血液凈化治療的護(hù)理,內(nèi)科護(hù)理

血液凈化治療的護(hù)理內(nèi)容與目錄一、血液透析二、腹膜透析【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.掌握血液透析、腹膜透析的操作前準(zhǔn)備、操作后準(zhǔn)備。2.熟悉血液透析、腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證。3.了解血液透析、腹膜透析的操作過程。一、血液透析血液透析（hemodialysis，HD）簡稱血透，是最常用的血液凈化方法之一，指利用體外循環(huán)的血泵將患者的血液從體內(nèi)引出，通過人工腎（透析器）半透膜清除血液中的小分子代謝廢物（如尿素氮、肌酐）和多余的水分后，再回輸入體內(nèi)的方法。血透的工作原理為彌散、對(duì)流和超濾等。血透代替了腎臟的部分排泄功能，不能代替腎臟的內(nèi)分泌功能和新陳代謝功能，是不完全的腎臟替代療法。血液透析一般每周3次，每次4～6小時(shí)?！具m應(yīng)證】1.急性腎衰竭出現(xiàn)以下情況需盡快進(jìn)行血液透析：心包炎、肺水腫、嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重且對(duì)利尿劑無效者。2.慢性腎衰竭非糖尿病腎病腎小球?yàn)V過率<10mL/（min·1.73m2），糖尿病腎病腎小球?yàn)V過率<15mL/（min·1.73m2）。如出現(xiàn)藥物治療未能有效控制者（如急性左心衰、頑固性高血壓等），可提前開始血液透析。3.急性藥物或毒物中毒凡分子量小、水溶性高、與組織蛋白結(jié)合率低、能通過透析膜的藥物或毒物所造成的中毒，可采用透析治療。4.其他疾病如嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，常規(guī)治療難以糾正者?！窘勺C】血液透析無絕對(duì)禁忌證。但為減少透析意外，下列情況應(yīng)列為相對(duì)禁忌證：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高、嚴(yán)重休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性出血、極度衰弱患者及精神障礙不合作者?！静僮髑皽?zhǔn)備】1.物品準(zhǔn)備（1）透析設(shè)備準(zhǔn)備包括透析機(jī)、透析器、透析液和水處理裝備等。①透析機(jī)：可控制透析液的流量、溫度、脫水量、血液流量，并具有體外循環(huán)的各種監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。②透析器：又稱為“人工腎”，是血液透析溶質(zhì)交換的場所，由半透膜和支撐材料組成。目前最常用的透析器為空心纖維型。血液透析時(shí)，血液從空心纖維管腔內(nèi)流過，空心纖維管外充滿了流動(dòng)方向與血流方向相反的透析液，空心纖維的管壁為人工合成的半透膜，即透析膜。透析時(shí)，血液中的尿素氮、肌酐、K+、H+、磷酸鹽等彌散到透析液中，患者所需的物質(zhì)如碳酸氫根、醋酸根等從透析液中彌散到血液中。同時(shí)，通過透析膜兩側(cè)的跨膜壓力達(dá)到超濾脫水的目的，糾正腎衰竭時(shí)的水過多，從而達(dá)到“人工腎”的作用。③透析液：含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、堿基及葡萄糖等，各種電解質(zhì)濃度與血液中的正常濃度接近，滲透壓與細(xì)胞外液相似，一般多用碳酸氫鹽透析液。（2）物品準(zhǔn)備如穿刺針、無菌包、穿刺用藥（肝素、5%碳酸氫鈉、生理鹽水）、高滲葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸鈣等。（3）血管通路的準(zhǔn)備血管通路又稱血液通路，指血液從人體內(nèi)引出至透析器，進(jìn)行透析后再返回體內(nèi)的通道，是進(jìn)行血液透析的必要條件，因此被稱為血透患者的“生命線”。血管通路分臨時(shí)性和永久性兩大類。臨時(shí)性血管通路用于緊急透析和長期持續(xù)性透析內(nèi)瘺未形成時(shí)，主要為中心靜脈留置導(dǎo)管。永久性血管通路用于長期維持性透析，主要指自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，也包括移植物內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈外瘺既可作為臨時(shí)性血管通路，又可作為維持性透析的永久性血管通路。2.患者準(zhǔn)備（1）評(píng)估：監(jiān)測體重、生命體征、出凝血時(shí)間、腎功能和電解質(zhì)。評(píng)估患者的干體重，干體重一般指患者無不適癥狀、血壓正常、無水腫和體腔積液、胸片X射線檢查心肺比<50%、無肺嗜酸性粒細(xì)胞表現(xiàn)時(shí)的體重。