmHg經(jīng)皮血氧飽和度: >96%吸入氧濃度肺內(nèi)分流: 3~5%病情觀察及危重患者的管理-呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓力:峰值壓力 <35~40cmH2O氣道阻力: 3~7cmH2O肺順應(yīng)性: 0.2L/cmH2O病情觀察及危重患者的管理-常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù) 正常值機(jī)械通氣指征潮氣量(ml/kg)5~7 -呼吸頻率(BPM) 12~20 >35死腔量/潮氣量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分壓(mmHg) 35~45 >55氧分壓(mmHg) 80~100 <70血氧飽和度(%) 96~100-肺內(nèi)分流量(%) 3~5 >20肺活量(ml/kg) 65~75 <15最大吸氣負(fù)壓(cmH2O) 75~100 <25

病情觀察及危重患者的管理-呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1、呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：2、呼吸功能測(cè)定：肺功能儀監(jiān)測(cè)肺容量和肺通氣功能監(jiān)測(cè)3、SpO2監(jiān)測(cè)：SpO2與SaO2，

SpO2：96~100%病情觀察及危重患者的管理-呼吸監(jiān)護(hù)電極放置：

1、不要附加電極，注意位置，置于胸廓起伏明顯的地方，在屏幕上產(chǎn)生呼吸波。

2、對(duì)角安放紅－白電極，避免將肝區(qū)和心室置于呼吸電極間，避免心臟動(dòng)脈血流產(chǎn)生的差。病情觀察及危重患者的管理-SpO2監(jiān)測(cè)病情觀察及危重患者的管理-脈搏氧飽和度（SpO2

）結(jié)構(gòu)：光電感受器、微處理機(jī)和顯示器原理：不同組織吸收光線的波長不同一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭→氧合血紅旦白吸收可見紅光，還原血紅蛋白吸收紅外線→光量轉(zhuǎn)為電信號(hào)→光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比正常值

SpO2=HbO2/(HbO2

－Hb)×100%

正常值：96~100%病情觀察及危重患者的管理-脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)臨床意義：根據(jù)血紅蛋白氧合離解曲線（S曲線），通過氧飽和度了解氧分壓間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。

SpO2與PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系曲線（氧離曲線） 呈“S”形，在一定范圍內(nèi)呈線性相關(guān)； 當(dāng)PaO2

＞100mmHg時(shí)SpO2不再升高；

PaO2

＜90mmHg時(shí)，SpO2較敏感，PaO2＜60mmHg時(shí)SpO2下降更為迅速。病情觀察及危重患者的管理-影響SpO2的因素溫度、血液PH值及PaCO2氧和血紅蛋白變化貧血高膽紅素血癥靜脈內(nèi)顏料監(jiān)測(cè)SpO2時(shí)，應(yīng)注意手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應(yīng)用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測(cè)不出。必要時(shí)血?dú)夥治觥２∏橛^察及危重患者的管理-影響SpO2的因素藍(lán)色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比傳感器松動(dòng)患者活動(dòng)病情觀察及危重患者的管理-脈搏氧飽和度（SpO2

） 3、影響S曲線因素 ⑴受溫度、血pH、PCO2及影響：溫度↑ pH↓、PCO2↑均可使S曲線右移； ⑵受RBC內(nèi)2，3-DPG影響，可使S曲線右移； ⑶COHb與指甲油：可出現(xiàn)錯(cuò)誤地高讀數(shù) ⑷受溫度與血壓的影響： ⑸肺泡彌散功能，心輸出量，通氣與血流比均可影響； ⑹其它因素：病人躁動(dòng)、傳感器松動(dòng)等；病情觀察及危重患者的管理-呼吸功能監(jiān)測(cè)的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測(cè)X線攝片纖維支氣管鏡檢查B超檢查胸腔穿刺檢查病情觀察及危重患者的管理-動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅淖饔茫河兄趯?duì)呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷評(píng)價(jià)呼吸器治療效果調(diào)整呼吸器參數(shù)病情觀察及危重患者的管理-動(dòng)脈血?dú)夥治龅膮?shù)pH值動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧含量AB(實(shí)際HCO3-)SB(標(biāo)準(zhǔn)HCO3-）BE（堿剩余）BBAGpTCO2病情觀察及危重患者的管理-pH值正常值：7.35~7.45，平均7.40臨床意義：＜7.35：失代償性酸中毒（呼吸性/代謝性）＞7.45：失代償性堿中毒（呼吸性/代謝性）7.35~7.45：1、正常；2、代償?shù)乃釅A紊亂；

