崗前培訓：醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度希波格拉底誓言我宣誓要盡我最大的努力和我的最好判斷力去實現(xiàn)我的誓言：我將非常尊重和學習我們的醫(yī)學前輩歷盡千辛萬苦所獲得的科學成果及醫(yī)學知識。我也將十分樂意去傳授這些知識給我的后來者及未來的醫(yī)生。為了病人本人的利益，我將采取一切必要的診斷和治療的措施，同時，我一定要避免兩種不正當?shù)膬A向：即過度治療或無作用的治療。希波格拉底誓言我將牢記盡管醫(yī)學是一門（嚴謹?shù)模┛茖W，但是醫(yī)生本人對病人的愛心，

同情心，

及理解有時比外科的手術(shù)刀和藥物還重要。我不知道的時候就要說“我不知道”，我不應(yīng)該為此感到羞愧。

如果其它的專業(yè)人士能幫上我的病人的忙，我會請求他們的幫助。希波格拉底誓言我將尊重病人的隱私。

我知道病人告訴我的有關(guān)他們疾病的情況別人不應(yīng)該知道。極為重要的是我的工作常常與病人生死有關(guān)。

如果經(jīng)我治療救了一條命，

我會感謝所有幫助過我的人。如果病人經(jīng)我治療無效而死，

這個非常重大的責任應(yīng)當促使我虛心檢討我自己的不足。

同時，

我要記住，我是醫(yī)生但不是上帝，（我不能因為一個病人的罪惡而耽誤他的治療。）希波格拉底誓言我要讓自己記住，

我不是在治療一張病人發(fā)燒的記錄紙也不是惡性腫瘤本身,

而是一個活生生的人。

他的病可能會影響到他的家人以及造成沉重的家庭經(jīng)濟負擔。

我的責任是要考慮到所有的這些事。

這樣做，才是真正替病人著想。我將盡可能的參與預防疾病工作。

因為預防永遠勝過治療。希波格拉底誓言我將記住我永遠是社會的一員。

我對社會也負有一定責任。

我知道組成這個社會的成員可以是心身健康的也可能是不健康的。我會遵循我的誓言，

這樣我會生活和行醫(yī)愉快。

我活著的時候希望得到大家的尊重，

我離開人世以后希望大家記住我為他們做過的有益的事。對于來求助于我的病人，我一定要拿出我最精湛的醫(yī)術(shù)，

當看到他們身體康復的時候我會倍感愉快。日內(nèi)瓦醫(yī)學宣言1948

在我被吸收為醫(yī)學事業(yè)中的一員時，我嚴肅地保證將我的一生奉獻于為人類服務(wù)。我將用我的良心和尊嚴來行使我的職業(yè)。我的病人的健康將是我首先考慮的。我將尊重病人所交給我的秘密。我將極盡所能來保持醫(yī)學職業(yè)的榮譽和可貴的傳統(tǒng)。我的同道均是我的兄弟。我不允許宗教、國籍、政治派別或地位來干擾我的職責和我與病人之間的關(guān)系。我對人的生命，從其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫(yī)學知識用于違反人道主義規(guī)范的事情。我出自內(nèi)心和以我的榮譽，莊嚴地作此保證。醫(yī)學生誓言：健康所系、性命相托當我步入神圣醫(yī)學學府的時刻，謹莊嚴宣誓：我志愿獻身醫(yī)學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生！——國家教委高教司[1991]106號上崗前想什么？行醫(yī)目的？醫(yī)生的敵人：冷漠、傲慢、貪婪除醫(yī)學知識外，還有多方面能力的培訓，如：溝通、服務(wù)……用心服務(wù)、精心治療遵守制度和規(guī)范，循癥醫(yī)學證據(jù)，不斷地學習。學會反思超時工作醫(yī)療核心制度目的是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量1、狹義醫(yī)療質(zhì)量：是指一個具體病例的醫(yī)療質(zhì)量，包括四個含義：第一，診斷是否正確、全面、及時；第二，治療是否有效、及時、徹底；第三，療程是長是短；第四，有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。2

、廣義的醫(yī)療質(zhì)量：也被稱為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容；醫(yī)療服務(wù)工作效率；醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性；醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果（投入－產(chǎn)出關(guān)系），醫(yī)療費用是否合理；強調(diào)滿意度，病人對醫(yī)療服務(wù)，社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能。醫(yī)療安全安全：通常是指沒有意外損害。醫(yī)療安全：一般是指患者在醫(yī)院的診療過程中，沒有發(fā)生因醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員責任心不強、技術(shù)過失、醫(yī)療設(shè)備問題、管理不善等單一或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果。其含義包括兩個方面：第一，病人在診療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)、組織器官功能障礙或死亡；第二，病人在診療過程中，醫(yī)療機構(gòu)由于醫(yī)療質(zhì)量管理體系不健全、管理過失或醫(yī)療行為過失給病人造成允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，屬于不安全。與醫(yī)院管理相關(guān)的法律法規(guī)法律： 如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《獻血法》《傳染病防治法》等法規(guī)：

