股骨骨折護理及痿證課件

股骨骨折護理及痿證課件概述1臨床表現(xiàn)2治療3

護理4導航～～～股骨是人體內(nèi)最長、最粗、承受應力最強的管狀骨。股骨前面觀后面觀

股骨粗隆骨折股骨干骨折

股骨頸骨折

分類股骨干骨折定義以局部腫脹、難過、壓痛，功能喪失，出現(xiàn)縮^^、成角和旋轉(zhuǎn)畸形，可捫及骨擦音、異樣活動為主要表現(xiàn)的股骨轉(zhuǎn)子下至股骨髁上部位骨折。股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨干。疾病病因股骨干骨折多由強大暴力所造成，一部分骨折由間接暴力所致。

01因間接外力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折多見于兒童

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02主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重。股骨干骨折概述股骨干上1/3骨折時，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位；遠骨折段則向后上、內(nèi)移位。股骨干中1/3骨折時，骨折端移位，無確定規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無重疊時，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下1/3骨折時，由于膝后方關節(jié)囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠端多向后傾斜，有壓迫或損傷腘動、靜脈的危急，而骨折近端內(nèi)收向前移位。治療原則

一、手法復位：小夾板或石膏固定。二、持續(xù)牽引1、垂直懸吊牽引：適用于3歲以內(nèi)的兒童。2、平衡牽引：3歲以上的兒童至15歲左右的青少年以及成人的股骨干骨折，可同時加用小夾板以訂正移位。三、手術治療：切開復位和內(nèi)固定適用于復位不志向或斷端間有軟組織嵌夾，或有血管神經(jīng)損傷者可作切開復位。固定方法可用髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘，同時，適當考慮應用外固定，到達固定確實牢靠。

常用手術治療方法：（1）股骨上1/3或中上1/3骨折多接受髓內(nèi)針固定。此法具有術后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，多接受加壓鋼板固定。（3）開放粉碎性骨折的治療，先行外固定。

手術適應癥：（1）牽引失敗。（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音。（3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內(nèi)固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。療效評價:（1）治愈：骨折對位對線良好，功能復原或基本復原。（2）好轉(zhuǎn)：骨折對位對線良好，復位良好、手術傷口愈合。（3）未愈：骨折對位、對線不志向，或畸形愈合、肢體功能明顯障礙。

治療原則四：非手術療法股骨干骨折因四周有強大的肌肉牽拉，手法復位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨干完全骨折不管何種類型，皆為不穩(wěn)定型骨折，必需用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段時間后再用外固定。常用牽引方法有：懸吊牽引法、皮膚牽引法、平衡牽引法。治療原則1、懸吊牽引法：用于4-5歲以內(nèi)兒童。將兩下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量約1-2公斤，要保持臀部離開床面利用體重對抗牽引。經(jīng)3～4周有骨痂形成后去掉牽引，起先在床上活動患肢，5-6周后負重。對兒童股骨干骨折要求對線良好，對位要求成功復位即可，不強求解剖復位。如成角不超過10°重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。在牽引時，除保持臀部離開床面外，應留意視察足部血液循環(huán)及包扎的松緊程度，以防足趾缺血壞死。治療原則2.皮膚牽引法：適用于5歲至12歲兒童及老年人。在膝下放軟枕使膝部屈曲，下肢行皮膚牽引，患肢與牽引力在同一軸線上治療原則3．平衡牽引法：用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結節(jié)處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針，干脆用牽引復位（復位重量為體重1/7）復位后改為維持重量。在牽引時還應留意視察穿針部位有無感染，以及肢體保溫，并教會病人熬煉軀體，上肢、患肢關節(jié)和肌肉的方法。運用平衡牽引，病人較舒適，牽引期間能活動髖、膝和踝關節(jié)，一般牽引4-6周。1、視察病人神智、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、貧血征象，以及心情、睡眠、飲食養(yǎng)分狀況、大小便等變更。2、牽拉時應嚴密視察病人面色及生命體征的變更，以防誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病。3、視察牽引、外固定裝置是否合適有效。如夾板的松緊度，綁扎以后帶子上下推移活動1cm為度。由于過松則起不到固定作用，過緊會影響血液運行，造成肢體腫脹和缺血痙攣甚至壞死。確保石膏無積壓、無斷裂和過松。保持牽引重量適宜，軸線對應，滑輪敏捷，重力錘懸空等。覺察異樣，剛好調(diào)整。視察皮牽引時皮膚有無過敏起水泡，覺察過敏者，馬上改換其他方法。視察外固定及身體骨突處皮膚有無壓迫；各種針鉗經(jīng)皮處有無滲血滲液等。

