尿毒癥合并貧血患者護(hù)理查房

床號(hào)：1639姓1例慢性腎衰竭1例慢性腎衰竭患者的護(hù)理查房診斷：慢性腎衰竭（CKDV期）腎性貧血高血壓III期查房時(shí)間：2019-11-18主持人：主查人：參加人員簽名：查房目的1慢性腎衰合并貧血、高血壓病人的護(hù)理2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理病情介紹患者主因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常1年余，乏力1月”于2019年11月13日入院，于徐州三院及我院查腎功能均已達(dá)到頭秀指標(biāo)，現(xiàn)住院準(zhǔn)備行“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”。入院時(shí)帶入右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管一根，用于透析。于11-14日14:00行“左側(cè)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)”，術(shù)畢18:00安返病房，給予術(shù)后護(hù)理?；颊咝g(shù)后低鈣右上肢抽搐，給予補(bǔ)鈣。查體T36.4℃P84次/分H19次/分BP173/110mmHg神志清楚，精神差，尿毒癥面容，步入病房，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙下肢無浮腫，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常實(shí)驗(yàn)室檢查血生化（2019-10-04本院）BUN48.96mmol/LScr1236ummol/LCa2.11mmol/LP1.77mmol/L血常規(guī)（2019-11-13）Hb60g/L，報(bào)危急值，立即予以采配血，給予懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞2單位靜脈輸注。BNP（2019-11-13）血生化（11-14）Ca評(píng)分（入院時(shí)）自理能力60分跌倒墜床4分壓瘡19分DVT5分（11-13）自理能力45分跌倒墜床6分現(xiàn)存護(hù)理問題及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停,尿毒癥腦病護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。2、囑患者絕對(duì)臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。③對(duì)長期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。二、潛在并發(fā)癥——腦血管意外?護(hù)理措施1、限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。??2、評(píng)估病人的活動(dòng)耐力，指導(dǎo)自護(hù)活動(dòng)范圍。??3、提供安全的活動(dòng)場所，外出時(shí)要有人陪伴。??4、洗澡水溫不宜過冷或過熱，時(shí)產(chǎn)不宜過長。?5、若出現(xiàn)肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施。?6、血壓高時(shí)絕對(duì)臥床休息，頭稍抬高。保持安靜，避免搬動(dòng)病人。遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑。三、潛在并發(fā)癥——高血壓危象?護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)病人，告知病人緩慢改變體位。??2、限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。??3、持續(xù)高流量吸氧。?4、遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。必要時(shí)增加透析次數(shù)四、失血性休克與患者長期腎性貧血有關(guān)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予患者輸注成分血，輸血期間嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予患者促紅細(xì)胞生成素注射，觀察用藥后有無不良反應(yīng)。密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白數(shù)值的變化。密切觀察有無顱內(nèi)出血、消化道出血的征象。給予飲食指導(dǎo)，進(jìn)食補(bǔ)血補(bǔ)鐵等食物。指導(dǎo)患者臥床休息，避免受傷，留家屬陪護(hù)。五、有受傷的危險(xiǎn)：與患者低鈣血癥引起抽搐有關(guān)護(hù)理措施：1、上床欄，遵醫(yī)囑使用升血鈣的藥物，注意用藥安全。2、囑24h留陪護(hù)，患者抽搐時(shí)勿搬動(dòng)患者以防肢體損傷。3、必要時(shí)使用約束帶。六、感染：與機(jī)體免疫功能低下，透析等有關(guān)。護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)感染征象：注意病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽、咳濃痰，尿路刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本如痰液，血液等送檢。2、預(yù)防感染：1）有條件時(shí)將病人安置在單人房間，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒各種檢查治療嚴(yán)格無菌操作，2）避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管等部位的感染3）加強(qiáng)生活護(hù)理尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚的衛(wèi)生，臥床病人應(yīng)定期翻身拍背。3、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂等因素有關(guān)護(hù)理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。