如《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《血液制品管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》等。部門規(guī)章：

如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《中華人民共和國護士管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師考核辦法》等規(guī)范性文件：?衛(wèi)生部1、《綜合醫(yī)院評價指南》、《中醫(yī)院評價指南》2、病歷書寫規(guī)范3、病歷管理規(guī)定4、臨床輸血規(guī)范5、醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范6、麻醉藥品處方管理規(guī)定7、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則省衛(wèi)生廳：1、醫(yī)院復查及評價標準2、住院病歷評分標患者的權(quán)利、義務(wù)生命健康權(quán)平等醫(yī)療保健權(quán)自主權(quán)知情同意權(quán)人格權(quán)請求權(quán)監(jiān)督權(quán)患者的義務(wù)：遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度、尊重醫(yī)務(wù)人員的人格與工作、合作臨床醫(yī)療、接受醫(yī)學檢查、接受強制治療、支付醫(yī)療費用。醫(yī)師的權(quán)利、義務(wù)?診療權(quán)特殊干預權(quán)醫(yī)學研究權(quán)人格尊嚴權(quán)醫(yī)師的義務(wù)：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)履行下列義務(wù)：遵守法律、法規(guī)，

遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，

提高專業(yè)技術(shù)水平；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。醫(yī)療質(zhì)量管理的13項核心制度首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、醫(yī)療技術(shù)準入制度、病歷書寫及管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度。醫(yī)療核心制度目錄1、首診負責制2、查房制度3、醫(yī)囑制度執(zhí)行醫(yī)囑流程4、查對制度?5、會診制度6、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度7、病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）8、病例討論制度疑難危重病例討論9、值班、交接班制度患者身份識別制度

晨會交班規(guī)范10、病情評估制度醫(yī)療核心制度目錄11、醫(yī)患溝通制度12、臨床用血管理規(guī)定13、圍手術(shù)期管理制度手術(shù)安全核查手術(shù)部位標識制度手術(shù)風險評估制度重大手術(shù)匯報審批制度非計劃二次手術(shù)審批制度14、手術(shù)分級與動態(tài)管理制度非手術(shù)科室有創(chuàng)診療操作管理規(guī)范危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）15、急危重病人搶救及報告制度16、臨床危急值報告制度17、醫(yī)療不良事件報告制度醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與報告制度18、醫(yī)療技術(shù)準入和臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療技術(shù)損害處置預案19、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛責任人追究辦法（試行）20、醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分考核管理辦法（試行）首診負責制首診醫(yī)師和首診科室

？第一次接診的醫(yī)師或科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負責首診醫(yī)師的基本職責必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷

！對診斷明確的患者應(yīng)當積極的進行治療、提出處置意見對診斷不明確的患者應(yīng)當在對癥治療的同時及時請上級醫(yī)師或者有關(guān)科室醫(yī)師會診132對急、危、重患者，采取積極措施負責實施搶救

！患者移交給接班醫(yī)師，并把患者的病情及需注意的事項交待清楚，還必須認真做好交接班記錄如遇非本?？苹蚝喜⒍嗫萍膊〉幕颊邔儆诩薄⑽?、重患者時，注意請上級醫(yī)師及相關(guān)學科緊急會診

