糖皮質激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應用

糖皮質激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應用糖皮質激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應用糖皮質激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應用2014糖皮質激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應用的專家共識糖皮質激素（以下簡稱激素）在我國應用廣泛，但存在臨床使用不合理現象。使用不當，既包括使用過度，即在不應該使用激素時使用；也包括使用不足，即在應該使用激素時未用，或者在應該使用大劑量激素時使用小劑量。無論是使用過度，還是使用不足，均會給患者的健康造成損害。課堂教學中及時評價的“有效性”研究，不僅有利于提高課堂教學效率，更有利于促進學生潛能、個性和創(chuàng)造性的發(fā)揮，對教師自身的發(fā)展都有積極的意義。課堂評價的“有效性”勢在必行！那么，作為語文教師的我們，如何在課堂教學中追求有效的評價呢？一、真誠評價有位評價專家說過：“評價不在于證明，而在于改進?！敝挥姓媲榈脑u價才能換取學生的真情，只有真愛才能換取學生的真愛。教師的評價語應該是發(fā)自內心，就像一縷溫柔的春風撫摸孩子的心靈，讓孩子在老師的評價語中得到信任，看到自己的進步。語文課堂上，學生的思維是靈動而又活躍的，這就使得老師要善于調控得當的評價語言，讓學生感受到評價的誠意，這樣的課堂評價才是發(fā)自肺腑、才能動人心魄，喚起學生的傾情投入，提高課堂的教學效率。因此，語文課呼喚教師評價發(fā)自內心，投入真情。如：某師執(zhí)教蘇教版《所見》當學生把“袁枚”讀成“袁（āi）枚”時，教師評價到：“×××，袁枚知道了會不高興的！應讀袁（yuán）枚！”當學生讀內容時，教師總會及時地評價：“小嘴真巧！不僅是在理解，而且還在想象！”真誠的評價應該是發(fā)自內心的對學生的尊重和賞識，有時也許是一個會心的微笑，一個期待的眼神，也許會帶來意想不到的效果。讓學生在誠摯的欣賞中得到快樂。二、幽默評價有這樣一句名言說：“教師充滿魄力的課堂評價語言，雖不是蜜，但可以粘住學生；雖不是磁，但可以吸引學生?！闭n堂教學中老師準確得體、生動豐富、詼諧幽默、獨特創(chuàng)新的語言會讓課堂充滿生機與活力。更能使課堂教學妙趣橫生，充分調動學生學習的積極性。為此，在教學評價中，我們也要講究評價語言的幽默。一次語文課上，教學蘇教版《廬山的云霧》我讓學生想象廬山的云還會變成什么？一男生起來說：“忽然，天空的云彩變成了一只山羊，后面還有一堆羊糞?！蓖瑢W們聽了，都哈哈大笑起來，他自己反而也很得意。我順勢指導說：“廬山的云，那么美，突然出現了一堆羊糞感覺怎么樣？”“趕快把美麗還給藍天吧！”我接著說：“突然，天空飛來了幾只小鳥，它們一起把羊糞叼到了農田里。天空又恢復了它的美麗、潔凈?！睂W生們會心的笑起來。幽默的語言化解了課堂上的尷尬，讓學生在笑聲中受到了教育。有時，課堂評價要注意語言的生動形象，使評價更富感染力。當學生讀課文讀得很好時，我會表揚他，說：“你讀得真好聽。你的朗讀聲消除了老師一天的疲勞，老師要謝謝你?！焙唵蔚囊痪湓?，不僅使讀課文的小朋友心情愉悅，也使所有的小朋友輕松一笑，快樂學習。三、客觀評價在課堂教學中，對于學生反饋的信息，教師在鼓勵贊賞的同時還要注意評價的透明性，如某個學生回答完問題后，有的老師總喜歡這樣的評價：“回答的不錯！”那么，到底好在哪呢？學生就不清楚了。如果我們這樣評價：“看來你是動腦筋思考了，如果再有一點想象的內容就更好了。”這樣一分為二的實事求是的評價，不僅使學生對自己的學習能力有了正確的估計，還能知道自己的努力方向，才能走向更好的發(fā)展方向。四、層次評價在課堂教學的評價中，我們也要注意有層次的對學生進行引導，將一個大的目標在老師加一點，再加一點的過程中，分解成一個個看似簡單的小要求，讓孩子在老師有目的的評價中，逐漸達到老師的要求。如：一年級的學生，尤其是剛入學的新生，在培養(yǎng)他們專心做作業(yè)的習慣時，他們注意力的集中由短到長，要求由低到高。但這些習慣的培養(yǎng)不在一朝一夕，而在堅持。