3、互相抵消的酸堿紊亂病情觀察及危重患者的管理-動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值：35~45mmHg(4.7~6.0kP)臨床意義：1、判斷肺泡通氣量（反比關(guān)系）2、判斷呼吸性酸堿失衡（＞45mmHg呼酸）3、判斷復(fù)合性酸堿失衡：代謝性酸堿失衡后，pH值正常，PaCO2降低或升高4、診斷Ⅱ型呼吸衰竭5、診斷肺性腦?。篜aCO265~70mmHg6、估計(jì)腦血流量：病情觀察及危重患者的管理-動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)概念：物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力正常值：90~100mmHg(12~13.3kPa)臨床意義：1、衡量低氧血癥：輕、中、重度缺氧衡量有無缺氧及缺氧的程度：

90~60mmHg→輕度缺氧

60~40mmHg→中度缺氧

40~20mmHg→重度缺氧2、診斷呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大氣壓；休息狀態(tài)；吸入室內(nèi)空氣：PaO2＜60mmHg，排除右→左分流、肺V-A瘺3、間接診斷酸堿失衡：PaO2＜30mmHg提示代謝性酸中毒（乳酸增加）病情觀察及危重患者的管理-腎功能監(jiān)測(cè)1、尿量：腎功能改變的最直接指標(biāo)尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰；病情觀察及危重患者的管理-尿濃縮-稀釋功能

監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習(xí)慣，晨8點(diǎn)排尿棄去后至晚8點(diǎn)每2小時(shí)留尿一次，晚8點(diǎn)至晨8點(diǎn)留尿一次，分別測(cè)定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜總量小于750ml比重最高一次大于1.020，高低之差大于0.009病情觀察及危重患者的管理-尿濃縮-稀釋功能意義夜尿尿量超過750ml，--可能腎功能不全早期表現(xiàn)最高尿比重低于1.018，--濃縮功能不全尿比重固定在1.010，--腎功能損害嚴(yán)重病情觀察及危重患者的管理-血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映腎小球?yàn)V過功能；體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L病情觀察及危重患者的管理-血尿素氮臨床意義：進(jìn)行性升高難度腎功能進(jìn)行性加重的重要指標(biāo)之一尿路梗阻、體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病時(shí)↑高于正常時(shí)，腎臟的有效腎單位已有60%~70%的損害—不是敏感指標(biāo)高于正常見于： ⑴腎臟本身疾?。翰幻舾?；但對(duì)尿毒癥診斷有特殊價(jià)值； ⑵腎前后或腎后因素引起尿量↓ ⑶體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾?。徊∏橛^察及危重患者的管理-血肌酐（Cr）肌肉代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意義：各種類型腎功能不全，均會(huì)升高升高反映腎小球?yàn)V過功能減退尿/血滲透壓比值

病情觀察及危重患者的管理-尿/血滲透壓比值：反映腎小管濃縮功能正常值：2.50±0.8意義：反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)；酚紅排泄率：（PSP）正常值：15′＞25%，2h＞55%意義：反映腎臟排泄功能的指標(biāo)；病情觀察及危重患者的管理-中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)㈠顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：是觀察危重病人的一項(xiàng)重要 指標(biāo)，它的改變可能顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀 前出現(xiàn)。

1、測(cè)壓方法： ⑴腦室內(nèi)：顱骨鉆孔、硅膠管置入側(cè)腦室⑵硬膜外：壓力換能器置于硬膜外⑶腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓：顱內(nèi)高壓時(shí)不能用 ⑷纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病情觀察及危重患者的管理-顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常成人顱內(nèi)壓：10~15mmHg（1.33~2kPa）輕度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)

中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)

重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)適應(yīng)癥：進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦手術(shù)后，使用PEEP的病人。病情觀察及危重患者的管理-顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)影響顱內(nèi)壓因素⑴PaCO2