（2）解釋：向患者介紹透析的有關(guān)知識(shí)，消除患者的恐懼心理，取得患者配合。（3）患者簽署知情同意書。（4）血管通路的檢查：檢查血管通路是否通暢，局部有無感染、滲血、滲液等，中心靜脈留置導(dǎo)管患者的導(dǎo)管是否固定完好。3.環(huán)境準(zhǔn)備透析室的環(huán)境必須達(dá)到國家相關(guān)規(guī)定要求，并保持安靜、光線充足?！静僮髦信浜稀?.操作過程（1）患者取平臥位。（2）正確連接透析管道，用生理鹽水及肝素液沖洗，打開水處理及血透機(jī)的電源。（3）選擇、消毒穿刺點(diǎn)，穿刺，建立血液回路，常規(guī)肝素化，開始血透，血透時(shí)間為3～5小時(shí)。（4）關(guān)血泵，分離穿刺針，接生理鹽水后開血泵回凈體外余血，分離靜脈管路。（5）整理用物、記錄。2.護(hù)理觀察嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征，密切觀察血流量、靜脈壓及透析液顏色等。如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜，應(yīng)立即停止透析并更換裝置?！静僮骱笞o(hù)理】1.常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）低血壓指透析過程中收縮壓下降≥20mmHg，平均動(dòng)脈壓≥10mmHg，是最常見的并發(fā)癥。其主要原因是透析開始時(shí)部分循環(huán)血液進(jìn)入透析器及其管路，而血管收縮反應(yīng)低下引起的有效循環(huán)血量不足，或由于超濾過多過快引起血容量不足，也可見于患者自主神經(jīng)功能紊亂、亂用降壓藥、透析中進(jìn)食、合并心肌病變、心律失常等情況。低血壓預(yù)防：①嚴(yán)格控制透析期間體重增加。②避免透析前服用降壓藥。③透析期間只可少量進(jìn)食，有低血壓傾向者盡量不在透析時(shí)進(jìn)食。④改用序貫透析，或提高透析液鈉的濃度。低血壓處理：①立即減慢透析速度，停止超濾，協(xié)助患者平躺，抬高床尾，并給予吸氧。②在血管通路輸注生理鹽水、高滲葡萄糖溶液、高滲鹽水、20%甘露醇或白蛋白。③監(jiān)測血壓變化，必要時(shí)加用升壓藥，若血壓仍不能回升，需停止透析。（2）失衡綜合征指透析中或透析后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)精神癥狀為主的臨床綜合征，多發(fā)生于嚴(yán)重高尿素氮血癥患者開始透析時(shí)。由于血清中的尿素和滲透壓下降的速度比腦脊液中快，促使水分進(jìn)入腦脊液中形成腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。其表現(xiàn)為頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、躁動(dòng)甚至昏迷。預(yù)防措施：①血清尿素氮水平控制在30%～40%。②減慢血流速度。③縮短透析時(shí)間，控制在2～3小時(shí)。④適當(dāng)提高透析液鈉濃度和葡萄糖濃度。處理措施：輕者減慢血流速度、吸氧，靜脈輸注高滲葡萄糖溶液、高滲鹽水。嚴(yán)重者立即終止透析，靜脈滴注甘露醇并進(jìn)行相應(yīng)搶救。（3）透析器反應(yīng)因使用新透析器產(chǎn)生的一組癥狀，又稱為首次使用綜合征。系內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)引起，常在透析開始1小時(shí)左右發(fā)生。表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、流涕、腹痛、胸痛、背痛，重者可發(fā)生呼吸困難，甚至休克、死亡。采用生物相容性好的透析器或復(fù)用透析器可減少發(fā)生。處理措施：一般給予吸氧、抗組織胺藥物、止痛藥物等對(duì)癥處理后可緩解，無需停止透析。但如明確為I型變態(tài)反應(yīng)，需立即停止透析，舍棄透析器和管路中的血液，并使用異丙嗪、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等控制癥狀。（4）出血多因肝素使用不當(dāng)、血小板功能不良、高血壓等所致。表現(xiàn)為牙齦出血、消化道出血，甚至顱內(nèi)出血。應(yīng)注意調(diào)整肝素的用量，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。（5）其他如出現(xiàn)心律失常、栓塞（血栓栓塞、空氣栓塞）、溶血、發(fā)熱、透析膜破裂、體外循環(huán)凝血等。2.透析結(jié)束及透析間期的護(hù)理（1）穿刺部位壓迫止血。（2）詢問患者有無頭暈、出冷汗等不適，如患者透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息或補(bǔ)充血容量。（3）測量并記錄血壓、體重。