！對于非本?？频募膊』蛘吆喜⒍嗫萍膊〉幕颊邞?yīng)當及時請相關(guān)科室會診；ABCD首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將→危重患者如需檢查、住院、轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。門診患者經(jīng)分診臺分診、掛號后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查。及時請上級醫(yī)師進行指導，必要時邀請他科會診。病情涉及到兩個科室以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住，如有爭議則由雙方的上級醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對患者全面負責。急診如首診醫(yī)師經(jīng)檢查患者后，判斷確實為其他科疾患，亦應(yīng)書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對予危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施，之后提請有關(guān)科室會診或申請轉(zhuǎn)科，在與有關(guān)科室當面交接患者后方可離開，在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴格執(zhí)行首診負責制。凡遇到不能明確診斷或診斷、治療上有困難的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先承擔診治責任，及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關(guān)科室會診。各科在做出“排除本專業(yè)疾病”的結(jié)論時應(yīng)非常慎重，在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者全面負責。如不同科室的醫(yī)師會診意見不一致時，應(yīng)分別請本科上級醫(yī)師直至主任會診。如仍不一致時，由急診科主任裁決該患者應(yīng)由哪科負責。急診科主任不在或裁決有困難時，正常工作時間由醫(yī)務(wù)科裁決，夜間或節(jié)假日由總值班裁決，仍有困難時及時請示分管院長。在尚未作出裁決前，由首診科室負責診治，不得推諉。急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，如患者病情確需轉(zhuǎn)院，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，同意后方可轉(zhuǎn)院?；颊呱w征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院，如家屬強行要求轉(zhuǎn)院必須履行簽字手續(xù)。首診醫(yī)師在處理患者時，特別是“急危重癥患者”時，有組織相關(guān)人員“會診”、“決定患者收住科室”的權(quán)利，任何科室、個人都不得以任何理由予以推諉或者拒絕。首診醫(yī)師的權(quán)利37首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染?。ㄒ伤疲┰趺崔k？按《傳染病防治法》即時上報!三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師？主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師實行三級醫(yī)師負責制的意義？提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全，這中間環(huán)節(jié)很多，其中重要的一項是在臨床工作中規(guī)范和堅持三級查房制度！主任（副）醫(yī)師責任主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次。1、要解決疑難病例及問題；2、審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；3、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；4、抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；5、聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；6、進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師

職責對所管患者進行系統(tǒng)查房每日一次尤其是對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論聽取住院醫(yī)師和護士的意見傾聽患者的陳述，檢查病歷核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果43住院醫(yī)師的責任對所管患者實行24小時負責制，尤其是危重癥病人、可能潛在糾紛早晚查房。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院4小時內(nèi)查看患者。重點巡視急危重、疑難、待手術(shù)后的患者

！??！巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步診斷、新入院、

檢查或治療意見 ，核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況 ，對病人當前情況與病人及家屬及時溝通??！急?；颊邞?yīng)隨時觀察病情并及時處理，必要時隨時請上級醫(yī)師臨時檢查患者。準備好病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。2查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。1住院醫(yī)師在上級醫(yī)師查房前應(yīng)當做好哪些工作?疑難病例討論制度哪些病例需要討論？？疑難病例治療效果不佳病情嚴重、有潛在醫(yī)療糾紛傾向等入院三天內(nèi)未明確診斷1、負責床位的進修、住院醫(yī)師收集齊病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；2、主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出討論目討論的程序？主任（副）

的及觀點；醫(yī)師主持 3、與會者充分討論；4、最后討論會主持者歸納總結(jié)。49會診制度醫(yī)療會診包括

：急診會診、科內(nèi)會診、科

間會診、全院會診、院外會診急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加科間會診應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。由醫(yī)務(wù)科主持，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納危重患者搶救制度對危重患者應(yīng)積極進行救治1、正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責

；2、非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責

；3、重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導參加組織

，及時溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字；4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄。管理手術(shù)手分級術(shù)分類制度為：一類手術(shù)二類手術(shù)三類手術(shù)四類手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)

；手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)

；手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)

；手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)

。手術(shù)原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或具有審批權(quán)的副主任以上的醫(yī)師審批；重大手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)院長術(shù)前討論制度討論內(nèi)容包括對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)

必須進行術(shù)前討論1、診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；2、可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；3、手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；4、術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況及時記入病歷討論

內(nèi)容死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；2、特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；3、尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論?？浦魅位蛑魅吾t(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加 。病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；還包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓 。交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員 。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師；二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師

；三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師

。病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。急、危、重病患者，必須做好床前交接班 ：1、一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理；2、二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導處理 ；3、如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法 。值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外

。技術(shù)準入制度1、開展《技術(shù)申請表》，需提供理論依據(jù)、具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院醫(yī)療技術(shù)委員會通過后方能實施！2、醫(yī)療技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)院召開醫(yī)療技術(shù)術(shù)委員會會議，討論決定醫(yī)療技術(shù)的是否在臨床全面開展。3、醫(yī)療技術(shù)開展實施中必須密切關(guān)注可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。病歷管理制度醫(yī)院實行三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、護士長組成，負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查；2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理；3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案管理委員會負責對歸檔病歷的檢查。病歷管理制度主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻v中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等記錄

。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明

。4、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。2、病重患者，至少2天記錄一次病程記錄1、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。5、出院病歷應(yīng)及時歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案