：PaCO2↓時(shí)pH↑→腦血流↓ 顱內(nèi)壓↓；但若過低則可引起腦缺氧 ⑵PaO2

：PaO2↑→腦血流和顱內(nèi)壓↓

PaO2

＜50mmHg→腦血流顱內(nèi)壓↑⑶其它因素：氣管插管、咳嗽、噴涕均可顱內(nèi)壓↑；體溫↓→顱內(nèi)壓↓；

BP↑→顱內(nèi)壓↑；病情觀察及危重患者的管理-腦電圖監(jiān)測(cè)

通過腦電活動(dòng)的頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)；腦血流圖監(jiān)測(cè)其它：腦誘發(fā)電位及CT、MRI病情觀察及危重患者的管理-腦功能監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)與瞳孔昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow評(píng)分）肢體活動(dòng)、肌張力、各種反射顱內(nèi)壓腦電圖、腦血流圖、視聽覺誘發(fā)電位腦地形圖、CT/MRI/BIS病情觀察及危重患者的管理-昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow評(píng)分）GCS—GlasgowComaScore1977年有蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院Heasdate和Jennett醫(yī)生提出評(píng)價(jià)顱腦損傷程度睜眼（E）語言（V）運(yùn)動(dòng)（S）病情觀察及危重患者的管理-意識(shí)與GCS的相關(guān)性9~15分意識(shí)處于嗜睡或清醒狀態(tài)4~8分意識(shí)處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)〈3分意識(shí)處于深昏迷狀態(tài)評(píng)分時(shí)間安排動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第一個(gè)24小時(shí)，1次/6小時(shí)>24小時(shí)，1次/天>1周，1次/隔日>半月，1次/周病情觀察及危重患者的管理-運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M)6能根據(jù)醫(yī)生吩咐而做各種動(dòng)作

5刺激病人肢體不同部位,病人能試圖去除刺激

4肢體呈屈曲狀,特別是上肢不易拉直

3刺激病人肢體,病人迅速將肢體拉回躲避

2刺激肢體,軀干四肢過伸,上肢有呈屈曲性強(qiáng)直,伴肩內(nèi)收,內(nèi)旋和前臂內(nèi)收

1對(duì)各種刺激無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)病情觀察及危重患者的管理-運(yùn)動(dòng)反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動(dòng)作。病情觀察及危重患者的管理-語言反應(yīng)(V)5能理解自己和周圍環(huán)境,可辨認(rèn)任務(wù),時(shí)間等

4談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯(cuò)亂

3病人無意識(shí)的喊叫或隨便亂說

2病人呻吟\嗚咽\不能辨認(rèn)其說出的語句

1不能言語消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、口腔腫脹等因素影響病情觀察及危重患者的管理-病情觀察及危重患者的管理-體溫監(jiān)測(cè)1、正常體溫：口溫36.3~37.2℃， 腋溫36~37℃，肛溫36~37.5℃2、測(cè)溫部位：⑴直腸溫度； ⑵食管溫度：⑶鼻咽溫度 ⑷耳膜溫度 ⑸口腔和腋下溫度 ⑹皮膚與中心溫度差

病情觀察及危重患者的管理-體溫監(jiān)測(cè)臨床意義3、臨床意義：正常情況下溫差應(yīng)小于2℃。 連續(xù)監(jiān)測(cè)是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善發(fā)熱程度分類（口溫） 低熱：37.4~38℃，中等發(fā)熱38~39℃