護理要點

4、視察肢端血液循環(huán)是否障礙，血管，神經(jīng)有無損傷。由于肢體過度腫脹、外固定過緊等因素而致末梢血循環(huán)障礙，因此，應常常觸摸足背及脛后動脈搏動。如覺察搏動減弱或摸不清，末梢皮膚溫度發(fā)涼，感覺運動異樣，應剛好報告醫(yī)生進行處理。護理要點

5、腫脹視察。依據(jù)不同部位骨折及外固定種類，視察腫脹程度。（1）輕中度腫脹應將患肢抬高略高于心臟部位，可減輕腫脹。（2）嚴峻腫脹皮膚驚惶發(fā)亮，出現(xiàn)張力性水泡，應留意視察患肢遠端皮膚溫度，顏色，足背動脈搏動等狀況。如覺察遠端皮膚溫度降低，顏色變深，足背動脈搏動減弱或消逝，應馬上解除外固定或敷料，必要時切開減壓，預防發(fā)生骨筋膜間區(qū)綜合征和肢體遠端缺血性壞死。

護理診斷焦慮/恐驚自理缺陷軀體移動障礙難過有廢用綜合征的危急學問缺乏有皮膚受損的危急有肢體血液循環(huán)障礙的可能潛在并發(fā)癥——感染（切口、肺部、泌尿系感染）便秘、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、低血容量性休克

1相關因素：與不理解手術程序，擔心術后效果；不適應住院環(huán)境等有關一、焦慮/恐驚2護理目標：病人能說出焦慮/恐懼的原因及自我感受；能運用應付焦慮/恐懼的有效方法；病人焦慮/恐懼感有所減輕或消失。護理措施耐性傾聽病人的訴說，理解、憐憫病人的感受，與病人一起分析產(chǎn)生焦慮/恐驚的緣由，盡可能消退引起的緣由。對病人提出的問題，賜予明確、有效和主動的信息，建立良好的護患關系，使其主動協(xié)作治療。向病人婉言說明焦慮/恐驚對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響，激勵家庭成員參與，共同緩解病人的焦慮/恐驚心理。為病人創(chuàng)立安靜、無刺激的環(huán)境，限制病人與具有焦慮/恐驚的人員接觸。賜予病人身心方面良好的照看，使其焦慮/恐驚減輕；平安感增加，扶植其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。相關因素：與骨折、臥床治療、軀體及肢體功能障礙有關

護理目標：病人臥床期間生活須要能得到滿足；能復原或局部復原到原來的自理實力；病人能到達病情允許下的最佳自理水平。二、自理缺陷護理措施常用物品置病人床旁易取到的地方。剛好供給便器，幫助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。幫助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復支配。剛好激勵病人逐步完成病情允許下的局部或全部自理活動。

相關因素：與骨折、制動，體力和耐力下降有關。護理目標：病人臥床期間生活須要得到滿足，未出現(xiàn)或較少出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的并發(fā)癥，在扶植下可以進行局部活動。三、軀體移動障礙幫助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等告知病人疾病康復過程，使病人心中有數(shù)，增加自信念，并漸漸增加自理實力移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體、椎體損傷。指導并激勵病人做力所能及的自理活動，進行功能熬煉，預防關節(jié)僵硬或強直。指導病人康復訓練，運用助行器。防止由于缺少活動引起的并發(fā)癥。護理措施相關因素：與股骨骨折，手術切口有關。護理目標：難過的刺激因素被消退或減弱，痛感消逝或減輕。四、難過視察記錄難過性質(zhì)、部位、程度，起始和持續(xù)時間，發(fā)作規(guī)律，伴隨病癥及誘發(fā)因素。減輕或消退難過刺激：1.當傷口外固定過緊時，調(diào)整到能耐受的程度。2.當傷口有炎癥時，協(xié)作醫(yī)生剛好換藥。3.維持良好的姿態(tài)與體位，減輕臥床過久引起不適。4.翻身時，妥當愛護好傷處，避開對傷處過度轉(zhuǎn)動。教會病人減輕和消退難過的方法，如分散留意力，必要時運用鎮(zhèn)痛藥并視察其療效和不良反響。護理措施

五、有廢用綜合征的危急

相關因素：與局部大范圍的創(chuàng)傷，長期臥床，活動受限和削減，缺乏功能熬煉有關。護理目標：病人不出現(xiàn)或少出現(xiàn)廢用綜合征；能正確運用康復訓練器具；能主動進行康復訓練。：向病人及家屬反復講解廢用綜合征的不良后果，使之主動熬煉。支配并實施功能熬煉常常與病人溝通，扶植樹立戰(zhàn)勝疾病、爭取最大程度地復原現(xiàn)有肢體功能的信念。護理措施六、學問缺乏

