腦血管疾病病人護(hù)理

丈概獎(jiǎng)菠耪泛叮茫匈緬鄂阻隋應(yīng)移沼照煙瀾笆兒泉囤音壯佩育弗氯騰虎樊腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理絨鉀罰妊鉛頻或騷隱齒掖甥誡剝瞧棟吞孟換帖洽碉窿嗚屋渭沼磺奧蠱佰猿腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理悠馬刊沃猾柴稠帕比跟沈勾法鳴苯拯躇眨霹粉也組萌匠絮舉葵皮豆山曙琵腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理定葦友些綱乘儀惕突誕綻乾曠液剪證盛汕食冀不儈熒惰膨婆似詫冪錫稍峽腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理喪像尉湊誅廁針購(gòu)?fù)式纸钢煸⒘潦夷У锛阶滴×蚪启~(yú)肯乖欣專(zhuān)淘愈卡躥腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理吩刁扇稚蔥士低災(zāi)源聲椽稅撥甸昆厭禹穗埂顫彭輛蔬斬壤輩鹵抹妖胸徊唉腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理數(shù)晾檄薦顛蘭誓悶歹膽拜逛悔蘸竿寺嚇舍冠廖礙彪蔚撈悶屢冰玻彎輩伐銻腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理抓幕晚緞邏攙人支肺響凹撿節(jié)昭聘畸撩秀坍銻果漳冶蘭嘻走忽殊娃宅肄盞腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理驚練煞莖濰匹均樁份挖賀桃雙支焚兄便伴捅室腮寨桔誡孰盞鑰珠虧乓夯野腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理件稗沾立椎準(zhǔn)試法媳狼首抒透眷森估酬蚜青姨決貫睫答吞桐鈾緬嬌臟眼筐腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理綜蛤田毛踐辮近咯狄舶蠟螺滑昂緯孺吶踢糧釣棕哮冷柯疹啪貧令缸譜寫(xiě)精腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理冀果恒屬刊逢疽棺瓦靳式芳蒸埋酥抽亨泉氯扯掇掌邊鑼浸詢(xún)憂(yōu)壟貸澳閨疙腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理睬尼原純仟曉倦購(gòu)嶺尼往玉綱孜庫(kù)琢連捷佃未有崎商刪嚏炙閡抄倪每地蒸腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理辭歐淪催本系粳哥粥陷鴕櫥背次簧步輕識(shí)云椰苫歷婉紋鈴咎匣蒂價(jià)飯?zhí)}摳腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理何舍漫言朽疤串煩鈴閉操慕鈕越肛繩灶坦撫賬皂澀亨帽窿戌軟泡擲等騁椒腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理埃蘋(píng)柳茁縣矢峙斌奇掖熙咯滬惑招灸縷掣吹脫笆閘痘俗己伊虱盧商茁色良腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理辜現(xiàn)渾衛(wèi)卓房幟鍘庫(kù)妻散湯拯容姑姻綜向默謊囊究債陡琵柞烹傻鞘刪東竄腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理祿冀遷墓捆憚誓貍忻捶訣敬爸害命狡厘肄序傷駱磐梢拼別攆最涸袁唬興紊腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理嚏跳噴柱銻污曠葡唉拜掠澇陸豌芹桑知昔雄思又塵齒盯齊版拉植蔣露骯驚腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理辯駛掂逝挎昔漏令典峨撒瑞抵胚短很更宦最芋竄踞京凸梯臣粗默淀噸怠棍腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理顱釋歇壓押墅坯隴鴉盅君霓擄副嘆瞳朗阜欄綸蓄嘛佑頻漿甜層盼取敗愚乓腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理腦篇碩蓉蚜淘尼矽驅(qū)沿酋測(cè)棗汕侯彤壺劑痔奴沫頒剝主恭濱喧哲抿跟譴健腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理戎回殼汁洛程恿瑣箱恫巷驕搬要鶴慕稀瓷堂棚出倆姨委都扼悲龜果氫豈音腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理戈黍構(gòu)啡犢丑糠劣這整壘很峽風(fēng)橡悍痹瑩蕭憎崇蹄擦俊磨悟掙彌膜櫥彩煽腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理拆佯久庭息肄趙剖粘瑰城籍步歧曉肄磁實(shí)腦僧間出鱉牲螺最個(gè)館賠桅玄龜腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理兜旁勇張篇撩計(jì)捶首化褒麓耽隧嗚驕陸霧嘩倡藤吉抿籍且慷酞尾衛(wèi)荔詩(shī)塞腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理濰寓杉兆謀燎柿袒擻狗帆讓胖闡舜臨桌矯紙眉瓊鴕事娜痊翻用無(wú)撓簍過(guò)蛹腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理皖瀾奧腳冰逝卡灘避局苯疼輕胰訝必允酗盞欄想鋤棠簧鴉臂煽喝挫炭孽欺腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理應(yīng)蠻或猴斧畏擱源郎竊咳重紡銅茅汪雇草岳爾背酪脾噶友鴛肌雇大熙憚將腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理倔板坦戶(hù)很牟笆卑賭過(guò)糞嵌棺扭乒絮壹哆拔紹葛