黃疸的鑒別診斷及處理

關(guān)于黃疸的鑒別診斷及處理黃疸疾病第2頁,共63頁，星期六，2024年，5月黃疸的定義

？●顯性黃疸●隱性黃疸

概述第3頁,共63頁，星期六，2024年，5月

衰老RBC肝腎無效造血

(占85%)細(xì)胞色素

非結(jié)合膽紅素

非結(jié)合膽紅素

微粒體轉(zhuǎn)移酶

結(jié)合膽紅素

腸道

尿膽原

代謝

糞

糞膽原糞膽素

腎尿膽原尿膽素膽道20%90%第4頁,共63頁，星期六，2024年，5月按病因、發(fā)病學(xué)分類★

溶血性黃疸★

肝細(xì)胞性黃疸★

阻塞性黃疸★

先天性非溶血性黃疸

分類第5頁,共63頁，星期六，2024年，5月★阻塞性黃疸●

肝內(nèi)膽汁郁積●

肝內(nèi)膽管阻塞●

肝外膽管阻塞按病因、發(fā)病學(xué)分類

分類第6頁,共63頁，星期六，2024年，5月按膽紅素性質(zhì)分類★

UCB升高為主

★

CB升高為主●生成過多●攝取障礙●結(jié)合障礙●

肝內(nèi)膽汁郁積●肝內(nèi)膽管阻塞●

肝外膽管阻塞●

Dubin-JohnsonSyndrome

分類第7頁,共63頁，星期六，2024年，5月★溶血性黃疸●

血TB↑，UCB為主●

尿Bili(-)、尿膽原↑●

糞中糞膽原↑●

鞏膜輕度黃染

特征第8頁,共63頁，星期六，2024年，5月●

皮膚無瘙癢●

可有脾大●

貧血、網(wǎng)紅↑●

骨髓紅系增生旺盛★溶血性黃疸

特征第9頁,共63頁，星期六，2024年，5月★溶血性黃疸

■

先天性溶血性貧血●RBC膜缺陷

●

珠蛋白異常

●

RBC酶缺陷

病因第10頁,共63頁，星期六，2024年，5月

★溶血性黃疸

■

獲得性溶血性貧血

●

自身免疫性貧血

●

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

●

異型輸血、惡性瘧疾等

病因第11頁,共63頁，星期六，2024年，5月★肝細(xì)胞性黃疸●

血TB↑，UCB為主，

CB亦升高●

尿Bili(+)、尿膽原↑

●

糞中糞膽原正?；蚵缘?/p>

●

皮膚、鞏膜黃染

特征第12頁,共63頁，星期六，2024年，5月★肝細(xì)胞性黃疸●

可有瘙癢●

血清轉(zhuǎn)氨酶可↑↑

●

肝炎病毒標(biāo)記物常(+)●

肝活檢示肝損傷

特征第13頁,共63頁，星期六，2024年，5月★肝細(xì)胞性黃疸●

病毒性肝炎●

中毒性肝損傷●肝硬化●

原發(fā)性妊娠急性脂肪肝

病因第14頁,共63頁，星期六，2024年，5月★阻塞性性黃疸●

血TB↑，CB為主●

尿Bili(+),尿膽原↓或缺如●

糞中糞膽原↓或缺如，糞呈淺灰或陶土色

特征第15頁,共63頁，星期六，2024年，5月★阻塞性性黃疸●

皮膚、鞏膜黃染●

瘙癢顯著●

血TCh、ALP、r-GT↑

LP-X陽性

特征第16頁,共63頁，星期六，2024年，5月★阻塞性性黃疸■

肝內(nèi)膽汁郁積●

膽汁郁積性肝炎●

某些藥物膽汁郁積●

妊娠期特發(fā)性黃疸●

原發(fā)性膽汁性肝硬化

病因第17頁,共63頁，星期六，2024年，5月★阻塞性性黃疸■

肝內(nèi)膽管阻塞

●

原發(fā)性硬化性膽管炎

●

肝內(nèi)膽管結(jié)石

●

華支睪吸蟲病

●

肝癌：肝門或肝門附近

病因第18頁,共63頁，星期六，2024年，5月★阻塞性性黃疸■

肝外膽管阻塞●

膽管內(nèi)因素：如結(jié)石●

膽管壁因素：如膽管炎、癌●

膽管外因素：如胰腺癌

炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%以上

病因第19頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

先天性非溶血性黃疸●

常染色體顯性或隱性遺傳●

肝細(xì)胞對Bili攝取、結(jié)合、排泄缺陷

特征第20頁,共63頁，星期六，2024年，5月●

無溶血證據(jù)、肝功能正常●

血Bili升高呈間隙或波動性●

癥狀輕微、預(yù)后佳★

先天性非溶血性黃疸