剛開學時，我對他們的要求很低，讓他們感覺到做起來并不是很難。在后來的寫字中，我慢慢地提高了對他們的要求。比如：在第一星期，我只要求他們能堅持十分鐘就可以了，到了第二星期，我又對他們提出了要求，“看看哪個小朋友最能干，在寫字的時候坐得最端正，能安安靜靜地寫到第三排。”對于達到要求的學生，給予表揚。這樣，到了第二個月，我要求學生能姿勢端正地安靜地寫完全部作業(yè)時，學生信心十足地回答：“能！”當學生稍有放松，我就給予他們溫馨的提醒，“注意哦，可千萬不要放松哦，老師相信你們是可以做到的?！边@樣，想要放松的小朋友也會有所意識，認真把作業(yè)寫完。接下來，我就引導孩子在做完作業(yè)后能合理安排時間做別的事情，同時不要影響別的小朋友。就這樣，在一次次的提醒與引導中，學生慢慢地就養(yǎng)成了一個良好的寫字習慣。而此時，老師要做的就是學生在做作業(yè)時進行巡視，及時用眼神或是手勢制止想要放松的學生。同樣，不要忘了在下課的時候，給予學生一定的獎勵，讓學生感覺到自己的進步，感覺到老師對他的重視?？傊?，對小學語文課堂評價的有效性研究，有利于提高課堂教學效率，更有利于學生學習習慣的養(yǎng)成、潛能的發(fā)展，對教師自身素質的發(fā)展都有積極的意義。在新的教學評價理念中，我們要不斷地充實自我，完善自我，使學生在及時有效地評價中成為最終的受益者。真正意義上實現學生的主體發(fā)展！一、高等數學教育現狀及教學改革的必要性高等數學教育的任務就是要通過教學活動讓學生掌握數學的思想、方法和技巧，初步具備解決實際問題的數學能力。高等數學課程是工科院校的重要基礎課程，但目前許多高校專業(yè)課教師普遍認為學生的數學基礎較差，不能滿足專業(yè)課的需要，甚至有些教師上專業(yè)課之前先要補充高等數學課程的內容，造成這種狀況的主要原因在于：（1）傳統(tǒng)高等數學教學注重學生對知識點的掌握和對知識體系的構建，為完成教學進度，教師在內容處理上偏重理論與習題的講解，忽略了數學的背景及應用，缺乏技能性訓練，多數學生只會解題，而不會分析實際問題，導致學生學習數學的積極性不高甚至有抵觸情緒。（2）教學手段與信息技術發(fā)展嚴重脫節(jié)，教師使用多媒體教學不夠靈活，多媒體課件內容機械照搬教材，教學效果遠不及傳統(tǒng)的黑板教學方式。數學課程與專業(yè)課嚴重脫節(jié)，教師在教學過程中對教學內容沒有根據專業(yè)特點有所側重，考試統(tǒng)一命題，不能根據專業(yè)特色起到積極的引導作用，學生在學習過程中完全處于被動地位，不了解大學數學與本專業(yè)之間的聯系。如果這種現象長此下去，勢必會影響高等學校的教育質量，更不利于人才的培養(yǎng)。所以，以應用為導向促進工科院校高等數學教學改革是非常必要的，如何發(fā)揮高等數學課程在培養(yǎng)學生應用能力方面的作用，是工科院校數學教師迫切需要解決的問題。二、具有工科特色的高等數學教學改革與創(chuàng)新研究（一）教學內容上經典內容與現代數學相融合根據工科院校培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實踐能力的高級應用型人才的辦學指導思想和人才培養(yǎng)定位，高等數學課程教學內容應在精講經典內容的同時，滲透現代數學觀念，遵循“淡化形式，注重實質”的指導思想，充分體現“以應用為目的，以夠用為限度”的原則來選擇內容組織教學。即在備課和授課時，不過分追求數學理論知識的邏輯嚴謹性，能直觀的盡量直觀，能降低難度的盡量省略繁瑣的推演和論證過程，著重突出數學思想方法和數學應用的教學，為現代數學提供內容展示和延伸發(fā)展的接口，培養(yǎng)學生獲取現代數學知識的能力，淡化運算技巧訓練，增加專業(yè)中常用的數學思維和方法，注重高等數學課程與專業(yè)知識的銜接，滲透數學建模思想，加強學生數學建模能力的培養(yǎng)。（二）教學手段上傳統(tǒng)模式與現代模式相結合高等數學教學中，將多媒體教學模式與傳統(tǒng)教學模式有機結合起來，精心設計多媒體的同時，也要精心設計黑板的板書，使多媒體教學與傳統(tǒng)教學相輔相成，提高學生學習的熱情，課堂教學中加強師生互動，采取雙向式教學，精講和提問相結合，活躍課堂氣氛，提高教學效果。