。3、病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄病歷管理制度臨床輸血管理制度病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真參加醫(yī)院組織的輸血知識、臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓及考核。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。建立培訓制度一二患者申請備血，醫(yī)務(wù)人員要填寫《臨床輸血申請單》（附件1）,一份放置病歷，一份送交輸血科存檔。（一）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。（二）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。（三）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科批準，方可備血。（四）24小時內(nèi)累計輸血量超過2000ml的須請輸血科會診。（五）實際用血量超過備血量的，按實際用血量補辦手續(xù)。以上（一）至（四）條款不適用于急救用血。急救血液申請程序通過緊急渠道“綠色通道”申請，同時在病程記錄上注明該用途屬于急救用血。在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書（附件2）。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)院長授權(quán)的醫(yī)務(wù)科負責人批準后，可以立即實施輸血治療?！叭裏o”患者需要輸血治療必須報告醫(yī)務(wù)科批準并備案（非上班時間必須報告醫(yī)療總值班同意，再到醫(yī)務(wù)科補辦手續(xù)），同時記入病歷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案，醫(yī)師填寫《臨床輸血療效評估記錄》（附件3），護士填寫《輸血安全護理記錄單》（附件4）。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當積極救治患者，及時向醫(yī)務(wù)科及輸血科報告，并做好觀察和病程記錄。同時按規(guī)定填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報單》（附件5）一式兩份，一份存放病歷，一份送輸血科（血庫）。醫(yī)務(wù)科將定期或不定期對臨床用血進行抽查，對不合理、不科學用血，申報手續(xù)不完整等情況記入醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分考核和定期考核檔案，納入科室績效考核。連續(xù)半年嚴格遵守《臨床用血管理辦法》的科室予以獎勵；違反《臨床用血管理辦法》兩次及以上者罰款500元。查對制度臨床查對制度手術(shù)室查對制度供應(yīng)室查對制度藥房查對制度（一）開醫(yī)囑、處方、申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行“三查七對”。三查：服藥、注射、處置前查；擺藥、服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查治療、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。臨床查對制度應(yīng)當注意以下幾點：手術(shù)室查對制度：（一）接患者時，要查對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。（二）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）手術(shù)中切除責任病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。（四）凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有的輔料和器械數(shù)，并及時準確記錄手術(shù)護理記錄單。（五）手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再由手術(shù)者填寫病理檢驗申請單，護士送檢。（六）術(shù)后病員送回病房或者ICU時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。添加標題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落添加標題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落手術(shù)核查與手術(shù)風險評估

患者身份識別供應(yīng)室查對制度（一）接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。（二）準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理的情況。（三）滅菌時查對溫度、壓力、時間；滅菌后查對滅菌效果指示劑及有無濕包情況。（四）發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。醫(yī)技檢查查對制度：（一）臨床檢驗、病理檢查，應(yīng)對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量：發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。75（二）影像、功能檢查時病員的姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對；發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。76我院醫(yī)療糾紛80%以上存在溝通和告知不夠。WHO調(diào)查結(jié)論：當病人訴說癥狀時，平均19秒就被醫(yī)生打斷一次

。鐘南山：在中華醫(yī)學會處理的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。現(xiàn)狀——溝通不當沒有溝通，不會溝通，溝通不當都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。醫(yī)患溝通制度圍手術(shù)期管理制度目的和依據(jù)加強圍手術(shù)期管理，確保手術(shù)療效和安全根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《手術(shù)安全核查制度》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本制度內(nèi)容一、總論二、術(shù)前管理三、術(shù)中管理四、術(shù)后管理五、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理六、附則一、 總論1、圍手術(shù)期是指以手術(shù)為中心，從確定手術(shù)治療之時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段。2、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施圍手術(shù)期管理制度的第一責任人。3、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。二、術(shù)前管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：病人準備、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、手術(shù)風險評估、手術(shù)耐受力評估與分級、術(shù)式選擇、術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)審批、術(shù)前麻醉會診、手術(shù)查對、簽署知情同意書、手術(shù)安全核查等。1、對擬施手術(shù)治療的病人，應(yīng)遵循規(guī)范化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)證。2、在存在多種手術(shù)方式的情況下，術(shù)者應(yīng)根據(jù)病情、病人的意愿及相關(guān)科室的會診意見，選擇技術(shù)先進、損害小、預后好的術(shù)式。3、術(shù)前應(yīng)完成必要的化驗檢查，按醫(yī)院感染管理要求和臨床輸血技術(shù)規(guī)范做好有關(guān)檢測。有感染傷口或乙肝標志物陽性或其他特殊感染患者的手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上如實標明感染和感染的菌種或病毒。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解病人心理狀況，詢問親屬對手術(shù)的看法是否支持、關(guān)心程度及經(jīng)濟承受能力。病人維持良好的生理狀態(tài)，以安全度過手術(shù)和手術(shù)后的過程。術(shù)前訓練：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，術(shù)前停止吸煙