特征第21頁,共63頁，星期六，2024年，5月幾種常見先天性非溶血性黃疸(一)Gilbert

Crigler-Najjar

RotorDubin-Johnson遺傳顯性隱性隱性隱性基本缺陷攝取障礙酶完全缺乏貯存障礙排泄障礙酶缺乏攝取障礙起病

20歲后出生后20歲前20歲后全身狀況良好極差良好良好癥狀輕微核黃疸輕微輕微肝脾腫大少見常有無可有血清TB

≤68

M>342

M34～86

M34～86

M血清CB≤10%≤10%>50％>50％第22頁,共63頁，星期六，2024年，5月幾種常見先天性非溶血性黃疸(二)Gilbert

Crigler-Najjar

RotorDubin-Johnson尿膽紅素

--++

BSP試驗正常正常30～50%>10％

無回升有回升膽囊造影正常正常正常顯影不良肝活檢正常正常正常色素沉著

(黑肝)尿糞卟啉

↑↑正常糞卟啉Ⅰ

65%

>80%

預(yù)后良好差良好良好第23頁,共63頁，星期六，2024年，5月●

肝功能檢查●

血液學(xué)檢查●

免疫學(xué)檢查●

十二指腸引流液診斷方法及注意事項★

病史、體檢★

實驗室檢查第24頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

特殊檢查

診斷方法及注意事項●

B超●

胃腸鋇餐 ●

膽囊造影●

ERCP●

PTC●

CT●MRI、MRCP●核素顯像●肝穿●腹腔鏡第25頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

治療性試驗★

剖腹探查

診斷方法及注意事項第26頁,共63頁，星期六，2024年，5月★病史●發(fā)病緩急●呈進(jìn)行性加重抑或波動性●伴隨癥狀：瘙癢、腹痛等●尿、糞顏色●服藥史、輸血史、有無肝炎接觸史等

方法第27頁,共63頁，星期六，2024年，5月★體征●皮膚、鞏膜黃染程度●皮膚有無抓痕、出血點●有無肝掌、蜘蛛痣●肝、脾、膽囊是否腫大、有無腹水

方法第28頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

Liverfunction

Bilirubin代謝●血清TB、UCB、CB●尿膽紅素、尿膽原

肝細(xì)胞損傷酶譜

●

ALT、AST

方法第29頁,共63頁，星期六，2024年，5月

膽汁郁積酶譜●

ALP、r－GT、5’－NT

脂類代謝●總膽固醇、膽固醇酯●

LP－X★

Liverfunction

方法第30頁,共63頁，星期六，2024年，5月

蛋白合成●

Prothrombintime●PT對vitK的反應(yīng)●血漿蛋白

染料排泄試驗●靛青綠（ICG）★

Liverfunction

方法第31頁,共63頁，星期六，2024年，5月溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

UCB↑↑↑CB

正常↑↑↑

CB/TB<20%>30%>35%尿膽紅素

-―++

尿膽原↑輕度↑↓或缺如

ALT

正?！伞?/p>

第32頁,共63頁，星期六，2024年，5月

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

r-GT

正?！?/p>

ALP

正常↑↑↑

PT

正常延長延長vitK反應(yīng)差好總膽固醇正常輕度↑或↓↑↑血漿蛋白正常A↓、G↑正常溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二)第33頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

Hematologicexam.協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷●Hemoglobin●RBC形態(tài)●網(wǎng)織RBC、骨髓檢查●尿Hb、含鐵血黃素

方法第34頁,共63頁，星期六，2024年，5月●RBC脆性試驗●

Coombstest●Ham’stest協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷★

Hematologicexam.