相關因素：缺乏有關飲食及功能熬煉的學問護理目標：患者及家屬明白飲食及功能熬煉的重要性，駕馭飲食及功能熬煉的方法并能主動進行康復訓練。護理措施早期（1-2周）：受傷部位瘀血腫脹，經(jīng)絡不通，氣血阻滯，治療以活血化瘀，行氣消散為主。飲食以清淡為主，忌食酸辣、燥熱、油膩，如田七瘦肉湯、木耳瘦肉湯、薏米斑魚湯、西洋菜湯等中期（2-4周）：瘀腫大局部吸取，此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。飲食宜清補、接骨續(xù)筋之品，如骨頭湯、冬菇雞湯等

后期（5周以上）：受傷5周以后，骨折部瘀腫基本吸取，已經(jīng)起先有骨痂生長，飲食宜補肝腎、壯筋骨之品，如老母雞湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚、杜仲川斷煲豬尾湯等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。

早期功能熬煉：（1-7天）指導患者以臥床為主不負重，練習患肢股四頭肌的等長舒縮，同時練習踝關節(jié)背伸，避開足下垂。

中期功能熬煉：（7-28天）指導患者進行膝關節(jié)伸展練習，可在膝下墊枕，逐步加高。未骨性愈合，嚴禁直腿抬高。遵醫(yī)囑進行膝關節(jié)的屈伸熬煉和髖關節(jié)的各種運動熬煉活動范圍由小到大，幅度和力氣漸漸加大指導患者駕馭正確的行走方法。后期功能熬煉：（4-6周）漸漸過渡至局部負重行走，告知患者熬煉方法。相關因素：與長期臥床皮膚受壓，活動障礙有關護理目標：病人未發(fā)生皮膚損傷，病人及家屬熟知造成皮膚損傷的危急因素，駕馭皮膚自護方法七、有皮膚受損的危急1、預防壓瘡，運用氣墊床；防止組織長時間受壓，每2～3小時翻身一次；改善養(yǎng)分、循環(huán)狀況；加強視察，查看受壓皮膚顏色，觸摸質(zhì)地。2、保持床鋪的平整、清潔、枯燥、3、保持皮膚的清潔和完整，留意愛護骨突部位，定時對受壓的骨突部位進行按摩。4、預防抓傷，勤剪指甲，向病人說明正常愈合之中的切口皮膚可有癢感應避開搔抓。5、指導病人及家屬正確運用便器，6、皮膚一旦擦傷，應盡力愛護創(chuàng)面，促進愈合。

護理措施八、有肢體血液循環(huán)障礙的可能相關因素：與骨折、局部受壓有關

護理目標：下肢血液循環(huán)得到重點視察；一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙能得到剛好處理。床頭交接班，親密視察下肢肢端皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈度、脈搏、及有無被動牽拉趾痛等。接受預防性措施，以避開血液循環(huán)障礙1.受傷手術肢體局部制動，避開繼發(fā)出血或加重損傷；2.抬高術肢15°～30°，以利靜脈血、淋巴液回液，3.聽取病人對術肢難過、麻木等的傾訴，剛好調(diào)整傷口敷料的松緊度。一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙剛好處理，禁止按摩、熱敷缺血肢體。護理措施

九、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：肺部感染、便秘、血栓性靜脈炎、關節(jié)僵硬。相關因素：與臥床時間長，機體功能退化有關。護理目標：病人未發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥能得到剛好限制

預防肺部感染：激勵擴胸、深呼吸和有效咳嗽，以增進肺功能，保持口腔清潔，保持室內(nèi)空氣清爽，溫度適宜。預防便秘：飲食平衡，多吃豐富纖維的食物、蔬菜和水果。預防血栓性靜脈炎、關節(jié)僵硬：幫助肢體活動，每天按摩不能移動的肢體2～3次，TDP理療以促進血液循環(huán)，防止血栓形成；指導并激勵病人做力所能及的自理活動，每天CPM功能熬煉二次，預防關節(jié)僵硬或強直。護理措施健康宣教向患者及家屬說明術后需接著進行功能熬煉，可預防骨、關節(jié)、肌肉等并發(fā)癥如骨質(zhì)疏松癥、骨折延遲愈合、關節(jié)粘連、關節(jié)囊攣縮、關節(jié)僵直及肌肉萎縮等。告知患者手術后膝關節(jié)應保持中立位，防止旋轉(zhuǎn)。出院后扶拐行走，留意患肢不負重，防摔傷，術后1、3、6個月、1年到醫(yī)院復查，復查X片顯示骨折復位好后才可棄拐行走。出院指導