。做好胃腸道準備，防止麻醉或手術(shù)中嘔吐。女病人月經(jīng)來潮，延遲手術(shù)；必要時術(shù)前夜給鎮(zhèn)靜劑，保證病人的充分睡眠；進手術(shù)室前排空尿液，必要時留置尿管；手術(shù)前取下活動牙齒。手術(shù)風險評估制度5.手術(shù)醫(yī)師,麻醉師術(shù)前應(yīng)做好風險評估，必要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，及時糾正患者不良情況，使病人能在較好的狀態(tài)下進行手術(shù)。手術(shù)風險評估為特大時，建議有患者和家屬的自愿書（特殊急診手術(shù)除外，如休克病人等），應(yīng)列為重大手術(shù)，需上報醫(yī)療事務(wù)部備案。(做好錄音)手術(shù)風險評估制度手術(shù)風險因素：（1）患者的年齡：建議劃分年齡段（2）合并的各系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病等（3）目前的生理狀況，包括：生命體征、血常規(guī)、血氣分析、凝血功能、生化、各臟器功能等。（4）手術(shù)的大小，以手術(shù)部位、切除臟器的多少、重建情況等區(qū)分。（5）手術(shù)的急癥或擇期。（6）手術(shù)切口的清潔程度：按規(guī)定的4類切口區(qū)分。（7）手術(shù)預計的時間。（8）術(shù)前的營養(yǎng)狀況：肥胖、營養(yǎng)不良。（9）內(nèi)科?？频脑u估意見。（10）麻醉方式和麻醉醫(yī)師的評估意見。（11）其他可能的或潛在的風險因素。6、風險級別：綜合以上危險因素分析，建議手術(shù)風險分為：一般、中等、大、特大等四個等級，各手術(shù)科室應(yīng)結(jié)合本科情況制定細則7.術(shù)前由術(shù)者或主要助手同患方進行談話。外院專家來院手術(shù)，應(yīng)由外院專家或主要助手（本院醫(yī)師）進行術(shù)前談話。知情同意書8、手術(shù)前主要手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師要向病人及家屬（直系親屬盡可能到齊）或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、術(shù)后效果，自付費項目等內(nèi)容，征得其同意, 由醫(yī)患雙方簽署手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書，否則不可實施手術(shù)。對病人及家屬期望過高或溝通不夠的情況,建議推遲手術(shù)。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療總值班同意后可施行手術(shù)，并在病歷中詳細記錄。術(shù)前麻醉會診9、麻醉醫(yī)師應(yīng)對每一位需麻醉手術(shù)的病人做好術(shù)前麻醉會診工作，并根據(jù)手術(shù)類別、病人狀況以及有關(guān)輔助檢查結(jié)果，選擇好麻醉方式和實施麻醉前用藥，充分做好麻醉準備工作。手術(shù)部位標識10、術(shù)前醫(yī)生應(yīng)為患者做好手術(shù)部位標識，并邀請患者或家屬共同參與，并填寫《手術(shù)部位辯識單》,切口用紅筆標明。同時填寫《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風險評估表》的基本信息；護士應(yīng)為患者佩戴好“腕帶”，以便手術(shù)安全核查。護士交接病房護士在與手術(shù)室護士(或委托人)交接患者時仔細核對病人姓名、住院號、床號、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式及抗生素皮試有效時間等無誤后，將帶入手術(shù)室的藥物、尿管、影像資料等仔細核對和交接并簽名后,方可送病人入手術(shù)室。病人入手術(shù)室后,