高熱39~40（41）℃超高熱＞40（41）℃病情觀察及危重患者的管理-肝功能監(jiān)測(cè)癥狀與體征的改變白蛋白、球蛋白、白球比值血糖血清膽紅素病情觀察及危重患者的管理-病人凝血功能血常規(guī)病人凝血功能重要器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)病情觀察及危重患者的管理-（二）保持呼吸道通暢清醒患者：定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢病情觀察及危重患者的管理-（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理維持清潔協(xié)助活動(dòng)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分維持排泄功能保持導(dǎo)管通暢確?；颊甙踩∏橛^察及危重患者的管理-（四）危重患者的心理護(hù)理表現(xiàn)出對(duì)患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的病情觀察及危重患者的管理-（四）危重患者的心理護(hù)理保證與患者的有效溝通鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇盡可能多地采取“治療性觸摸”鼓勵(lì)家屬及親友探視患者病情觀察及危重患者的管理-第三節(jié)常用急救技術(shù)心肺復(fù)蘇技術(shù)氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇技術(shù)基本概念心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是對(duì)由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的一系列措施。143病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇技術(shù)基本概念基礎(chǔ)生命支持技術(shù)(basiclifesupport，BLS)又稱為現(xiàn)場(chǎng)急救，是指在事發(fā)的現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者實(shí)施及時(shí)、有效的初步救護(hù)，是專業(yè)或非專業(yè)人員進(jìn)行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預(yù)技術(shù)兩個(gè)方面，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應(yīng)立即實(shí)施搶救。病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇意外事件器質(zhì)性心臟病神經(jīng)系統(tǒng)病變手術(shù)和麻醉意外水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂藥物中毒或過敏呼吸心跳驟停的原因病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇呼吸心臟驟停的臨床表現(xiàn)瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動(dòng)及心音消失傷口不出血突然面色死灰、意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持技術(shù)【目的】通過實(shí)施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立患者的循環(huán)、呼吸功能保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡快促進(jìn)心跳、呼吸功能的恢復(fù)病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇【步驟】識(shí)別有無意識(shí)判斷是否有頸總動(dòng)脈搏動(dòng)立即呼救擺放心肺復(fù)蘇體位病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：部位：胸骨中、下1/3交界處病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：定位方法：在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：手法及姿勢(shì)使胸骨下陷至少5cm（成人）;兒童、嬰兒至少下壓胸部前后徑的1/3，兒童至少5cm，嬰兒4cm>100次/min以上，按壓與放松時(shí)間之比為1﹕2病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇打開氣道：清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒者應(yīng)取下打開氣道方法：仰頭提頦法仰頭抬頸法雙下頜上提法153病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇打開氣道方法病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸法:首選方法操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴(kuò)張→吹氣畢，松開捏鼻孔手注意觀察胸部復(fù)原情況頻率：8～10次/min；按壓與通氣比率為30:2吹氣量：每次呼吸約500～600ml155病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇人工呼吸：口對(duì)鼻人工呼吸法：對(duì)象：用于口腔嚴(yán)重?fù)p傷或牙關(guān)緊閉患者操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對(duì)口鼻人工呼吸法：對(duì)象：適用于嬰幼兒操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣，20次/min病情觀察及危重患者的管理-一、心肺復(fù)蘇【注意事項(xiàng)】患者仰臥，爭(zhēng)分奪秒就地?fù)尵?，避免因搬?dòng)延誤時(shí)機(jī)按壓部位要準(zhǔn)確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢人工呼吸和胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童和嬰兒15:2，新生兒3:1病情觀察及危重患者的管理-二、氧氣吸入法病情觀察及危重患者的管理-氧氣吸入法通過給氧,提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。病情觀察及危重患者的管理-缺氧的類型及原因1、低張性缺氧：表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓降低，動(dòng)脈血氧含量減少，組織供養(yǎng)不足。原因有：（1）呼吸道通氣障礙：慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化。（2）氣體彌散障礙：肺水腫。（3）肺內(nèi)動(dòng)、靜脈分流增加：先心病。（4）吸入氣體中氧分壓低：高原地區(qū)。病情觀察及危重患者的管理-缺氧的類型及原因2、血液性缺氧：由于血紅蛋白量減少或性質(zhì)改變所致。如：貧血、一氧化碳中毒。3、循環(huán)性缺氧：由于組織器官血液灌注量不足或血液循環(huán)速度減慢引起。如：心衰、休克。4、組織中毒性缺氧：是組織利用氧的能力減低導(dǎo)致的缺氧。如；各類型藥物中毒。5、耗氧量增加性缺氧：高熱。病情觀察及危重患者的管理-缺氧的程度