2、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。4、遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。5、定期監(jiān)測(cè)病人營養(yǎng)狀況。八、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施：1、維持患者輸液管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h出入水量。合理使用利尿劑。2、密切觀察病情，注意有無電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導(dǎo)常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3、定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)。4、補(bǔ)充足夠的水分的同時(shí)注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生。九、跌倒墜床的危險(xiǎn)護(hù)理措施:1.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班2.床欄應(yīng)用，專人陪護(hù)。3.床尾放置警示標(biāo)示。4.健康教育，告知家屬預(yù)防跌倒墜床的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施十、下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與長期臥床活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理措施1.評(píng)估患者易形成的危險(xiǎn)因素2.指導(dǎo)患者有效咳嗽，保持大便通暢3.觀察有無皮溫升高，疼痛腫脹等，指導(dǎo)活動(dòng)肢體，踝泵運(yùn)動(dòng)

十一、舒適的改變：與長期臥床、留置深靜脈導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理措施1、同情安慰病人，認(rèn)真聽取病人的不適，并給予及時(shí)的處理。2、指導(dǎo)病人在床上翻身活動(dòng)。3、保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。4、深靜脈導(dǎo)管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折。十二、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施1、按時(shí)協(xié)助翻身，給予氣墊床應(yīng)用，避免局部受壓，減少摩擦力和剪切力。2、保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。3、每1~2小時(shí)輔助翻身一次，具體受壓部位墊軟枕。4

、便后及時(shí)予溫水擦洗，避免使用過硬的紙擦拭。5、指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器。十三、焦慮護(hù)理措施1、詳細(xì)向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果及預(yù)后。2、提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當(dāng)?shù)臏?、濕度，清新的空氣?、護(hù)理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對(duì)待疾病，保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療與護(hù)理。十四、知識(shí)缺乏護(hù)理措施：要循序漸進(jìn)宣教有關(guān)保健知識(shí)及疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)同病室病人進(jìn)行有效的溝通。告知患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的注意事項(xiàng)，嚴(yán)禁在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行任何操作，不提重物，不受壓，嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺有無滲血，搏動(dòng)減弱等現(xiàn)象，出現(xiàn)任何意外時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。使用通俗易懂的語言對(duì)患者及家屬進(jìn)行反復(fù)的健康宣教。對(duì)于理解力差的患者可以使用形象性語言進(jìn)行溝通。知識(shí)鏈接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)護(hù)理內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理：手臂應(yīng)抬高，躺下時(shí)應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫及雜音，應(yīng)盡早就醫(yī)。觀察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。術(shù)后第二天開始活動(dòng)手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運(yùn)動(dòng)量，再過渡到活動(dòng)手腕。術(shù)后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運(yùn)動(dòng)或手握健身球運(yùn)動(dòng)，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測(cè)量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護(hù)腕等。每天2～3次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摩。內(nèi)瘺日常護(hù)理：血透前、血透結(jié)束24小時(shí)后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。如有血管瘤，可用彈力繃帶保護(hù)，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。使用內(nèi)瘺透析后，讓護(hù)士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時(shí)后將繃帶完全放松（時(shí)間長短因人而異）。使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當(dāng)日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時(shí)以后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫，內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。養(yǎng)成自我檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法：將2～3個(gè)手指放在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上面，判定內(nèi)瘺是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸摸時(shí)有血管震顫感，用耳朵能聽到血管雜音。如果發(fā)現(xiàn)血管震顫音減弱或消失，應(yīng)盡快與主管醫(yī)生聯(lián)系。內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的觀察及防治（1）血栓：瘺管處無雜音及震顫，瘺管通路觸及血栓，可出現(xiàn)栓塞處疼痛。超聲波、血管造影可確診。血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因，此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、穿刺壓迫不當(dāng)和感染也是造成血栓形成的常見原因。防治：正確使用和保護(hù)內(nèi)瘺，防止低血壓的發(fā)生，對(duì)高凝患者適當(dāng)抗凝治療，一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通和修復(fù)。（2）出血：常見吻合口及穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫，嚴(yán)重者會(huì)影響肢體血液循環(huán)。防治：手術(shù)操作規(guī)范、結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；穿刺技術(shù)嫻熟，并采用正確的止血方法；根據(jù)病情，調(diào)節(jié)