手術(shù)室護士仔細核對病人基本信息和帶入手術(shù)室的藥物、尿管、影像資料等仔細核對并簽名。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。術(shù)前討論11.三級以上、危重病人、探查性、毀損性及新開展的手術(shù)均應(yīng)進行術(shù)前討論。但常規(guī)開展的手術(shù)可根據(jù)科室的技術(shù)水平、病人的全身狀況及其他情況決定是否進行術(shù)前討論。術(shù)前討論一般應(yīng)在手術(shù)前一天完成。手術(shù)審批制度和報告12.嚴格執(zhí)行手術(shù)審批制度。一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，三類手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，四類手術(shù)由科主任或經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師審批，重大手術(shù)以及新開展的手術(shù)經(jīng)科主任同意后，報請醫(yī)務(wù)科審批。在急診或緊急情況下，遇涉及刑事、糾紛或暫無經(jīng)濟支付能力而急需手術(shù)的病人，有關(guān)科室應(yīng)在積極搶救的同時，立即向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班報告同意后施行手術(shù)，并在病歷中詳細記錄，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。特殊手術(shù)須科內(nèi)討論，主管醫(yī)師填寫《重大手術(shù)請示報告》，科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科或分管院長審批。新技術(shù)、新項目審批制度13、對于新開展的手術(shù)應(yīng)先履行《新技術(shù)、新項目審批制度》后方可開展，同時向醫(yī)務(wù)科報告?zhèn)浒浮?4、科主任或上級醫(yī)師應(yīng)按手術(shù)資質(zhì)準入制度和手術(shù)分級制度規(guī)定安排手術(shù)。15、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)做好查房工作，仔細核實護理工作的實施情況，并根據(jù)手術(shù)需要，盡早通知手術(shù)室做好特殊器械和一次性植入物的準備工作。擬在術(shù)中實施冰凍切片檢查的，應(yīng)提前一天將申請單送至病理科，并詳細填寫患者的病情。外院專家來院手術(shù)16、外院專家來院手術(shù)，須由有關(guān)科室科內(nèi)討論同意后填寫邀請外院醫(yī)師手術(shù)會診申請單，由科主任審核、簽字，報醫(yī)務(wù)科審批并經(jīng)被邀醫(yī)院有關(guān)部門同意后，方可參加手術(shù)。發(fā)送手術(shù)通知單17、術(shù)前準備完畢后,才能發(fā)送手術(shù)通知單,因故取消手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師需填寫<<手術(shù)室取消手術(shù)登記表>>(院內(nèi)網(wǎng)下載),經(jīng)科主任簽字后，報送醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)病人前一工作日十點半前電腦發(fā)送通知手術(shù)室，由手術(shù)室同意并安排時間，手術(shù)室在下午4點前，將手術(shù)安排情況發(fā)于網(wǎng)上,以方便醫(yī)務(wù)人員做好工作安排和接受醫(yī)院有關(guān)部門的檢查，內(nèi)容包括各手術(shù)間病人手術(shù)順序,手術(shù)醫(yī)師,

麻醉醫(yī)師,巡回護士和器械（洗手）護士,是否傳染病等。原則上大手術(shù)、危重癥手術(shù)、或其他特殊病人，建議安排在上午進行。急診手術(shù)除電腦發(fā)送通知手術(shù)室外,同時電話通知手術(shù)室(近期應(yīng)送急診手術(shù)通知單,并注明具體時間)。術(shù)前做好特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。18、巡回護士和器械（洗手）護士應(yīng)在手術(shù)開始前，共同清點、核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確記錄。并協(xié)助臨床醫(yī)師為病人擺好體位或特殊體位所需要的器具。手術(shù)室護士要熟悉基本病情。手術(shù)安全核查三次手術(shù)安全核查:麻醉前,皮膚切開前和手術(shù)結(jié)束目的:確保正確的病人,正確的部位,做正確的手術(shù)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同進行三次暫停一分鐘第一次手術(shù)安全核查19、手術(shù)當日，手術(shù)團隊(一位有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士)提前進入手術(shù)室（第一臺手術(shù)要求上午八點半前）,進行第一次手術(shù)安全核查。在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》內(nèi)容核對并簽名。手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士還需對《手術(shù)部位辯識圖》進行核對并簽名。接臺手術(shù),在手術(shù)室接病人進入手術(shù)室前,由病房護士通知手術(shù)醫(yī)師提前進入手術(shù)室。上午第一臺手術(shù)要求九點開始。第二次手術(shù)安全核查20、在手術(shù)開始前，由手術(shù)醫(yī)師主持三方共同進行第二次手術(shù)安全核查。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。21、手術(shù)安全核查應(yīng)按照上述內(nèi)容依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風險評估表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。不得提前填寫表格。急診手術(shù)綠色通道緊急情況下，急診科接診危重病人，為搶救生命而需直接轉(zhuǎn)送手術(shù)室，在搶救病人的同時，立即向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班報告，由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班聯(lián)系通知手術(shù)室，急診醫(yī)師應(yīng)充分溝通和告知，簽署知情同意書，做好必要的術(shù)前準備的同時，護送病人到手術(shù)室。不允許任何人以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。三、術(shù)中管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：術(shù)中改變手術(shù)方案的告知、意外處理、術(shù)中用藥、輸血、標本送檢、器械和敷料清點等。1、手術(shù)過程中手術(shù)團隊對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。2、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師、巡回護士應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。改變手術(shù)方案3、對按規(guī)定進行術(shù)前討論和術(shù)前談話的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師在實施手術(shù)時，原則上應(yīng)按已定的方案執(zhí)行。術(shù)中若遇到意外或疑難問題，需改變手術(shù)方案或更換術(shù)者時，必須及時向患方交待清楚，并做好記錄，重新填寫(或補充)手術(shù)知情同意書，同時應(yīng)向上級醫(yī)師匯報。4、巡回護士和器械護士應(yīng)在手術(shù)開始前，共同清點、核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確記錄。對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時記錄。5、巡回護士和器械護士在手術(shù)結(jié)束縫合前，應(yīng)共同嚴格清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤后，告知手術(shù)醫(yī)師并記錄于手術(shù)護理記錄單，雙簽名。清點時，若發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，若醫(yī)護雙方不能達成一致意見，應(yīng)由決定方簽字，并在手術(shù)記錄單內(nèi)如實記錄。6、器械護士和巡回護士在手術(shù)結(jié)束縫合后，應(yīng)再次共同清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后記錄。7、巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。發(fā)生麻醉、手術(shù)意外8、在實施手術(shù)的過程中，務(wù)必做好手術(shù)和麻醉安全管理。如發(fā)生麻醉、手術(shù)意外及遇到技術(shù)困難或較棘手的問題時，應(yīng)及時搶救處理，并及早向科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班匯報，以便調(diào)動各方力量予以支援。在搶救處理過程中，臺上臺下應(yīng)相互配合，切忌相互埋怨或推卸責任。病理標本9、術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄(建議照像)。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。與護士交接及時送檢，并做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。手術(shù)中需做冰凍切片時，應(yīng)先與病理科聯(lián)系，填寫完整申請單，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科做冰凍，專人取回病理報告。醫(yī)用內(nèi)置物10、手術(shù)器械商或代表在手術(shù)期間，臨時提供手術(shù)所需的器材或植入物，需經(jīng)設(shè)備科審批同意，并提前在本院醫(yī)務(wù)科辦理準入證明，經(jīng)備案后方可進入手術(shù)室。手術(shù)器械商或代表需憑證進入手術(shù)室。11、術(shù)中植入患者體內(nèi)的醫(yī)用內(nèi)置物的產(chǎn)品合格證，由手術(shù)醫(yī)生核對后粘貼于手術(shù)記錄紙的背面或?qū)Ｓ灭べN單。12、術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。輸血患者要求有輸血記錄,

