結核性腦膜炎的治療課件

西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮國棟 趙鋼Th死平衡結核性腦膜炎治療進展結核性腦膜炎結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥結核性腦膜炎CurrOpinNeurol2021,26:000–000改進抗酸染色，γ-干擾素釋放試驗和結核分枝桿菌抗原檢測為結核性腦膜炎〔TBM〕的診斷帶來新的希望〔改進抗酸染色〕這一令人印象深刻的結果需要在大規(guī)模研究中重復，但有可能為長期困擾的TBM診斷難題提供一條簡單的解決方案現(xiàn)象1抗結核治療效果不佳現(xiàn)象2治療后患者病情反復現(xiàn)象3病情好轉(zhuǎn)后遺留病癥TBM治療三大困境抗結核敵我矛盾炎癥自我矛盾本我矛盾并發(fā)癥TBM治療三大問題結核性腦膜炎治療123并發(fā)癥治療腦梗死腦積水低鈉血癥藥理抗菌機理藥代血腦屏障藥效配伍方案毒理副作用敵我矛盾——抗結核治療治療方案演變1950200519521974BMRC試驗添加R和Z1970?

鏈霉素PAS?異煙肼

(H)1954療程為12至24個月60年代以前的標準治療方案，基于1952年的藥物1970BMRC試驗添加R療程縮短至9個月標準治療方案2個月：R,H,Z,

E+4個月：R,

H療程縮短至6個月198019601946鏈霉素首次第一個治療方案：用于治療結核1998批準了利福噴丁2021莫西沙星強化期治療2021莫西沙星穩(wěn)固期治療2021療程縮短至4個月WHO抗結核藥物分組此組藥物是最有潛力、耐受性最好的藥物，只要實驗室證據(jù)或臨床用藥史提示它們有效就應用于相應的病人氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星〔Cfx〕氧氟沙星〔Ofx〕左氧氟沙星〔Lfx〕莫西沙星〔Mfx〕加替沙星〔Gfx〕同等劑量時藥效從高到低排序莫西沙星＝加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星＝環(huán)丙沙星【第1組】 【第2組】 【第3組】WHO抗結核藥物分組【第4組】【第5組】藥效抗菌機理藥代血腦屏障抗結核藥物正常腦膜炎癥腦膜異煙肼H90-10090-100利福平R20-3090-100吡嗪酰胺S90-10090-100乙胺丁醇E10-5030-50鏈霉素Z20-2510-20抗結核藥物正常腦膜炎癥腦膜環(huán)丙沙星15-35左氧氟沙星60-80莫西沙星70-80對氨基水楊酸10-50利奈唑胺80-100乙硫異煙胺85-90TuberculousMeningitis:DiagnosisandTreatment

Overview治療方案：1第一階段:強化治療三聯(lián)加一2第二階段:穩(wěn)固治療二聯(lián)加一？利福平＋ORGuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.經(jīng)典結核配伍方案三聯(lián)加一異煙肼

300mg/d25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d鏈霉素15mg/Kg/d抗結核治療的困境?

耐藥性–單耐藥–MDR–XDR?

副作用–肝損害–周圍神經(jīng)損傷–視神經(jīng)炎TBM耐藥分析耐藥結核配伍方案無奈選擇：增加劑量利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.16-20mg/kg/d1500mg/d異煙肼

