肺結(jié)核咯血課件

咯血的診斷與治療肺-結(jié)-核-咯-血一、定義及發(fā)病機(jī)制咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。在我國(guó)，咯血的主要原因，首推肺結(jié)核。引起咯血的肺結(jié)核病變，常見(jiàn)的是浸潤(rùn)滲出、各種類(lèi)型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺結(jié)核稍有咯血發(fā)生。其出血機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，表現(xiàn)為痰中帶血絲、血點(diǎn)或小血塊；如病變侵蝕小血管使其破裂，則引起中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則引起大量咯血，甚至危及生命。支氣管結(jié)核引起咯血的機(jī)制主要是炎癥損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常為痰中帶血或小量咯血。肺-結(jié)-核-咯-血二、臨床表現(xiàn)1.年齡：肺結(jié)核咯血多見(jiàn)于青壯年，但也常見(jiàn)于肺結(jié)核繼發(fā)毀損肺及/或支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核的中老年人。2.咯血量每日咯血量在100mL以內(nèi)為小量，100～500mL為中等量，500mL以上（或一次咯血300～500mL）為大量（有人認(rèn)為一次咯血>100mL即為大咯血）。3.顏色和性狀：開(kāi)始多咯出鮮紅色血，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)為粘稠暗紅色血痰。

肺-結(jié)-核-咯-血咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。三、治療肺-結(jié)-核-咯-血1.鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療少量咯血，如痰中帶血者，一般無(wú)需特殊處理，適當(dāng)減少活動(dòng)量，對(duì)癥治療即可；中等量的咯血應(yīng)臥床休息；大量咯血?jiǎng)t應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，盡量避免血液溢入健側(cè)肺，若不能明確出血部位，則暫取平臥位。對(duì)精神緊張，恐懼不安者，應(yīng)解除不必要的顧慮，必要時(shí)可給少量鎮(zhèn)靜藥，如安定10mg或苯巴比妥納0.1～0.2g肌注，或口服安定、魯米那、奮乃靜等。咳嗽劇烈的大咯血者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服奧勃舒、復(fù)方甘草片、泰樂(lè)其等。禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。(一)一般療法肺-結(jié)-核-咯-血2.加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察大、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸?；紓?cè)平臥位或患側(cè)半臥位，進(jìn)行有效的精神安慰，避免精神緊張。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)，并禁止屏氣、咽血等動(dòng)作。囑溫涼飲食，為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對(duì)大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對(duì)有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準(zhǔn)備。肺-結(jié)-核-咯-血1.安絡(luò)血：能降低毛細(xì)血管滲透性，縮短出血時(shí)間。用法為肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～10mg，每日3次。癲癇及精神病患者忌用。2.止血敏：能促使血小板循環(huán)量增加，增強(qiáng)血小板功能及血小板粘附性，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，縮短凝血時(shí)間。用法為每次0.25～0.75g，肌注或靜注，每日2～3次。靜脈快時(shí)可發(fā)生休克，須密切觀察。3.巴曲亭：本藥11.巴曲酶（巴曲亭、立止血）是從巴西蝮蛇毒液中分離得到的一種酶性、廣譜止血?jiǎng)瑢?duì)血管無(wú)收縮作用，可直接作用于內(nèi)外源凝血系統(tǒng)，發(fā)揮類(lèi)凝血激酶作用，且可促使血小板循環(huán)量增加，增加出血部位血小板的粘附力和凝聚力，同時(shí)還具有減少毛細(xì)血管通透性與防止血液滲透的作用，可同時(shí)起到促進(jìn)凝血和止血作用，達(dá)到局部止血的目的。在咯血時(shí)可給予靜推1—2KU，同時(shí)肌注1KU，隔24小時(shí)再次肌注1KU，至出血停止，3天為一療程，必要時(shí)可配合霧化吸人治療止血。(二)止血藥的應(yīng)用肺-結(jié)-核-咯-血4.氨已酸（6－氨基已酸）：能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，大而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。用法為每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理鹽水100mL稀釋?zhuān)?5～30分鐘內(nèi)滴完，然后以1g/h維持12～24h或更長(zhǎng)。5.維生素K：能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血凝。用法為維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。6.垂體后葉素：本藥為腦垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素，加壓素有強(qiáng)烈的血管收縮作用，可使肺小動(dòng)脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血，是治療大咯血最有效的常用藥。肺-結(jié)-核-咯-血(1)靜脈給藥：突然大量咯血時(shí)可取該藥5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40mL稀釋后緩慢靜脈注射，5～20分鐘注完，作用可維持10小時(shí)左右，必要時(shí)隔6h以上重復(fù)注射。每次極量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可將該藥10u溶于生理鹽水或5%葡萄糖100～500mL內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，維持3～5日。(2)肌內(nèi)注射：每次5～10u。用藥后可有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過(guò)敏等不良反應(yīng)，對(duì)高血壓、冠心病、肺原性心臟病、心力衰竭、孕婦原則上禁用，如非用不可，宜從小劑量開(kāi)始，并應(yīng)在密切觀察下進(jìn)行。7.普魯卡因：用于大量咯血不能使用垂體后葉素者。用法為：0.5%普魯卡因10mL（50mg），用25%葡萄糖液40mL稀釋后緩慢靜脈注射，1～2次/d?；蛉≡撍?50～300mg溶于5%葡萄糖液500mL，靜脈點(diǎn)滴。用藥需注意：①用藥前必須先作皮試；②用藥量不能過(guò)高，注入速度不宜過(guò)快，否則可引起顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥，對(duì)出現(xiàn)驚厥者可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救；③有該藥過(guò)敏史者禁用。肺-結(jié)-核-咯-血8.酚妥拉明：為α腎上腺素能阻滯劑，有直接擴(kuò)張血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺動(dòng)靜脈壓降低，肺淤血減輕而使咯血停止。10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水500mL，靜脈滴注，滴速每分鐘5～8mL，每日一次，連用5～7天，亦有報(bào)道對(duì)大咯血者治療有效。9.云南白藥：每次0.3～0.5g，每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。10.腎上腺皮質(zhì)激素：具有增加血管張力、降低毛細(xì)血管通透性、非特異性抗炎和抗過(guò)敏作用，且能抑制肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，使肝素水平降低、凝血時(shí)間縮短而達(dá)到止血目的。氫化可的松100～300mg/日靜滴。有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用。肺結(jié)核病人應(yīng)在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上應(yīng)用。肺-結(jié)-核-咯-血對(duì)藥物治療無(wú)效，又不宜行手術(shù)治療的大咯血者，是一個(gè)有效治療的途徑。部分病例可使大咯血長(zhǎng)期緩解或使咯血減輕和暫時(shí)控制?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重脊髓損傷的并發(fā)癥，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并需要熟練的技術(shù)。見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。(三)選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療