記錄輸血的適應(yīng)癥和有無輸血反應(yīng)。13、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。14、上級醫(yī)師或帶有輪轉(zhuǎn)、實習、進修醫(yī)師的主刀醫(yī)師，應(yīng)在手術(shù)完成后方可下手術(shù)臺，以保證手術(shù)安全和質(zhì)量。四、術(shù)后管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括麻醉復蘇、離開手術(shù)室前核查及并發(fā)癥的預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理等。第三次手術(shù)安全核查1、在患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)室護士主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同進行第三次手術(shù)安全核查,核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容，三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風險評估表》上簽名。2、住院患者《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風險評估表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風險評估表》由(門診)手術(shù)室負責保存一年。病人送回病房3、對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（麻醉平面較高）以及老人、幼兒等病人術(shù)后的麻醉復蘇應(yīng)實施全程觀察，應(yīng)選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監(jiān)護工作，管理好呼吸機，適時拔除氣管插管，待麻醉清醒及有關(guān)監(jiān)測指標正常穩(wěn)定后，方可將病人送回病房。4、術(shù)后患者由麻醉醫(yī)師護送回病區(qū)，危重病人手術(shù)醫(yī)師必須參加護送,與病區(qū)醫(yī)務(wù)人員實施交接。5、對術(shù)后病人，經(jīng)管醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計劃，包括監(jiān)測方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用、傷口護理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施。轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科6、手術(shù)后需要監(jiān)護的患者應(yīng)送重癥醫(yī)學科，應(yīng)請重癥醫(yī)學科會診后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科,患者在入或出重癥醫(yī)學科時相應(yīng)科室之間應(yīng)做好溝通和交接工作。7、術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉、手術(shù)類別、術(shù)式及病人的全身狀況和疾病嚴重程度等選擇合適的體位，科學合理地調(diào)整輸液的用量、成分比例和輸注速度。8、對置有引流物（乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等）的病人，應(yīng)經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應(yīng)觀察、記錄引流液的顏色和量。手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。術(shù)后談話記錄9、術(shù)后應(yīng)向患者及其家屬交待病情及注意事項，并做好術(shù)后談話記錄。注意預防可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開等。要密切觀察病情變化，對并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。非計劃再次手術(shù)管理制度10、術(shù)后出現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴重滲漏等需要再次手術(shù)者，發(fā)現(xiàn)者必須如實地向科主任匯報，科主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報，以便盡快采取補救措施，并填寫非計劃二次手術(shù)報告表(院內(nèi)網(wǎng)下載)。11、手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。麻醉后評估12、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術(shù)后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后24