1、病史。2、臨床表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度評(píng)估。病情觀察及危重患者的管理-pao2sao2表現(xiàn)指針輕度>50mmHg>80%無紫紺一般不需氧療中度30-50mmHg60-80%有紫紺呼吸困難需氧療重度<30mmHg<60%有明顯紫紺呼吸困難絕對(duì)適應(yīng)癥病情觀察及危重患者的管理-氧療的種類1、低濃度氧療：＜40%2、中濃度氧療：40-60%3、高濃度氧療：＞60%4、高壓氧療：100%病情觀察及危重患者的管理-供氧法1、鼻導(dǎo)管法：單側(cè)和雙測(cè)。2、口罩法。3、面罩法。4、鼻塞法。5、氧氣帳法。病情觀察及危重患者的管理-單側(cè)鼻導(dǎo)管法將導(dǎo)管插入病人的鼻咽部。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，使用方便，節(jié)省氧氣。缺點(diǎn)：刺激鼻黏膜，長時(shí)間使用感覺不適，每4-6小時(shí)換管一次。方法：1、準(zhǔn)備病人：解釋，體位，清潔鼻孔。2、接鼻導(dǎo)管：放于水碗內(nèi)。3、調(diào)節(jié)流量：4、插管：鼻尖到耳垂的2/3。5、固定：6、記錄：流量，時(shí)間。病情觀察及危重患者的管理-鼻導(dǎo)管給氧的方法插管深度為鼻尖至耳垂長度的2/3雙側(cè)鼻導(dǎo)管，插管深度為1cm病情觀察及危重患者的管理-鼻塞法

鼻塞法:用塑料制成的球狀鼻塞代替鼻導(dǎo)管插入鼻前庭，供給患者氧氣。鼻塞規(guī)格有大、中、小號(hào)，大小以能塞住鼻孔為宜。優(yōu)點(diǎn)：簡單、舒適、易被病人接受。缺點(diǎn)：易脫落，病人睡眠時(shí)需固定。病情觀察及危重患者的管理-口罩法多用于嬰幼兒、氣管切開術(shù)后及繁燥不安的病人。優(yōu)點(diǎn)：方便簡單，無刺激性。缺點(diǎn)：不易固定，耗氧量大，張口呼吸時(shí)易造成胃內(nèi)脹氣病情觀察及危重患者的管理-面罩法優(yōu)點(diǎn)：無刺激性，用于張口呼吸的病人。缺點(diǎn)：對(duì)進(jìn)食飲水等造成不便。病人有拘束閉塞感。病情觀察及危重患者的管理-氧氣枕法氧氣枕法用氧氣枕代替氧氣筒供氧一般用在氧氣筒準(zhǔn)備不及時(shí)的危重患者搶救、轉(zhuǎn)移患者途中或家庭病房等。使用時(shí)讓患者的頭部枕在氧氣枕上，借助頭部重力使氧氣流出1、流量是0.5-1升/分，濕化瓶內(nèi)氣泡連續(xù)出現(xiàn)，但聽不到氣泡破裂聲。2、流量是1-2升/分，氣泡連續(xù)出現(xiàn)加快。3、流量是3-5升/分，水面沸騰，離1米便可聽到氣泡破裂聲。病情觀察及危重患者的管理-頭罩式給氧法頭罩式給氧法將透明的頭罩放在新生兒、嬰兒的頭部，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度。此法安全、簡單、舒適、有效。病情觀察及危重患者的管理-氧氣帳法氧氣帳法用透明塑料制成氧氣帳，患者的頭及胸部密閉在帳幕內(nèi)，并有特制的儀器調(diào)節(jié)帳內(nèi)的溫度、濕度、測(cè)定帳內(nèi)氧濃度。此法耗氧量大，使用時(shí)嚴(yán)禁煙火和易燃品。病情觀察及危重患者的管理-使用氧氣注意事項(xiàng)氧氣筒外應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志

（使用氧氣筒供氧時(shí)注意壓力表至少保留0.5mPa）以免急用時(shí)搬錯(cuò)而影響搶救速度

病情觀察及危重患者的管理-氧濃度和氧流量的換算法

公式吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）

氧流量與氧濃度對(duì)照表氧流量（L/min）氧濃度（%）

125229333437541645

病情觀察及危重患者的管理-氧療的副作用及預(yù)防1、氧中毒：避免長時(shí)間高濃度吸氧。2、肺不張：控制吸氧濃度，作深呼吸。3、呼吸道分泌物干燥：霧化吸入。