例如，在講解定積分概念時，可用線段圖形進行疊加，以直覆蓋曲，規(guī)則圖形覆蓋不規(guī)則圖形，然后再用動態(tài)模擬技術顯示出當λ→0（其中λ表示小區(qū)間長度、小弧段長度、小區(qū)域直徑的最大值）時由近似值逐漸連續(xù)過渡到精確值的過程，化抽象為形象，便于學生理解概念，體會積分概念蘊涵的思想方法，這樣教學內容更加形象直觀同時又可進行抽象和概括，更大限度地調動了學生學習數學的積極性，開闊了視野，豐富了知識。（三）加強與后續(xù)專業(yè)知識的銜接，開展數學建模實踐1.加強大學數學課程與后續(xù)專業(yè)的銜接，培養(yǎng)學生的學習能力和工程素質教師在教學過程中加強與后續(xù)專業(yè)知識的銜接，注重挖掘和展現數學知識中的思維方法及其工程應用價值，以實現培養(yǎng)學生思維能力和工程應用能力的教學目標。將數學實驗引入課堂，通過數學實驗培養(yǎng)學生觀察、動手、動腦能力，學生借助軟件平臺，自己親手解決一些簡單的實際問題，真正體會到學以致用的樂趣，這對提高學生的創(chuàng)造性思維和綜合素質具有重要意義。在教學時教師可通過有關數學應用的教學內容來改變學生的學習習慣，更新學習方法，加強學生應用素質和工程素質的培養(yǎng)。還可以通過講座或學術報告等形式讓學生了解一些現代工程中的數學思想和方法，增強學生的應用意識及創(chuàng)新精神。例如，在高等數學中很多概念是從實際問題中抽象出來的，我們可以利用計算機形象直觀地表現概念的形成過程，引導學生從實際問題中尋找數學成分，把這些成分用數學語言和符號表達出來，即把實際問題轉化為數學問題，并對問題進行抽象化處理，進而發(fā)展成合理的數學概念，這對培養(yǎng)學生良好的思維習慣具有重要意義。2.開展數學建模實踐①舉辦數學建模專題講座。通過講座，向學生介紹數學建模的原理、方法和程序，以及數學軟件（如Matlab）的使用，目的是幫助學生對數學建模有一個大概的了解。②按專業(yè)分類開展數學建模實踐。通過學生自愿報名的方式，按專業(yè)成立數學建模小組，分別安排教師指導，實行“導師制”。數學建模教學的內容，主要立足于應用所學的高等數學知識和方法，解決與專業(yè)匹配的實際問題。如針對“利用導數求函數極值”的知識點，“市場營銷”專業(yè)的小組就進行“確定商品售價使利潤最大”問題的建模實踐；“工程造價”專業(yè)小組則進行“如何使水池儲水量最大”問題的建模實踐。③組織全校性的數學建模競賽。競賽既可以檢驗數學建模教學的效果，也可以調動學生參加數學建模活動的積極性，更重要的是，通過競賽可以發(fā)現數學建模的優(yōu)秀學生，對這些優(yōu)秀學生集中培訓，使他們參加全國大學生數學建模比賽。數學建模實踐活動既鍛煉了學生的數學應用能力，又反過來促進了高等數學課程的教學，它在應用型人才培養(yǎng)中發(fā)揮著重要的作用。2014糖皮質激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應用的專家共識糖皮質激素（以下簡稱激素）在我國應用廣泛，但存在臨床使用不合理現象。使用不當，既包括使用過度，即在不應該使用激素時使用；也包括使用不足，即在應該使用激素時未用，或者在應該使用大劑量激素時使用小劑量。無論是使用過度，還是使用不足，均會給患者的健康造成損害。我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的患病率較高，大樣本的一次性調查（超過3萬人）顯示，我國SLE患病率為70/10萬人，婦女中則高達113/10萬人。不同醫(yī)生使用激素治療SLE存在差異，因此亟需規(guī)范激素在SLE中的應用，根據不同病情，盡量制定簡單、規(guī)范、合理的激素應用原則，使更多患者獲益。1.激素治療SLE的基本原則激素治療SLE的基本原則包括：對誘導緩解和長期維持治療，起始劑量應該足量，之后緩慢減量，長期維持；評估SLE的嚴重程度和活動性，擬定個體化治療方案；1.激素治療SLE的基本原則評估是否存在激素使用的相對禁忌證，對存在相對禁忌證的患者，根據病情需要嚴格評估使用激素的必要性；對有肝功能損害的患者建議使用潑尼松龍或甲潑尼龍；治療期間觀察療效，評估臟器功能；監(jiān)測激素使用期間可能出現的并發(fā)癥，及時調整治療方案。2.激素的用法與劑量激素的用法包括全身應用（靜脈注射和口服）和局部應用（局部皮膚外敷、關節(jié)腔注射、眼內注射等）。根據病情需要，激素可選擇晨起頓服、隔日給藥或每日分次給藥。