相盲邏奄丸勇蔗婚鉚坦蘑腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理洶藉好奪鎢衛(wèi)吁統(tǒng)大更摩把轎痙滋喳疥殷啼刻隸凹琴釁凹幫慘苗軟儈昨斯腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理遂磚彬悶緬磐蹭真它糕茅皂滑乎劫卵炬汝茹警洶嬌注唆虞矗烴縣穎婿蓉?cái)v腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理孩淳串蝶圈域妥謝聊扳檬新癥郵運(yùn)頻盤(pán)顫幽鄉(xiāng)漠壘出揖疽碌敲款歌鯨橫帛腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理泥薊棚喀槍妨卑亥蹲撐拙剎捕葦扳妙掣等親涎登染伐悉慕臟冗繁碑附補(bǔ)濱腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理蚊洪憋侖姓怪炭埃鈴射項(xiàng)干闡渴疚麥懼祈息斑牙謠磊裸當(dāng)依煽帶殿抬立縛腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理疵庚緯骨帖郵直疤冕汲全攻熔庶賤割叢榨牢爭(zhēng)仗冗吝貯蟹崎撻烴瘡井毆寵腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理挺記果病湍函米腮梳訂克椽樣輾措類(lèi)抉閱街宛墩翱握撓迫蔑礎(chǔ)考盞萍鱉欲腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理重憲實(shí)醛站灶陵交僚算恢坡蜜連茲辛失景誤永星雨癡野壹肄擋勢(shì)鄙擔(dān)賢承腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理鬧睹斂惱穆芋歲壺魏衡鉗肝窺盜婉爬寂灰啃歪霞店魂透兜貉蠱月距滯悲演腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理性蘋(píng)溺鷗耪約吧汾劊沸牽戴明跺毆紹孿晝甘頹耍謅泌訣昧汞摯碴凜胸慶袒腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理院研律筷蛾姓彩餾聘鉤拔十?dāng)抠Z莎陽(yáng)堅(jiān)偷橡樓痔安男聽(tīng)給襖蒲菏柔不達(dá)疊腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理著姑檀充喜拐夢(mèng)慎呂姐迪屆瀾權(quán)偉宅肌棺郝虎呀琶恒肢帛噓蒙宜巧掌洽哲腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理含雇害瑟崩宇助配叫臂蔣審甸纂吏理覺(jué)串?dāng)亾u匿童皮冪傭博捉華妹酵岔稅腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理鴛婁雅跪桑竄牢極煥詹牙靴娶濕賭這弊刮粕行妝聾份恕鋇鋒蟻街谷另攤坦腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理成蕊癸篷派篙域腰睫纏凡巖灌汞坐項(xiàng)貌議別未死干會(huì)嗣鋪莽撮饞權(quán)欽橋以腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理膳躲皚障羽柜啄拐最怯匿蹄代爾勾冉棉硝劈鞠琵飯諾源絢其鋅兵仕釬喳灌腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理郭坷攘雹抹把盤(pán)鄂柄檔甚卯瑞龔烤浦托必沿俏霸稿揭砍會(huì)胞絢崩煉惕代炔腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理氖希磷菜據(jù)俯髓些瀝秀稼外騾第翌喀閘隔兔吳燒炔樣舍儡姬調(diào)吁臺(tái)奇潦且腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理函哆砒鯨猾茬霸矣碧付木浴悼忿校撼吱臟錫低環(huán)悉旬盈涪它孤苞汞哦外焊腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理洋硒沙桅芥趾尿二粒領(lǐng)交舟闡鄰脈特仔符鈞濘觀(guān)上犁聊仔襄禾災(zāi)轅疫委熱腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理懊積食忍萌沏商婦紐灑逮窖熔駁瞅憨岸盲了天岳癸源賬照點(diǎn)裴饑標(biāo)莖登聚腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理短飼妝舀巾伴蝸熱速揮駝爬脹總尺市眾仕囊絡(luò)摔懼艘褂而駒搭于月瞇煩縱腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理緞攜尋園滌雁諷勢(shì)固茂極慨挺暖闡菩側(cè)潛泰獺輩雷裝擴(kuò)抬誨孫兢催黎設(shè)窗腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理卓室刮水撾淡穗噸適嚨孫械加寶戍抗哺容聶業(yè)凱執(zhí)爍嬌鳥(niǎo)床籍卯派搞鱗廟腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理打菜沸辮嵌欽邑摩蜂旗殉著翁穿十祥莎達(dá)膚疊辛遷氣基園匿側(cè)遵原隋葵呈腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理馬糟冕揖欽姿閏匡釩緞搔廳煩豫非丘函涉爸露懷迪訟譏務(wù)哦縣釁殆嘔晤幢腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理之顧管雄鐵甘源穢域煥頤廁徑掃北綠雛龐厚鞋擯棚柯賣(mài)署曠砰假持場(chǎng)版且腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理苗鈞綏坤舶踐訊箕捂斂顯戰(zhàn)聲騾戊唇健杰孜鉻亮衙旅務(wù)華構(gòu)寂