如何選擇抗心律失常藥物提高ICD抗室心律失常效果

如何選擇抗心律失常藥物提高ICD抗室性心律失常效果北京醫(yī)院楊杰孚2024/6/171內(nèi)容ICD術(shù)后發(fā)生室性心律失常的原因ICD術(shù)后抗心律失常藥物的使用糾正誘發(fā)因素合理選用抗心律失常藥物2024/6/172ICD術(shù)后心律失常發(fā)生的原因基礎(chǔ)疾病的存在心功能惡化藥物的使用如利尿劑的使用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂植入器械本身導(dǎo)致的心理因素的影響2024/6/173ICD術(shù)后心律失常發(fā)生的原因交感神經(jīng)活性增加：誘發(fā)電活動異常加重病態(tài)心肌復(fù)極離散加重細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移，造成低鉀

復(fù)極離散

增加ICa-L和細(xì)胞內(nèi)鈣超載,誘發(fā)觸發(fā)活性誘發(fā)或加重心肌缺血及心力衰竭2024/6/174ICD術(shù)后AAD使用的意義抑制心律失常的發(fā)生尤其是室性心律失常使原有心律失常的頻率減慢增加ATP治療減少ICD放電延長ICD使用壽命改善患者生活質(zhì)量2024/6/175 首先糾正心律失常誘發(fā)因素:

----電解質(zhì)紊亂

尤其是低血鉀與低血鎂：利尿劑的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低RAAS系統(tǒng)激活：醛固酮增加排鎂洋地黃類藥物：抑制腎小管對鎂的重吸收2024/6/176低鉀血癥時心電圖表現(xiàn)ECG改變U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移2024/6/177

低鉀及低鎂血與心律失常

常見室性心律失常室性早搏：最常見嚴(yán)重低鉀及低鎂可誘發(fā)惡性室性心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫2024/6/178患者男性、61歲、MI后合并心力衰竭及室性心律失常2024/6/179靜脈推入胺碘酮150mg后→意識消失→

立即電復(fù)律2024/6/1710為什么使用胺碘酮后心律失常惡化？患者為尖端扭轉(zhuǎn)VT為胺碘酮禁忌癥藥物治療首選鎂劑可同時補充鉀鹽血鉀維持血鉀在在4.5-5.5mM/L無室速是ECG:QT間期=610ms2024/6/1711該患者室性心律失常的治療：補充鎂鹽鎂劑的使用：不主張常規(guī)使用主要適應(yīng)性：急性快速性室性心律失常當(dāng)常規(guī)治療改善缺血無效多形性室速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)室速首選靜脈鎂劑方法：緊急情況：25%硫酸鎂10ml稀釋后靜脈緩?fù)疲?.5-4g入500ml液點滴不緊急：門冬氨酸鉀鎂：1：10稀釋后靜脈點滴之后口服：2-4片，3次/日2024/6/1712內(nèi)容ICD術(shù)后發(fā)生室性心律失常的原因ICD術(shù)后抗心律失常藥物的使用糾正誘發(fā)因素合理選用抗心律失常藥物2024/6/1713ICD術(shù)后ADD的使用Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼?、馼:利多卡因Ⅰc:普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定2024/6/1714ICD術(shù)后ADD的使用I類長期使用增加死亡率：逐漸淡出臨床II類：受體阻斷劑唯一證實降低死亡率III類藥物胺碘酮、決奈達(dá)隆、索他洛爾IV類鈣離子拮抗劑2024/6/1715心電圖特點：發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速2024/6/1716

交感激活b1

受體b2

受體a1

受體

心肌細(xì)胞死亡心肌纖維化細(xì)胞凋亡心室肥厚MetoprololBisoprololPropranololCavidelor

ICD術(shù)后抗心律失常藥物的應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）心室重構(gòu)心律失常2024/6/1717-受體阻滯劑的分類

主要分三大類

-

高度心臟選擇性的

1-受體阻滯劑（metoprololbisoprololatenolol）

-

非心臟選擇性的

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)

-

兼有、

-受體阻滯劑

(carvedilollabetalol)2024/6/1718-受體阻滯劑的差異及如何選用？

三種主要差異

-心臟選擇性（

1）

-脂溶性

-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達(dá)為死亡率的高低

-臨床選用：親脂性/心臟選擇性/無ISA最大限度地保護(hù)心肌，抑制心律失常，降低猝死2024/6/1719抗心律失常藥物的應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）如何使用急性期：靜注艾司洛爾0.5mg/kg/1min靜注，0.05-0.2mg/kg/min靜滴，或美托洛爾2.5-5mg/2min靜注穩(wěn)定后美托洛爾12.5mg2次/d,逐漸增加到最大耐受量2024/6/1720抗心律失常藥物的應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）抑制室性心律失常改善預(yù)后預(yù)防猝死是目前唯一證實能夠降低死亡率的抗心律失常藥物2024/6/1721ICD術(shù)后抗心律失常藥物的選用