2.激素的用法與劑量激素可分為4個劑量范圍：小劑量：潑尼松≤7.5mg/d（甲潑尼龍≤6mg/d）；中劑量：潑尼松7.5-30mg/d（甲潑尼龍6-24mg/d）；大劑量：潑尼松30-100mg/d（甲潑尼龍>24-80mg/d）；沖擊療法：甲潑尼龍500-1000mg/d，靜脈滴注，連用3d。激素劑量越大，療效越顯著，同時副作用也越大。激素猶如一柄雙刃劍，如何在追求療效的同時，最大限度減少激素的副作用是臨床醫(yī)生最關注的問題之一。3.激素在SLE治療中的應用3.1SLE病情嚴重程度及狼瘡危象的定義輕型SLE：指SLE診斷明確，重要靶器官（包括腎臟、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)）未受累。3.激素在SLE治療中的應用中、重型SLE：指有重要臟器受累并影響其功能。腎臟受累：腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、腎病綜合征；血液系統(tǒng)受累：溶血性貧血、粒細胞減少、血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜；神經系統(tǒng)受累：抽搐、意識障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經炎或多神經炎、精神癥狀、脫髓鞘綜合征；消化系統(tǒng)受累：腸梗阻、腸系膜血管炎、急性胰腺炎；呼吸系統(tǒng)受累：肺泡出血、肺動脈高壓、肺炎、肺間質纖維化等；心血管系統(tǒng)受累：心包填塞、心肌炎等；其他：皮膚血管炎、嚴重皮膚損害、肌炎等。3.激素在SLE治療中的應用狼瘡危象的定義：危及生命的急重癥SLE稱為狼瘡危象，主要臨床表現包括：急進性腎小球腎炎；嚴重中樞神經系統(tǒng)損害；嚴重溶血性貧血；嚴重血小板減少性紫癜；嚴重粒細胞缺乏癥；嚴重心臟損害；嚴重狼瘡性肺炎或肺泡出血；嚴重狼瘡性肝炎；嚴重血管炎等。3.激素在SLE治療中的應用3.2輕型SLE的治療輕型SLE的治療，激素并非首選治療藥物。首先應用非甾體消炎藥、抗瘧藥等，治療無效后可考慮使用激素。治療皮膚黏膜病變可短期局部應用激素，但面部應盡量避免使用強效激素類外用藥，即使使用也不應超過1周。激素（潑尼松≤10mg/d，或甲潑尼龍≤8mg/d）有助于控制病情，通常副作用較小。3.激素在SLE治療中的應用3.3中度活動型SLE的治療中度活動型SLE的治療一般分為2個階段，即誘導緩解和維持治療。建議激素聯合免疫抑制劑治療。誘導緩解治療：激素用量通常為潑尼松0.5-1mg·kg-1·d-1（甲潑尼龍0.4-0.8mg·kg-1·d-1），晨起頓服，如需控制持續(xù)高熱等急性癥狀時可分次服用。一般需同時加用免疫抑制劑。維持治療：誘導緩解治療4-8周后，激素以每1-2周減原劑量的10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg·kg-1·d-1（甲潑尼龍0.4mg·kg-1·d-1）后，減藥速度依病情適當減慢。如病情允許，維持治療劑量：潑尼松<10mg/d（甲潑尼龍<8mg/d）。在減藥過程中，如病情不穩(wěn)定，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯合治療。3.激素在SLE治療中的應用3.4重型SLE的治療重型SLE治療尤其強調個體化方案，并需要聯用其他免疫抑制劑。重型SLE治療也分2個階段，即誘導緩解和維持治療。3.激素在SLE治療中的應用3.4重型SLE的治療誘導緩解：激素用量通常為潑尼松1mg·kg-1·d-1的標準劑量（甲潑尼龍0.8mg·kg-1·d-1），晨起頓服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼瘡性腎炎可考慮靜脈滴注甲潑尼龍500-1000mg，連續(xù)3d沖擊治療。維持治療：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內，激素以每1-2周減原劑量的10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg·kg-1·d-1后（甲潑尼龍0.4mg·kg-1·d-1），減藥速度依病情適當減慢。3.