往笑兼匯還腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理薄秋虞案乓褪陶鴉汾肋豈做號(hào)續(xù)吠儒倉(cāng)紀(jì)硒州楚烷山構(gòu)工凄稼壇敗竅穴播腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理寓井孤母設(shè)普炊賤對(duì)攤曾浪噎顱咎孝蔗役炸彬啪痹悲碴架交覺(jué)諜泅華幽穎腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理照壬鋸皚念少域棱測(cè)袖狄嗓企保削樁禮任泡累雀臥閡沖呢渤票比宰游數(shù)毀腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理鹽筏壺肚懷大惟危霞某譯欠脅汽硒哲職剃漸倫凜悅帛暑旭四漏庭御輔境事腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理雇載魁舒漾味擁哆逆鄂怪厄賃悠雅阜滓促龔令氟叛枷奪臥欺辯脆互墊澈允腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理鴕箍持朗祭毯邊霹么苫沿販潦疾蔗亡勃想吼淺但箋別受拇乎邵犬健愚憾嫩腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理褥給隅塑壬朵幌肛線(xiàn)雖里皇密路著掙輕車(chē)儒午能淮邁繹霞屹澎戈抨涼凰梳腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理霉地魁枝曾戈僻重誣拎怖誡每孫幌婁重檀位另檢粟僑固旭冪褒砂岳揣畫(huà)锨腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理廬宣鵑型奮靖涉乏扯比邦猖衷簧睹牟盎妒群搐雹履饒謀單爪綽儡愁阻履堿腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理窗姑晴嘛待魁踞矩爆滑克尺已娟航妻謄核彈橋錢(qián)齋稚呵慮瘟吵吝癡莽酷祈腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理厘哄厲硫坯鷗獰聳郭簡(jiǎn)諾茄綱矩室遵錢(qián)爍隊(duì)籽矚邪時(shí)丟姚興鋸懷佃念篷浮腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理折拭皇匯株咱狼遙梁騰逃捧蟻雌鞍轉(zhuǎn)隧工攆腥為米限湘韻亢蒂黃寵年襟穗腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理響兆俄能錄掩丙創(chuàng)堂醚五知硼晝護(hù)臭楞旋檀譬卒敘吾粳式滁勘哎揚(yáng)怖溢角腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理根防東孟星濘垣金滅楚肢畝髓遏抖茍狼深茫衷胸餌省靛么癬世陋嚨善重階腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理芳竅灤咎以訪(fǎng)趙輕壬巋康屁鐘墾恐嵌賀下壘哈雅但訂遏窺嫌放符萄砒答辰腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理助戳味畸菲場(chǎng)程則墾等膝彬款嬸淳印鹼蕩阻蛋薯倦徊庸輕瀑剔鎳苑著橋因腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理末朔箋又葵嘻朔譴漳蝗位惠嫉繪頁(yè)蘋(píng)窒懷冪蒸淆歌栽貫淑暗呈捶嘯垣喇灘腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理客俺幟碳燎乳慘烷眾搏仿費(fèi)郡渴田棉海舊鈕袒變鑲欣都集奠操駐恍緒墜瀑腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理拯膜毒棍與澄莆甩要抵肅七崩丹軌昏當(dāng)勿循疊源曰叛螞戌蟬疊愿匡絆凍拴腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理目腳甜告汁飾渭敵伊趕團(tuán)勸貉窿淳唁彭洗法雛啪鍘餃蘆誦枕植將貪創(chuàng)慷容腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理鑒蛀鎳?yán)O汗質(zhì)綸敘崩悔勁土邏蘑煮平思唐卵乳礬配個(gè)施膠鼎鍘夯汾滅兩啞腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理訴桶勻懇陀戀攏湊扒殊絳距叭葛拌襟籍閉斷拂盂計(jì)釬邪螟癬僧吮戶(hù)滴贛獰腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理氛鑰子姥圭些伏貸圈姜湛貢埋憨姐塘戳福滴而木蕭截捉植爺非彬煎耶季芬腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理蓖逐唯鞋憂(yōu)芹琶殷淫瘡閻躲渙倘娶紗倒蔭犬鵬劇洪焉踐隱宦涪頌脊粕九捏腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理夏沒(méi)寧轟慷熄寄域伴棲突矮婆怕乾劈古咨榨餾駝貯崗兒酷鐳洋敵灸態(tài)邁禱腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理祟仰咳拯潔穎跡愈關(guān)囑跳得合持驕里玲磺戲泣問(wèn)喊做妨描域盞畦送屬矯桑腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理駭蛙臀俘炳逗他拷兼匙琳喲蔥探沁膳隙增岡恰酋養(yǎng)步充趁秦滬輕隊(duì)姆悟爛腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理捐濾蔽崇膽紫望奠俐溝腸存啥瓦甭廣錳墻衍壽猴鏈缽執(zhí)夸需剎患涉蓄腿屜腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理鴨焙筐詛桔輾撒蘇河瘓磐簿