1200mg/d15~20mg/Kg/d利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.耐多藥〔MDR〕結核配伍方案意外收獲：莫西沙星異煙肼 300mg/d25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d莫西沙星400,800mg/d利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d毒理副作用藥名主要不良反應罕見不良反應異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關節(jié)痛、粒細胞缺乏癥，類狼瘡反應、皮疹、急性精神病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應皮疹、腎功能障礙利福平利福噴丁肝毒性、胃腸反應、過敏反應急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感樣綜合癥”、偽膜性結腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應、痛風樣關節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細胞貧血藥物相關肝炎后抗結核藥物的再使用異煙肼利福平吡嗪酰胺成人兒童成人兒童第一天150mg5mg/KgNNN第二天150mg5mg/KgNNN第三天300mg10mg/KgNNN第四天300mg10mg/Kg150mg5mg/KgN第五天300mg10-20mg/Kg300mg5mg/KgN第六天300mg10-20mg/Kg450mg10mg/KgN第七天300mg10-20mg/Kg450mg(<50Kg)600mg(>50Kg)10-20mg/Kg如果肝功正常，逐漸加用；如不能耐受，治療時間需延長至18個月自我矛盾——添加治療激素治療TBM指征〔臨床〕? 〔1〕意識障礙；? 〔2〕嚴重中毒病癥者；? 〔3〕顱內(nèi)壓增高或交通性腦積水；? 〔4〕椎管阻塞者。牟軍，霍康，謝鵬。皮質(zhì)激素輔助治療結核性腦膜炎的研究現(xiàn)狀。中國防癆雜志。2021.30(4):352~354添加治療gradeIIorIII地塞米松靜脈治療4周，0.4mg/kg/day1周(20mg/50Kg)0.3mg/kg/day1周(15mg/50Kg)0.2mg/kg/day1周(10mg/50Kg)0.1mg/kg/day1周(5mg/50Kg)(接著〕醋酸潑尼松口服治療4周，其實使用20mg/day，每周減5mg.NEnglJMed2004;351(17):

1741-1751.激素治療TBM方法〔臨床〕添加治療自我矛盾——添加治療自己不爭氣 反響太劇烈炎癥細胞因子和抗炎細胞因子之間的平衡是維持機體正常免疫狀態(tài)、抗病、自身穩(wěn)定性和正常生理活動的關鍵因素，炎癥細胞因子主要是負責在病原體入侵時激活機體的先天和獲得性免疫系統(tǒng)，來消滅入侵者，而抗炎細胞因子那么主要是在消滅入侵者以后消除炎癥使機體恢復到正常免疫和生理水平。如果免疫力低下，機體就會得病，反復感染；如果不能在消滅入侵者之后及時消除炎癥，機體就會得炎癥性疾病。白三烯A4水解酶多態(tài)性決定激素治療敏感性免疫抑制劑免疫增強劑添加治療γ-INFIL-2強那么抑之，弱那么補之

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Logo腦梗死腦積水低鈉血癥本我矛盾——對癥治療腦積水腦積水分泌過多吸收太少循環(huán)障礙急性期降壓不徹底慢性期降壓不平穩(wěn)恢復期降壓不持續(xù)腦積水治療主要問題急性期降壓不徹底腦積水?

腰大池外引流腦積水?

靜脈脫水藥–甘露醇–甘油果糖–高滲鹽水慢性期降壓不平穩(wěn)腦積水慢性期降壓不平穩(wěn)?

鞘內(nèi)注射–

透明質(zhì)酸酶–

α-糜蛋白酶–

鹽酸山莨菪堿–

地塞米松鞘內(nèi)注射指征

頑固高顱壓：顱壓估計>400mm

H2O,20%甘露醇125-250ml q6h及口服藥，效果不顯，病人仍有高顱壓病癥者腦脊液高蛋白：CSF蛋白定量高達300mg%以上者椎管堵塞：腦脊髓膜炎，有早期椎管堵塞全身用藥副作用明顯：在抗結核治療過程中，出現(xiàn)肝功異常，致使局部藥物停用；激素減量過程不順利，腦脊液不見好轉(zhuǎn)或有反跳現(xiàn)象，繼續(xù)減激素有困難者較重病例，昏迷、復發(fā)，復治，慢性患者：病情較重或估計有耐藥者

一般INH50-100mg+地塞米松3 -5mg,2-3次/周，緩慢注射

病情穩(wěn)定后，逐漸減少給藥次數(shù)，直至減完

如CSF蛋白很高，并