肺-結(jié)-核-咯-血用支氣管鏡插入出血側(cè)支氣管，將血液吸出，注入血管收縮劑、止血藥或作氣囊填塞，控制出血，或?qū)τ蟹稳~切除術(shù)適應(yīng)癥者作術(shù)前準(zhǔn)備。見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。(四)支氣管鏡止血肺-結(jié)-核-咯-血根據(jù)咯血的不同原因，采取不同的治療方法。如二尖瓣狹窄、急性左心衰竭所致咯血，應(yīng)按急性左心衰竭處理；全身性出血性疾病者，可少量多次輸新鮮血；肺結(jié)核、肺炎等引起的咯血，針對(duì)不同病因，選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽?五)原發(fā)病的治療

肺-結(jié)-核-咯-血1.保證氣道開(kāi)放取輕度側(cè)頭仰臥位或患側(cè)臥位；緊急氣管內(nèi)插管直達(dá)主支氣管（如出血在右側(cè)，用Forgarty或Foleg堵塞，然后撤回氣管內(nèi)管到隆突上2cm；如右側(cè)主支氣管無(wú)出血，然后行補(bǔ)助通氣），經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡補(bǔ)助通氣。2.安排實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血計(jì)數(shù)、分類(lèi)及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血酶原時(shí)間和不完全促凝血激酶時(shí)間測(cè)定；X光胸片檢查。3.通知血庫(kù)：查血型及配血；在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。4.適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6小時(shí)一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。5.及時(shí)通知內(nèi)、外科有關(guān)人員，如第一線內(nèi)科醫(yī)師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術(shù)室工作人員等。(六)大咯血的緊急處理肺-結(jié)-核-咯-血國(guó)外報(bào)道，大咯血內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)23.2%～64.5%，手術(shù)近期死亡率4.9%，認(rèn)為對(duì)有適應(yīng)癥的病例，宜盡早選用手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)癥為：①咯血量大，如24h內(nèi)超過(guò)600mL，或咯血過(guò)猛，如16小時(shí)內(nèi)達(dá)600mL，內(nèi)科治療無(wú)止血趨向者；②反復(fù)大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；③一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺化膿癥，對(duì)側(cè)肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；④全身情況及主要器官可接受大手術(shù)者；⑤出血部位明確者。(七)緊急外科手術(shù)治療肺-結(jié)-核-咯-血咯血常見(jiàn)的并發(fā)癥為窒息、出血性休克、肺不張、結(jié)核病灶播散、繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)貧血等。肺不張