痛風規(guī)范化治療新進展

痛風規(guī)范化治療新進展

朱深銀,周遠大,杜冠華,醫(yī)藥導報2006年8月第25卷第8期·803-805；邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等.《痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展》.疾病控制雜志,2004,8(2):152-154.痛風的發(fā)病趨勢

痛風石的典型診斷雙能CT-發(fā)現(xiàn)痛風石的新方法71歲男性痛風右足和踝關節(jié)多發(fā)尿酸沉積(紅色)AnnRheumDis,2009,68(10):1609-12.雙能CT-發(fā)現(xiàn)痛風石的新方法71歲男性痛風右足和踝關節(jié)跟腱、第一跖趾關節(jié)和跗骨竇中有尿酸結(jié)晶（紅色）AnnRheumDis,2009,68(10):1609-12.痛風和高尿酸血癥的規(guī)范化治療尿酸產(chǎn)生和清除內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg磷酸核糖+ATP5-磷酸核糖-

1-焦磷酸腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRT+PRPPAPRT+PRPPXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶PRPP5-磷酸核糖-1-焦磷酸

尿酸的產(chǎn)生PRPP磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶

腎臟尿酸排泄尿酸腎小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%腎小球濾過重吸收40%-44%重吸收6%-12%50%分泌排泄HUA和痛風分類生成增多型（10-20%）原發(fā)性（HPRT部分缺乏、PRPP合成酶增加等酶缺陷）繼發(fā)性遺傳?。↙esch-Nyhan綜合征、糖原累積?。┖怂徂D(zhuǎn)換增加（血液病、放化療）ATP分解加速狀態(tài)(劇烈運動、缺氧、重癥病人)*飲食（酒精、果糖、）*排泄減少型（80-90%）原發(fā)性（原因不明）繼發(fā)性腎小球濾過減少(慢性腎功能不全)抑制腎小管分泌(酸中毒、藥物、鉛中毒)增加腎小管對尿酸的重吸收(脫水狀態(tài))混合型*長期飲酒、葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者BossGR,etal.Hyperuricemiaandgoutclassification,complicationandmanagement.NEnglJmed,1979,300(26):1459-1467*當時無該內(nèi)容，以后新增加的，并倡議摒棄原發(fā)性和繼發(fā)性的概念痛風患者多數(shù)屬于尿酸排泄不良型尿酸排泄尿酸清除率

發(fā)生比例尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min80%尿酸生成過多型>0.51mg/kg/h≥6.2ml/min10%混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min10%尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸內(nèi)科學,第五版,

治療目的

預防痛風性關節(jié)炎發(fā)作預防痛風石的沉積保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病理想血尿酸值為300umol/L以下

控制血尿酸<357μmol/L，能有效防止痛風的發(fā)生及復發(fā)血尿酸維持在<297.5μmol/L，痛風石能逐漸被吸收，可預防關節(jié)破壞及腎損害

14降尿酸藥物

種類

適用于安全性促尿酸排泄苯溴馬隆

抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正常或輕中度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效較好有嚴重不良反應事件報告15增加尿酸排泄的藥物丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者

痛風間歇期是否需要治療

痛風治療的主要目的是減少痛風發(fā)作的頻率如間歇期不將血尿酸濃度控制在理想目標值，痛風發(fā)作頻繁，持續(xù)時間更長，癥狀更重Yuetal.AnnIntMed.1961;55:179-192IntervalsBetween1st&2ndAcuteFlares苯溴馬隆（立加利仙）適應癥

各種原因引起高尿酸血癥患者（國外臨床研究表明，85-90%原發(fā)性痛風和高尿酸血癥患者是由于尿酸排泄減少引起的，因此，更加需要采用促進尿酸排泄的藥物治療）痛風緩解期和慢性痛風輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者（腎小球濾過率GFR>20ml/min）苯溴馬隆（立加利仙）療程應當指出，高尿酸血癥的治療沒有療程。國外（包括2006年EULAR和2008年10月第72屆美國風濕病學年會ACR）均主張降尿酸治療是連續(xù)、長期的,甚至需終生接受治療，必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！一般為50mg,qd,連服3個月血尿酸穩(wěn)定后(5-6mg/dl)維持25mg,qd，維持3個月以上每次連續(xù)用藥時間不少于半年立加利仙治療高尿酸血癥患者的研究入選人群：96例sUr>390μmol/l原發(fā)性痛風患者(n=27)(n=35)旨在比較立加利仙與別嘌醇和丙磺舒單藥作為用于痛風患者的療效和安全性別嘌醇治療期-2促尿酸排泄藥物治療期012丙磺舒1000mgBid立加利仙100mgqd丙磺舒2000mgBid立加利仙200mgqdMKReinders,etal.BMJ2008,doi:10.1136/ard.2007.0830719例

不良反應退出對于別嘌醇單藥治療2月未達標者，換用立加利仙后血尿酸控制在sUr≤360μmol/l高達92％

別嘌醇300mg(n=82)立加利仙隆(n=27)立加利仙顯著提高控制率MKReinders,etal.BMJ2008,doi:10.1136/ard.2007.083071100%0%20%40%60%80%控制未控制63%37%92%8%

病例討論痛風石：25年CRF：肌酐清除率：42ml/min高血壓長期服用秋水仙堿以預防發(fā)作急性期服用非甾體抗炎藥

Excellentresponsetotheclinicaltreatmentoftophaceousgout.ClinRheumatol(2007)26:1553–1555立加利仙50mg/100mg

同時堿化尿液立加利仙加至150mg

加用300mg別嘌醇11months30months

立加利仙加至200mg

逐漸停用別嘌醇調(diào)整后的治療方式Excellentresponsetotheclinicaltreatmentoftophaceousgout.ClinRheumatol(2007)26:1553–1555治療后的改變

血清尿酸：從10mg/dl降至3.2mg/dl

尿酸清除率：從3.05ml/min升值9.48ml/min并維持長期隨訪：無任何不良事件Excellentresponsetotheclinicaltreatmentoftophaceousgout.ClinRheumatol(200