頭暈和眩暈的康復(fù)治療-前庭康復(fù)在眩暈治療中的應(yīng)用

頭暈和眩暈的康復(fù)治療

前庭康復(fù)在眩暈治療中的應(yīng)用概述：眩暈（dizziness）是平衡系統(tǒng)（視覺、本體感覺、前庭系統(tǒng)）功能障礙所致的常見臨床綜合征，藥物治療和外科手術(shù)治療是目前國(guó)內(nèi)治療眩暈的兩種主要手段。然而這兩種方法存在其自身的缺陷，如藥物毒副作用、手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥、治療費(fèi)用的昂貴等等，而且有相當(dāng)一部分患者無法通過藥物或手術(shù)達(dá)到緩解癥狀的目的。在這種背景下，基于前庭代償機(jī)制的前庭康復(fù)治療（VRT），因其無創(chuàng)、廉價(jià)和肯定的療效應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸成為治療眩暈的第三大主要治療手段。前庭康復(fù)治療概念前庭康復(fù)治療（VestibularRehabilitationTherapy,VRT）是一種特殊的非藥物療法，目的是通過一系列有針對(duì)性的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對(duì)平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。近幾年在美國(guó)，系統(tǒng)的眩暈-前庭平衡功能評(píng)定和前庭康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)成為成熟的技術(shù)，在神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、理療科和老年病科等很多醫(yī)學(xué)學(xué)科廣泛開展，以此項(xiàng)技術(shù)為基礎(chǔ)的平衡中心（BalanceCenter）也層出不窮。

前庭康復(fù)治療的生理學(xué)理論基礎(chǔ)前庭代償（vestibularcompensation）和前庭習(xí)服（vestibularhabituation）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的表現(xiàn)。前庭代償：中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠?qū)﹄p側(cè)不對(duì)稱的前庭傳入沖動(dòng)產(chǎn)生適應(yīng)，這個(gè)過程稱為前庭代償，是發(fā)生于小腦和腦干水平的、復(fù)雜的神經(jīng)元和神經(jīng)化學(xué)反應(yīng)過程，外周性前庭疾病后，前庭功能的恢復(fù)有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的這種適應(yīng)性改變，而這種改變的產(chǎn)生又需要有適當(dāng)?shù)摹⒅貜?fù)的視覺和本體感覺信號(hào)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激。前庭習(xí)服：是指前庭系統(tǒng)在長(zhǎng)期反復(fù)的相同刺激下反應(yīng)性降低的現(xiàn)象。前庭康復(fù)治療就是通過一系列反復(fù)的可誘發(fā)眩暈的動(dòng)作作為刺激信號(hào)，促進(jìn)前庭代償和前庭習(xí)服的產(chǎn)生。前庭康復(fù)基本原則

將患者暴露在能引起眩暈的狀態(tài)下使視覺信號(hào)在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生滑動(dòng)或使身體姿勢(shì)處于非平衡狀態(tài)。首先，須確定能誘發(fā)出癥狀的活動(dòng)或環(huán)境狀態(tài)。其次，考慮患者平衡和步態(tài)功能的缺陷。通過對(duì)這些刺激不斷的反應(yīng)，前庭癥狀會(huì)逐漸改善?？祻?fù)計(jì)劃適應(yīng)性練習(xí)：訓(xùn)練目的是提高前庭-眼反射，以此來減少頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)物體在視網(wǎng)膜成象的滑動(dòng)。習(xí)服練習(xí)：使用重復(fù)頭和視覺移動(dòng)運(yùn)動(dòng)來減少由特殊移動(dòng)誘發(fā)的癥狀。平衡和步態(tài)練習(xí)：用于同時(shí)提高不同環(huán)境中靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力和步態(tài)平衡；這組練習(xí)可以很好的與適應(yīng)和習(xí)服練習(xí)結(jié)合起來，同步進(jìn)行。綜合條件練習(xí)：可以是活動(dòng)治療計(jì)劃的一部分，如一個(gè)行走訓(xùn)練計(jì)劃或打太極等，可在正式治療完成之后繼續(xù)的使用，用于保持治療計(jì)劃的效果和產(chǎn)生的代償。適應(yīng)性練習(xí)訓(xùn)練目的：是提高前庭-眼反射，以此來減少頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)物體在視網(wǎng)膜成象的滑動(dòng)（1）、坐于椅上，將食指或紙牌置于鼻前25cm。