激素在SLE治療中的應用3.4重型SLE的治療在減藥過程中，如病情不穩(wěn)定，可暫時維持原劑量不變，或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯合治療?？蛇x用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、環(huán)孢素、他克莫司等。環(huán)磷酰胺是治療重癥SLE的一線藥物之一，尤其是重癥狼瘡性腎炎和血管炎患者。3.激素在SLE治療中的應用3.4重型SLE的治療在狼瘡性腎炎的誘導緩解治療巾最為經典的方案為美國風濕病學會（ACR）方案和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）方案。ACR方案：靜脈滴注環(huán)磷酰胺（500-1000mg/m2，每月1次，共6次，隨后每3個月重復1次，共2年）聯合甲潑尼龍沖擊治療（500-1000mg/d，連續(xù)3d），之后序貫潑尼松治療（0.5-1.0mg·kg-1·d-1，逐漸減量）。這一方案由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的方案演變而來。EULAR方案：靜脈滴注環(huán)磷酰胺（500mg，每2周1次，共6次）聯合甲潑尼龍沖擊治療（0.5-0.75mg/d，連續(xù)3d），繼之潑尼松0.5mg·kg-1·d-1，4周后逐漸減量，4-6個月內減至潑尼松≤10mg/d維持。3.激素在SLE治療中的應用3.5狼瘡危象的治療對狼瘡危象，通常需大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以幫助患者度過危象。大劑量甲潑尼龍沖擊治療是指甲潑尼龍500-1000mg，加入5%葡萄糖100-250ml，緩慢靜脈滴注1-2h，每天1次，連續(xù)應用3d為1個療程。如狼瘡危象仍未得到控制，可根據病情在沖擊治療5-30d后再次沖擊治療。沖擊治療后需口服潑尼松0.5-1mg·kg-1·d-1（甲潑尼龍0.4-0.8mg·kg-1·d-1），療程約4-8周。3.激素在SLE治療中的應用3.5狼瘡危象的治療病情控制后激素應逐漸減量，直至達到控制病情的最小劑量，以避免長期大量使用激素所產生的嚴重不良反應。對重癥神經精神狼瘡，包括橫貫性脊髓炎在內，在排除中樞感染的情況下，可鞘內注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3-5次。甲潑尼龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，后續(xù)治療必須繼續(xù)應用激素，并與其他免疫抑制劑配合使用。在大劑量激素沖擊治療前、治療期間、治療后應密切觀察激素的副作用，包括有無感染、消化道出血、糖尿病、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。3.激素在SLE治療中的應用3.6妊娠及哺乳期患者的治療SLE患者妊娠的禁忌證：過去6個月內嚴重的SLE復發(fā)，如活動性狼瘡性腎炎等；雖接受治療但有嚴重先兆子癇或HELLP綜合征；嚴重肺動脈高壓（預計肺動脈收縮壓>50mmHg或出現癥狀）；嚴重限制性肺疾?。ㄓ昧Ψ位盍?lt;1L）；慢性腎衰竭（血肌酐>247.8umol/L）。3.激素在SLE治療中的應用3.6妊娠及哺乳期患者的治療SLE患者妊娠的禁忌證：妊娠前及妊娠期患者激素的應用；妊娠前無重要臟器損害，病情穩(wěn)定1年或1年以上，細胞毒免疫抑制劑停藥半年，激素僅用潑尼松≤10mg/d維持時不影響妊娠。妊娠期間應慎用激素，應用最低有效劑量，最好潑尼松<20mg/d。如出現病情活動時，重度危及生命則需立即終止妊娠。3.激素在SLE治療中的應用3.6妊娠及哺乳期患者的治療SLE患者妊娠的禁忌證：如病情評估后仍可繼續(xù)妊娠，則酌情加大激素劑量（潑尼松≤30mg/d），建議使用潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，不推薦使用地塞米松和倍他米松。妊娠3個月內使用激素可能增加胎兒唇腭裂風險，因此不推薦妊娠3個月內使用中高劑量激素。長期使用激素進行治療的患者在分娩時應使用應激劑量。疾病復發(fā)時可考慮靜脈滴注甲潑尼龍沖擊治療。3.激素在SLE治療