（4）透析期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的管理和指導(dǎo)，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、營養(yǎng)狀況等指標(biāo)?！窘】到逃?.知識(shí)指導(dǎo)幫助維持性血液透析患者逐步適應(yīng)透析治療替代自身腎臟工作所帶來的生理功能的變化，配合治療要求，增強(qiáng)治療依從性。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)監(jiān)測并記錄每日尿量、體重、血壓情況，保持大便通暢。幫助患者建立健康生活方式，如戒煙、戒酒、保持生活規(guī)律。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，做力所能及的工作。2.血管通路護(hù)理指導(dǎo)（1）教會(huì)患者每日判斷內(nèi)瘺是否通暢，可用手觸摸吻合口的靜脈端，觸及震顫，則提示通暢。（2）內(nèi)瘺的保護(hù)：避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、負(fù)重、戴手表，勿穿緊袖衣服。睡覺時(shí)避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體。避免肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境中，避免碰撞等外傷。（3）保持內(nèi)瘺局部皮膚清潔，每次透析前清潔手臂。（4）透析結(jié)束當(dāng)天保持穿刺部位清潔干燥，避免弄濕。3.飲食指導(dǎo)營養(yǎng)狀況直接影響患者的長期存活及生存質(zhì)量，因此要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，使患者合理調(diào)配飲食。（1）蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2g/（kg·d），50%應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白。（2）控制液體攝入兩次透析之間，體重增加不超過5%或每日體重增加不超過1kg。每日飲水量按前一天尿量加500mL水計(jì)算。（3）熱量供給足夠熱量。一般為147kJ/（kg·d）。以多糖為主，脂肪占35%～40%。（4）限制鈉、鉀、磷的攝入給予低鹽、低鉀、低磷食物。烹調(diào)前先將食物浸泡，過沸水后撈出，可去除食物中的部分鉀和磷。（5）維生素和礦物質(zhì)透析時(shí)水溶性維生素（維生素C、B族維生素、葉酸等）丟失嚴(yán)重，需補(bǔ)充。透析患者每日鈣的攝入量應(yīng)達(dá)到2000mg，除膳食中的鈣以外，需補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣等）和活性維生素D。二、腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysis，PD）簡稱腹透，是將腹膜作為半透膜，將適量透析液引入腹腔并停留一段時(shí)間，借助腹膜毛細(xì)血管內(nèi)的血液和透析液之間進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，以清除體內(nèi)多余的水分和代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。腹膜對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)主要通過彌散方式，對(duì)水分的清除主要通過超濾。常見的腹膜透析方式有：持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）、間歇性腹膜透析（IPD）、夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等。以CAPD在臨床應(yīng)用最廣泛，適用于絕大多數(shù)患者。腹膜透析裝置主要由腹透管、連接系統(tǒng)和腹透液組成。腹透管是腹透液進(jìn)出腹腔的通道，需通過手術(shù)置入。其最佳位置是膀胱（子宮）直腸窩。腹透管外通過連接系統(tǒng)連接腹透液。腹透液有滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)三種組成部分。臨床上需根據(jù)患者液體潴留程度選擇相應(yīng)的腹透液。腹透液應(yīng)無菌、無毒、無致熱源，可根據(jù)病情適當(dāng)加入藥物，如抗生素、肝素等?！具m應(yīng)證】同血液透析。如有下列情況更適合腹膜透析：老年人、幼兒、兒童、原有心腦血管疾病或心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、血管條件差或反復(fù)血管造瘺失敗、凝血功能障礙及有明顯出血傾向者?！窘勺C】1.絕對(duì)禁忌證①腹膜感染或腫瘤導(dǎo)致腹膜廣泛粘連或纖維化。②腹壁廣泛感染。