（2）、轉(zhuǎn)頭時(shí)注視手指或紙牌。盡量保持視覺清晰。

（3）、逐漸增加轉(zhuǎn)頭的速度。

（4）、重復(fù)15—20遍。每日重復(fù)2—3次。

次。

15—20遍。每日重復(fù)2—3次。

VRT的適應(yīng)癥不論是外周性、中樞性或混合性病變，凡是非進(jìn)行性前庭病變而自發(fā)代償不良或運(yùn)動(dòng)功能異常如良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、各種破壞性前庭手術(shù)術(shù)后、使用過耳毒性藥物的患者均是VRT的最佳適應(yīng)癥此外多因素所致平衡功能障礙的老年患者也是進(jìn)行VRT的合適人選。VRT非適應(yīng)證

VRT并不適用于所有的眩暈患者，對(duì)于如低血壓、藥物副作用（除外耳毒性藥物）、短暫性缺血發(fā)作等原因所致的眩暈患者來說是無效的，因?yàn)檫@些患者大多沒有前庭方面的疾病。波動(dòng)性或進(jìn)行性的前庭病變，如梅尼埃病或進(jìn)行性迷路炎，一般不適宜進(jìn)行VRT，因?yàn)椴环€(wěn)定的病變幾乎無法產(chǎn)生中樞的長(zhǎng)期代償。所以，VRT對(duì)于發(fā)作頻繁的急性期梅尼埃病效果不佳，其治療上主要考慮藥物治療或手術(shù)治療。但是近幾年有些學(xué)者提出了反對(duì)意見康復(fù)評(píng)定1、簡(jiǎn)單床旁測(cè)試檢查法，使用Romberg測(cè)試、Fukuda踏步試驗(yàn)等測(cè)試對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的平衡功能評(píng)估；2、量表評(píng)定法：如Berg平衡量表、對(duì)于特殊活動(dòng)的平衡信心量表、頭暈殘障調(diào)查表（dizzinesshandicapinventory

DHI）等；3、平衡功能評(píng)估設(shè)備：包括眼震電圖儀、視頻眼動(dòng)電圖儀；前庭搖頭自旋動(dòng)試驗(yàn)儀；動(dòng)態(tài)視銳檢測(cè)儀；轉(zhuǎn)椅系統(tǒng)；動(dòng)態(tài)平衡儀（CDP）等進(jìn)行評(píng)估。

具有較好地信度和效度，既可以評(píng)定患者在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下的平衡功能，也可以用來預(yù)測(cè)正常情況下摔倒的可能性，共14個(gè)項(xiàng)目，滿分56分，低于40分表明有摔倒的可能性。

Berg平衡量表項(xiàng)目:年月日年月日年月日1.由坐到站2.獨(dú)立站立3.獨(dú)立坐4.由站到坐5.床-椅轉(zhuǎn)移6.閉眼站立7.雙足并攏站立8.站立位上肢前伸9.站立位地上拾物10.轉(zhuǎn)身向后看11.轉(zhuǎn)身一周12.雙足交替踏臺(tái)階13.雙足前后站立14.單腿站立

Berg平衡量表平衡器械評(píng)定傳統(tǒng)方法：Rombergtest平衡測(cè)試儀平衡器械評(píng)定治療方法

Epley手法

Semont手法

Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)滾木練習(xí)（Logrollexercise）改良Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練其他：各種運(yùn)動(dòng)：籃球、網(wǎng)球、乒乓球、太極拳等