1、接著服用藥物以利于骨折愈合。2、接著加強股四頭肌的功能熬煉，以利下床抬腿行走。3、接著加強膝關節(jié)的功能熬煉，活動范圍應由小到大，按部就班，且不行超之過急。同時可結合中藥熏洗，促進關節(jié)功能盡早復原。4、3個月后拍X線片復查，依據(jù)骨折狀況棄拐行走。痿證

定義：痿證是指肢體筋脈緩和，懦弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿嬖”。病因

1．感受溫毒2．濕熱浸淫3．飲食毒物所傷4．久病房勞5．跌仆瘀阻

精津缺乏氣血虧耗肌肉筋脈失養(yǎng)痿證病機

1．病位及涉及臟腑：病變部位在筋脈肌肉，涉及五臟。五臟病變，皆能致痿2．病機關鍵：五臟受損，精血津液缺乏，筋脈肌肉失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關節(jié)，以致肌肉懦弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。3．病勢及傳變：本病以熱證、虛證為多，虛實夾雜者亦不少見。4．轉(zhuǎn)歸：久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤?？梢娚囿w癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險之候。一、診斷依據(jù)1．肢體筋脈緩和不收，下肢或上肢，一側或雙側，懦弱無力，甚則癱瘓，局部病人伴有肌肉萎縮。2．由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無力等病癥，甚則影響呼吸、吞咽。3．局部病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。二、病證鑒別

1．痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風病癥，病見一側上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。2．痿證與痹證痹證后期，由于肢體關節(jié)難過，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關節(jié)一般不痛，痹證則均有難過，其病因病機、治法也不相同，應予鑒別。三、相關檢查痿證與西醫(yī)學中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的很多疾病有關。1．酶學檢查有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因；2．腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷；3．測定血中乙酰膽堿受體抗體，對神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值。4．CT、MRI檢查有助于疾病的鑒別診斷。辨證辨臟腑病位，審標本虛實臟腑部位病程癥狀虛實肺初期發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用實證脾胃較長四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹虛證或虛實夾雜肝腎病久下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)虛證或虛實夾雜治療原則虛證——宜扶正補虛為主肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實證——宜祛邪和絡肺熱傷津者，宜清熱潤燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡者，宜活血行瘀。虛實兼夾——當兼顧之

1．肺熱津傷證

2.濕熱浸淫證3．脾胃虛弱證4．肝腎虧損證5．脈絡瘀阻證1.肺熱津傷證主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體懦弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚枯燥兼證：心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便枯燥。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細數(shù)。證機概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證常用藥：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草——甘潤生津養(yǎng)陰；阿膠、胡麻仁——養(yǎng)陰血以潤燥；生石膏、桑葉、杏仁、炙杷葉——清熱宣肺加減：若身熱未退，高熱，口渴有汗——可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多——加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉枯燥——加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰亦傷——宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。2．濕熱浸淫證主證：起病較緩，漸漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼證：微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證機概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。常用藥：蒼術、黃柏——清熱燥濕；萆蘚、防己、薏苡仁——滲濕分利；蠶砂、木瓜、牛膝——利濕，通經(jīng)活絡；龜板——滋陰益腎強骨加減：若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫——加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，兼見兩足欣熱，心煩口干，舌質(zhì)紅或中剝，脈細數(shù)——去蒼術，重用龜板，加元參、山藥、生地；若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關節(jié)活動不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀——加丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁。3．脾胃虛弱證主證：起病緩慢，肢體懦弱無力漸漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮。兼證：少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無華，面浮。舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。證機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術散合補中益氣湯加減。常用藥：人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗——補脾益氣；黃芪、當歸——益氣養(yǎng)血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮——健脾理氣化濕；升麻、柴胡——升舉清陽；神曲——消食行滯。加減：脾胃虛者，易兼夾食積不運，當健脾助運，導其食滯——加谷麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者——重用黃芪、黨參、當歸，加阿膠氣血缺乏兼有血瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者——加丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛——六君子湯加減。4．肝腎虧損證主證：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫兼證：眩暈耳鳴，舌咽枯燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要：肝腎虧虛，陰精缺乏，筋脈失養(yǎng)。治法：補益肝腎，滋陰清熱。代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝——壯筋骨利關節(jié)；熟地、龜板、知母、黃柏——填精補髓，滋陰補腎，清虛熱；鎖陽——溫腎益精；當歸、白芍藥——養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜——理氣溫中和胃，既防苦寒敗胃，又使滋補而不滯。加減