4、晶體后纖維組織增生：控制吸氧濃度和時(shí)間。5、呼吸抑制：低流量持續(xù)給氧。病情觀察及危重患者的管理-三、吸痰法是經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。病情觀察及危重患者的管理-經(jīng)口吸痰法

1．用物準(zhǔn)備2．操作方法

a．使用前應(yīng)檢查電吸引器或使用中心吸引器開關(guān)，接好吸痰管，檢查吸痰管是否通暢。病情觀察及危重患者的管理-b病人取側(cè)臥或仰臥，頭偏向一側(cè)，昏迷病人可用壓舌板或開口器協(xié)助張口，用止血鉗夾持吸痰管將口腔及咽喉部分泌物吸出；若經(jīng)口吸痰困難，也可經(jīng)鼻進(jìn)行c吸痰過程中及吸痰完畢后，應(yīng)隨時(shí)用紗布擦凈病人面部的痰液，必要時(shí)觀察有無口鼻粘膜損傷。d吸痰完畢后將導(dǎo)管插入清水中沖洗吸痰管和吸引管,一根吸痰管只能使用一次，如果痰液較多需要再次吸引應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。病情觀察及危重患者的管理-經(jīng)氣管插管或氣管切開套管吸痰法

1．用物準(zhǔn)備

電動(dòng)吸引器或中心吸引器、吸引管、無菌治療盤內(nèi)治療碗2個(gè)，無菌吸痰管若干，止血鉗2把或一次性無菌塑料手套若干，無菌生理鹽水、清水碗、清潔彎盤。2．操作方法(1)做好準(zhǔn)備，攜物品至床旁，核對(duì)患者。病情觀察及危重患者的管理-(2)將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。(3)接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力(成人為150-200mmHg)。(4)打開沖洗水瓶(5)撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連(6)非無菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無菌紙上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管進(jìn)入吸痰管，吸痰管遇阻力略向上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。病情觀察及危重患者的管理-(7)吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽合度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。(8)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。(9)吸痰過程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。(10)協(xié)助患者取安全、舒適體位。病情觀察及危重患者的管理-吸痰注意事項(xiàng)(1)只在必要時(shí)吸痰而非常規(guī)吸痰。(2)經(jīng)氣管插管或氣管切開套管吸痰時(shí)必須遵循無菌操作原則，每次均須更換無菌吸痰管。(3)在吸痰前后可通過加大氧濃度來增加病人的供氧量；在吸痰過程中嚴(yán)格掌握吸引時(shí)間，一般以不超過15秒／次為宜(4)進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道，吸痰動(dòng)作要輕柔，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔給予純氧吸入。吸痰管最大外徑不得超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸引時(shí)禁止反復(fù)上下提插吸引管，吸引壓力不宜太大。病情觀察及危重患者的管理-⑤痰液粘稠者可先行稀釋痰液，或變換體位、拍背等使痰液易于吸出。⑥吸痰過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、氧飽和度和病人的呼吸及缺氧狀況等。⑦吸引瓶內(nèi)的吸出液及時(shí)應(yīng)傾倒沖洗，不得超過2/3，以免液體進(jìn)人電動(dòng)吸引器內(nèi)造成損壞，或進(jìn)入中心負(fù)壓管道內(nèi)。⑧若使用電動(dòng)吸引器應(yīng)專人保管，做好清潔保養(yǎng)工作，定期檢查其性能，搬運(yùn)時(shí)避免劇烈震動(dòng)。病情觀察及危重患者的管理-四、洗胃法概念洗胃（gastriclavage）

是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。病情觀察及危重患者的管理-四、洗胃法【目的】解毒減輕胃黏膜水腫病情觀察及危重患者的管理-四、洗胃法【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：按醫(yī)囑根據(jù)毒物性質(zhì)準(zhǔn)備洗胃溶液,約10000～20000ml，溫度25～38℃環(huán)境準(zhǔn)備病情觀察及危重患者的管理-四、洗胃法毒物種類常用溶液禁忌藥物

酸性物鎂乳、蛋清水①、牛奶堿性物5%醋酸、白蠟、蛋清水、牛奶