1、Epley手法患者由坐位迅速變?yōu)槠脚P位，頭稍伸出床沿做半懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度，使患耳向下，然后轉(zhuǎn)頭90度使健耳向下，保持這個(gè)頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中并含胸低頭。每個(gè)位置待眩暈消失再到下一位置。Epley手法治療左后半規(guī)管BPPV.2、Semont手法

Semont手法患者迅速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度，保持一段時(shí)間，然后起來到坐位，再向反方向做。Semont手法治療左后半規(guī)管BPPV3、Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)患者迅速向患側(cè)臥位，眩暈消失后保持30秒。然后坐起等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，如果連續(xù)2天無眩暈出現(xiàn)，可停止治療。

4、滾木練習(xí)（Logrollexercise）主要用于外半規(guī)管BPPV?；颊呦蚧级鷤?cè)臥—>仰臥位—>向健耳側(cè)臥位—>成跪姿，雙耳放膝蓋兩邊，頭前傾，保持30秒到一分鐘。每天做一到兩次，堅(jiān)持一周。如果無法確定哪側(cè)受累，則可隔一周朝相反方向做一次。5、改良Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練臥位坐位站立活動(dòng)（室內(nèi)）高姿態(tài)穩(wěn)定能力的訓(xùn)練注視練習(xí)臥位1、眼動(dòng)，先慢后快。

a.先上、后下

b.左、右運(yùn)動(dòng)

c.由遠(yuǎn)及近注視手指2、頭動(dòng)，先慢后快，然后閉眼。

a.前屈、后伸

b.左右轉(zhuǎn)頭

坐位1、眼動(dòng)，先慢后快。

a.先上、后下

b.左、右運(yùn)動(dòng)

c.由遠(yuǎn)及近注視手指2、頭動(dòng)，先慢后快，然后閉眼。

a.前屈、后伸

b.左右轉(zhuǎn)頭3、聳肩與轉(zhuǎn)肩4、前屈拾物

站立1、眼動(dòng)，頭動(dòng)，肩動(dòng)（同上）2、睜眼與閉眼，從坐位到站位3、手間傳球（動(dòng)作要在眼水平以上4、膝以下手間傳球5、從坐位到站位，同時(shí)轉(zhuǎn)身

活動(dòng)（室內(nèi)）1、走過房間，睜眼與閉眼2、上下坡，睜眼與閉眼3、上下臺(tái)階，睜眼與閉眼4、進(jìn)行下蹲和牽張練習(xí)

高姿態(tài)穩(wěn)定能力的訓(xùn)練1睜眼直立。2閉目直立。3雙腳一前一后站成一條直線（睜眼）。4雙腳一前一后站成一條直線（閉目）。5雙腳與肩同寬或稍窄一些緩慢行走（睜眼）。6雙腳與肩同寬或稍窄一些緩慢行走（閉目）。7雙腳走直線（像在平衡木上行走），腳尖保持朝前，緩慢行走（睜眼），注意訓(xùn)練時(shí)可在墻邊或有扶手的地方進(jìn)行，防止跌倒。8同上（閉目）。9緩慢行走，同時(shí)頭緩慢的交替向兩側(cè)轉(zhuǎn)到盡可能達(dá)到的位置。然后逐漸加速到20次/分鐘。10同上（閉目）。

注視練習(xí)這項(xiàng)鍛煉有助于在快而短暫的頭動(dòng)時(shí)穩(wěn)定凝視。

（1）坐于椅上，將食指或紙牌置于鼻前25cm。

（2）轉(zhuǎn)頭時(shí)注視手指或紙牌。盡量保持視覺清晰。

（3）逐漸增加轉(zhuǎn)頭的速度。

（4）重復(fù)15—20遍。每日重復(fù)2—3次。前庭康復(fù)訓(xùn)練坐位前庭康復(fù)訓(xùn)練