—胺碘酮（2）多重的抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥物作用 III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動力學(xué)特點，需要負(fù)荷量，半衰期長穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動過緩2024/6/1722ICD術(shù)后如何使用胺碘酮？1、ICD除顫后仍發(fā)作室顫或無脈室速：300mg(或5mg／kg)靜脈注射（以5％葡萄糖稀釋，快速推注），然后再次除顫如仍無效可于10一15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg(或2．5mg,／kg)，用法同前室顫轉(zhuǎn)復(fù)后：在初始6h以內(nèi)以1mg／min速度給藥；隨后18h以0．5mg／min速度給藥2024/6/1723ICD術(shù)后如何使用胺碘酮？2、ATP治療或電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速：首劑靜脈150mg，用5％葡萄糖稀釋后推注10min首劑用藥10～15min后如無效可重復(fù)靜脈150mg此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，常需靜脈維持。聯(lián)合使用受體阻斷劑2024/6/1724ICD術(shù)后如何使用胺碘酮？3、長期使用減少室性心律失常的發(fā)生負(fù)荷量：600mg/d,共7d/400mg共7d維持量：一般200-300mg／d，女性或低體重者可減至200／d維持可與受體阻斷劑聯(lián)合使用2024/6/1725多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測心電、甲功、肝功、等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道注意監(jiān)測長期使用胺碘酮的副作用2024/6/1726與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜類似；不同處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短（13-19h）服用劑量大：400mg,BIDICD術(shù)后決奈達(dá)龍的使用（3）ChengJWM.AmJHealth-SystPharm.2010.67:S26DobrevD,etal.Lancet.2010;375:12122024/6/1727臨床研究顯示療效并不優(yōu)于胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌癥者對胺碘酮不能耐受者但心衰患者是禁忌癥由于ICD患者多數(shù)合并心衰，因此該藥的使用有限ICD術(shù)后決奈達(dá)龍的使用的局限性2024/6/1728藥理作用非選擇性受體阻斷劑+動作電位延長抗心律失常作用主要與動作電位延長相關(guān)臨床適應(yīng)癥年輕患者心功能良好冠心病患者長期使用不改善預(yù)后負(fù)性肌力致心律失常作用抗心律失常藥物—索他洛爾（4）2024/6/1729ICD術(shù)后鈣離子拮抗劑的使用（5）主要針對冠狀動脈痙攣誘發(fā)的室性心律失常如何選用非二氫吡啶類如地爾硫卓：使用到最大耐受量2024/6/1730ICD術(shù)后鈣離子拮抗劑的使用男性，53歲發(fā)作性胸悶胸痛5年，近三天暈厥3次入院，暈厥前有明顯胸痛，均發(fā)生在晚上或安靜時。既往診斷有冠心病，高血壓2024/6/1731暈厥前均有胸痛，ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，心率減慢，55bpm,但心肌酶正常暈厥時監(jiān)測記錄心電圖如下：2024/6/1732如何診斷及治療？冠狀動脈造影：正常診斷考慮為冠狀動脈痙攣→急性心肌缺血

多形性室速→暈厥治療：加強擴冠及解痙攣藥物硝酸鹽藥物；降脂藥物；鈣離子拮抗劑；阿司匹林片等胺碘酮：靜脈口服2024/6/1733藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作室速，但頻率減慢（主要表現(xiàn)黑蒙）

發(fā)作前明顯胸痛，ECG示心率減慢（竇緩），下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2024/6/1734藥物治療效果差后植入雙腔ICD2024/6/1735胸痛發(fā)作時心率逐漸減慢→心房起搏胸痛持續(xù)，缺血不斷加重：下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T波倒置2024/6/1736胸痛發(fā)作→心率減慢

持續(xù)性起搏，

下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但無VT發(fā)生缺血加重：下壁導(dǎo)聯(lián)ST弓背抬高，無室速發(fā)生5分鐘后胸痛消失：下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高逐漸恢復(fù)正常2024/6/1737隨訪仍有胸痛發(fā)生，但程度明顯減輕無頭暈、黑蒙及暈厥雙腔ICD無放電每次胸痛仍有心動過緩及下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸痛時持續(xù)性起搏

無VT2024/6/1738小結(jié)本例為典型冠狀動脈痙攣誘發(fā)VT/VF，但：冠狀動脈痙攣誘發(fā)VT/VF通常發(fā)生在前降支（LAD）廣泛前壁心肌缺血引起VT/VF→暈厥猝死此患者少見：常發(fā)生在夜間及安靜時為右冠狀動脈痙攣（IIIIIavf導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）下壁缺血→心動過緩

VT/VF痙攣發(fā)生在什么部位？推測在開口處：引起竇房結(jié)動脈缺血

竇緩單個室早RonT誘發(fā)多形性室速暈厥2024/6/1739本例小結(jié)治療藥物治療：加強解痙（大劑量鈣拮抗劑：合貝爽9