方法第35頁,共63頁，星期六，2024年，5月協(xié)助肝細(xì)胞性與

阻塞性黃疸的診斷●ViralMarker●AFP、CEA、CA19-9●免疫球蛋白、自身抗體★

Immunologicexam.

方法第36頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

Ultrasound●簡便、無創(chuàng)傷，常為首選●超聲內(nèi)鏡（EUS)更直接，尤對胰腺和膽總管末端病變的診斷，優(yōu)于體表超聲

方法第37頁,共63頁，星期六，2024年，5月★Computedtomography

●較準(zhǔn)確判斷肝外膽管有無阻塞、阻塞部位與范圍，對胰腺及肝占位性病變的診斷準(zhǔn)確性高●螺旋CT所得圖像對膽道的顯示更為清晰

方法第38頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

Endoscopicretrograde

cholangiopancreatography●對診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道情況有重要幫助●可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞及阻塞部位

方法第39頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

Endoscopicretrograde

cholangiopancreatography●通過十二指腸鏡可直接察見乳頭部有無病變●并可作活組織檢查

方法第40頁,共63頁，星期六，2024年，5月★Percutaneoustranshepticcholangiography●能清楚顯示肝內(nèi)、外整個膽道系統(tǒng)●對膽管阻塞的部位、程度病變范圍等能準(zhǔn)確了解

方法第41頁,共63頁，星期六，2024年，5月●為創(chuàng)傷性檢查●并發(fā)癥相對較高●僅適用于ERCP失敗者★Percutaneoustranshepticcholangiography

方法第42頁,共63頁，星期六，2024年，5月★Magneticresonance

cholangiopancreatography●可多平面、多維成像顯示膽胰系統(tǒng)●結(jié)合MRI而較準(zhǔn)確地診斷胰膽管的病變部位與性質(zhì)

方法第43頁,共63頁，星期六，2024年，5月●非創(chuàng)傷性無并發(fā)癥無X線輻射適應(yīng)癥廣★Magneticresonance

cholangiopancreatography●缺點顯像的空間分辨率較ERCP低

方法第44頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

Nucleinimaging

●非創(chuàng)傷性●可動態(tài)反映肝膽系統(tǒng)的功能●主要用于阻塞性和肝細(xì)胞性黃疸鑒別

方法第45頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

Liverbiopsy

●協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁郁積、Dubin-Johnsonsyndrome等●疑膽管機械阻塞者慎用

方法第46頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

Laparoscopy

●可觀察肝、膽、脾●可直視下肝活檢

方法第47頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

治療性試驗●

強的松(龍)試驗

10-15mgTid5-7d●

苯巴比妥試驗

30-60mgTid7d

方法第48頁,共63頁，星期六，2024年，5月★

剖腹探查●疑肝外膽管阻塞難以診斷治療4周黃疸不退

方法第49頁,共63頁，星期六，2024年，5月膽總管結(jié)石CT第50頁,共63頁，星期六，2024年，5月ERCP膽總管結(jié)石第51頁,共63頁，星期六，2024年，5月PTCMirrize’ssyndrome第52頁,共63頁，星期六，2024年，5月MRCP膽總管結(jié)石第53頁,共63頁，星期六，2024年，5月黃疸診斷的一般程序(一)膽紅素代謝試驗病史、體檢

黃疸

獲得黃疸病因的初步印象

第54頁,共63頁，星期六，2024年，5