小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。13、

凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。臨床危急值報告制度與工作流程（試行）“危急值”的定義：指當出現(xiàn)這種實驗和檢查結(jié)果時，患者可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。“危急值”的目的：第一時間將某一病人的某一項目或幾項檢驗、檢查“危急值”通知臨床，引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，積極采取相應(yīng)的措施，保障醫(yī)療安全，維護生命安全。各醫(yī)技科室在確認檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即電話報告所在臨床科室，不得瞞報，漏報或延遲報告，并在《危機值結(jié)果登記本》上詳細記錄。

臨床科室醫(yī)務(wù)人員在接到“危急值”電話通知后，必須主動報告自已的身份，嚴格按照《危急值結(jié)果登記表》的內(nèi)容認真填寫，字跡清晰，不得瞞報。一方面盡快檢查核對標本采集方式、方法正確與否；另一方面應(yīng)立即通知分管醫(yī)師或值班醫(yī)師，采取相應(yīng)措施，并向上級醫(yī)師匯報。臨床科室醫(yī)師更改治療方案、實施搶救措施前，應(yīng)及時與患方溝通

，完善《接獲危急值結(jié)果登記表》登記并記載于病程記錄中。門、急診醫(yī)生接到“危急值”結(jié)果時應(yīng)及時電話通知門、急診醫(yī)生；病人或家屬取報告并及時就診：一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告。必要時門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，完善《危急值結(jié)果登記表》登記。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。危急值報告流程1.醫(yī)技科室檢查者當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《危機值結(jié)果登記本》上詳細記錄。2、臨床科室接到“危機值”報告時，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，完善《危急值結(jié)果登記表》登記，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記載接收到的危機值檢查報告結(jié)果和診治措施。危急值報告流程3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危機值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應(yīng)重新留取標本送檢進行復查。醫(yī)技科室如果復查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危機值”，并在報告單上注明“已復查”。4、“危機值”報告與接收均

遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。一、檢驗科（部分

）鉀:<2.5,>6.5mmol/L鈉:<120,>160mmol/L葡萄糖:<2.2，>22.2mmol/L細菌培養(yǎng)及藥敏：培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌二、心電圖或心臟彩超室1、心臟停搏2、急性心肌缺血（不適宜平板）3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心率失常心室撲動、顫動室性心動過速多源性、ront型室性早搏頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長預激伴快速心房顫動心室率大于180次/分的心動過速（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導阻滯（８）心室率小于45次／分的心動過緩（９）大于２秒的心室停搏三、CT室1、嚴重的顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期2、硬膜下／外血腫急性期3、腦疝4、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（除外復查病人）6、肺栓塞7、急性主動脈夾層8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰腎等腹腔臟器出血11、眼眶內(nèi)異物四、核磁共振室顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）五、放射科1、一側(cè)肺不張2、氣管、支氣管異物3、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）4、急性肺水腫5、心包填塞、縱隔擺動6、急性主動脈夾層 動脈瘤7、食道異物8、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）9、外傷性膈疝10、嚴重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。六、超聲科１、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人。2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。3、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血。4、晚期妊?出現(xiàn)羊水過少、心率過快。七、病理科1、冰凍結(jié)果出來后。2、特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。3、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。4、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時。八、核醫(yī)學科血清肌鈣蛋白T ＞0.1ng/ｍl醫(yī)療不良事件報告制度醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括不可預防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預防的傷害）和可預防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻止的差錯或設(shè)備故障造成的傷害）。按醫(yī)療不良事件發(fā)生后對病人或家屬的影響程度，從小到大分為六類，分別為跡近錯失（指由于不經(jīng)意或?qū)崟r的介入，使可能發(fā)生的事件并未真正發(fā)生）。醫(yī)療不良事件報告的目的醫(yī)療不良事件報告制度的建立，是醫(yī)院進行醫(yī)療責任保險的前提。通過報告醫(yī)療不良事件，可有效避免缺陷。醫(yī)療不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因和合理處理，從而制定行之有效的控制措施。建立醫(yī)療不良事件報告制度的原則建立醫(yī)療不良事件報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。醫(yī)療不良事件的分類根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，本院劃分為23類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤四大部門。病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。管路事件：管路滑脫、自拔事件。院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗、檢查結(jié)果判斷錯誤或溝通不良。醫(yī)療不良事件的分類醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。輸血事件：醫(yī)囑開具、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導致的不良事件。呼吸機使用相關(guān)不良事件。治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動，以及其他器械不良事件。其它事件：非上列之異常事件。當發(fā)生不良事件后，當事人詳細填寫《福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告單》，據(jù)實報告事件發(fā)生的時間、地點、過程、病人情況、采取的措施、可能的預后、家屬反應(yīng)等內(nèi)容。一般不良事件要求在24～48小時內(nèi)報告，事件重大、情況緊急者應(yīng)在處理的同時