③嚴(yán)重腹膜缺損。2.相對(duì)禁忌證①腹部有創(chuàng)傷或手術(shù)3日內(nèi)。②局限性腹膜炎及腹腔膿腫、腸造瘺術(shù)或腹部引流。③嚴(yán)重全身性血管病變致腹膜濾過功能降低。④晚期妊娠。⑤橫膈有裂孔等?！静僮髑皽?zhǔn)備】1.物品準(zhǔn)備（1）腹透通路的準(zhǔn)備。腹腔插管的切口選擇在旁正中線上，恥骨聯(lián)合上11～12cm處，長2～4cm。透析用硅膠管的一端放入腹腔最低處的膀胱直腸陷窩內(nèi)，另一端通過皮下隧道引出，接好鈦接頭和短管，用紗布和膠布固定好導(dǎo)管，用腹帶包扎腹部。（2）準(zhǔn)備透析液、腹透裝置、透析用藥、急救藥物等。透析液要用干燥恒溫箱加熱至37℃。2.患者準(zhǔn)備（1）評(píng)估患者的健康狀況、腹膜透析通路的情況。（2）向患者介紹腹膜透析的相關(guān)知識(shí)，說明腹透的過程和防治腹透反應(yīng)的措施，以消除患者顧慮，使患者積極配合。（3）患者簽知情同意書。（4）告知患者腹透時(shí)取仰臥位。（5）必要時(shí)腹腔內(nèi)給予肝素或抗生素。3.環(huán)境準(zhǔn)備腹透室嚴(yán)密清潔消毒。透析前房間以紫外線照射30分鐘，每日3次。用0.1%含氯制劑擦拭患者的床、桌等用物及地面；房間注意通風(fēng)換氣?！静僮髦信浜稀?.操作過程加熱透析液，消毒導(dǎo)管接口，連接透析管和透析袋，抬高透析袋，使透析液在10分鐘內(nèi)流入腹腔，然后用藍(lán)夾子夾緊管口。4～6小時(shí)后將透析袋放在低于腹腔的位置，將腹腔內(nèi)交換后的透析液引流入透析袋，更換透析袋。消毒導(dǎo)管接口，斷開導(dǎo)管接口，關(guān)閉腹膜透析管。目前多數(shù)CAPD劑量為每日6～10L，白天交換3～4次，每次留腹4～6小時(shí)。夜間交換1次，留腹10～12小時(shí)。2.操作中的護(hù)理分離和連接各種管道時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。監(jiān)測生命體征，觀察透析液的顏色、流速是否適當(dāng)，并準(zhǔn)確記錄腹腔內(nèi)進(jìn)出透析液的時(shí)間和液量?！静僮骱笞o(hù)理】1.透析液引流不暢透析液引流不暢為常見并發(fā)癥。多因腹膜透析管移位、受壓、扭曲、纖維蛋白堵塞、大網(wǎng)膜包裹等引起。處理方法：①鼓勵(lì)患者走動(dòng)、變換體位。②排空膀胱。③增加活動(dòng)，必要時(shí)服用導(dǎo)瀉劑或灌腸，促使腸蠕動(dòng)。④腹膜透析管內(nèi)注入尿激酶、肝素等，以溶解堵塞的纖維素、血塊。⑤調(diào)整透析管的位置。⑥以上措施無效者可重新手術(shù)置管。2.腹膜炎腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥，多由于在操作時(shí)接觸污染、腹透管出口處或皮下隧道感染引起。處理方法：密切觀察透出液的顏色、性質(zhì)、量、超濾量，及時(shí)留取透析液送常規(guī)檢查和細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，記錄24小時(shí)的出入液量。3.腹痛、腹脹與腹透液流入或流出的速度過快、溫度過高或過低、腹透管位置過深、腹膜炎等因素有關(guān)。處理方法：盡量去除上述原因，在透析液中加入1%～2%的利多卡因3～5mL，無效時(shí)減少透析次數(shù)或縮短留置時(shí)間。4.其他有腹膜透析超濾過多引起的脫水、低血壓、腹腔出血、腹透管周或腹壁滲漏、腸粘連等。復(fù)習(xí)思考1.患者，女性，35歲。畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心3天，伴腰痛及尿路刺激癥狀。查體：體溫39.2℃，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。急性病容，神志清楚，腎區(qū)叩擊痛，膀胱區(qū)有壓痛。尿鏡檢見大量白細(xì)胞和成堆膿細(xì)胞。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×109/L，中性粒細(xì)胞比例85%。住院后因顧及家庭，焦躁不安，希望盡早出院。問題：（1）該患者的初步診斷是什么？（2）該患者的治療要點(diǎn)是什么？（3）該患者主要的護(hù)理診斷及合作性問題是什么？（4）該患者的護(hù)理要點(diǎn)是什么？2.患者，男性，35歲。近半年來，晨起感眼瞼水腫，下午感肢體緊張，未重視。近1個(gè)月來感乏力、頭昏、腰酸、雙下肢水腫加重。查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓18/10kPa。顏面部、雙下肢水腫明顯，腹部移動(dòng)性濁音陽性，其余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白（++++），白細(xì)胞2/HP，紅細(xì)胞2/HP，24小時(shí)蛋白定量5.5g。血常