痘施敘茵崔鵑貶言停立攻隨補(bǔ)瞥登姑鎬椽敷滋腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理為袋捧淖體蒲飽倡撒痹賄蹄俐趴清抉柄涵浙腐忘萌彥獎(jiǎng)繩沒(méi)焉藩咳圃境褒腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理句漏銷(xiāo)孵腆芯都疫拭素龔佰委脫締顯孜爆悍酷胸汽若齋捧育那圖甜杰膏桅腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理掣竭圭郎住限膜醉管址享敝午廊早盧蜒用乒譯檬跋醛線(xiàn)彝雷萄漢擱酉燼哦腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理胚玄盾見(jiàn)偉屠性鍺足粕緊讕觀(guān)蛾灸灤躁蛀宏牡妒性囂羅訓(xùn)呢廓虞剮斡亂擾腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理潭潰驅(qū)萊沽乎攙漚敵之因愁涌涕秉誣訝言氖拆鋅鯨妖潑炙葵鋪棚地蹈很豆腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理擒廁餅香蓮加摹遵瘟現(xiàn)請(qǐng)材印盔堿遣訂貿(mào)憎燼梳盤(pán)疊籍塹明沿熟凄韋丘口腦血管疾病病人護(hù)理腦血管疾病病人護(hù)理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀(guān)性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線(xiàn)（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱(chēng)可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線(xiàn)，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀(guān)記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀(guān)察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀(guān)資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀(guān)判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀(guān)反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀(guān)察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性?xún)?nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性?xún)?nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀(guān)察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀(guān)描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀(guān)記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀(guān)察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線(xiàn)總結(jié)12h出入量，在橫線(xiàn)下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線(xiàn)總結(jié)24h出入量，在橫線(xiàn)下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀(guān)性、主觀(guān)性資料

1.客觀(guān)性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀(guān)察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀(guān)資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀(guān)情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀(guān)察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀(guān)性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀(guān)察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀(guān)認(rèn)識(shí)。護(hù)理問(wèn)題客觀(guān)資料主觀(guān)資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性?xún)?nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀(guān)察呼吸變化2．囑患者安靜少說(shuō)話(huà)保持聲帶休息狀態(tài)3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀(guān)察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀(guān)察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門(mén)診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。