食管癌圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期概念從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與此次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的諸多有關(guān)問(wèn)題的處理。Part1：術(shù)前準(zhǔn)備一、進(jìn)步明確診斷特殊檢查食管鏡；食管超聲胃鏡；食管鋇餐造影；根據(jù)需要拍照CT或MRI片。早期食管癌形態(tài)學(xué)隱伏型：僅病變粘膜較紅，多為原位癌。糜爛型：粘膜輕度糜爛、地圖狀，界限清晰，色澤深，多限于粘膜固有層。斑塊型：稍腫脹隆起，色灰暗，粘膜皺襞亂，半數(shù)以上侵達(dá)粘膜肌層及粘膜下層。乳頭型或隆起型：乳頭狀結(jié)節(jié)隆起

中晚期大體病理分型髓質(zhì)型占50～60%

食管壁全層、全周、向腔內(nèi)、外擴(kuò)展

蕈傘型15～20%

卵圓形腫塊，向腔內(nèi)突起，多不全周、全層潰瘍型10%

深入肌層，梗阻少見(jiàn)縮窄型5～10%

環(huán)形狹窄，累計(jì)全周徑，梗阻早腔內(nèi)型5～10%

突向管腔生長(zhǎng)二、詳細(xì)全面檢查常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)、血液生化、肝腎功能、血糖、血型、凝血功能、抗HIV及肝炎標(biāo)志等。特殊檢查：心功能、肺功能、胸片及腹部超聲；肺功能差者行血?dú)夥治龅?。心功能檢查⑴半年內(nèi)無(wú)心絞痛或心力衰竭；⑵常速步行1公里或不停頓的攀登三層樓，心臟應(yīng)該可以承受手術(shù)。(3)高血壓控制在正常值稍高即可肺功能檢查⑴最大通氣量MVV>預(yù)測(cè)值50%;(2)FEV1>2L或FEVl％>預(yù)測(cè)值50%;(3)用力肺活量(FVC)>50%或15ml/kg;(4)殘氣量（RV/TLC%）<50%;(5)吸空氣時(shí),動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<50mmHg。三、充分的術(shù)前準(zhǔn)備改善全身狀況：部分食管癌患者有較嚴(yán)重的貧血及低蛋白血癥。血清白蛋白＜34g/L，術(shù)后并發(fā)癥（包括吻合口瘺）危險(xiǎn)度增加。術(shù)前靜脈高營(yíng)養(yǎng)、胃腸高營(yíng)養(yǎng)等手段補(bǔ)充。呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前至少禁煙2周~1月；腹式呼吸鍛煉；有效的咳嗽、床上大小便訓(xùn)練；抗生素霧化吸入。手術(shù)野準(zhǔn)備：頸段和上胸段食管癌：左頸部+上腹正中切口切口，（左頸、上腹正中）；中胸段病變：右頸、右胸、上腹正中三切口，（右頸、右胸腋、上腹正中）;下胸段病變：行左胸后外側(cè)切口，（左胸腋）;賁門癌：行胸腹聯(lián)合切口，（左胸腋）。胃腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前1～2日開(kāi)始進(jìn)流食；術(shù)前12h禁食，4～6h禁水；術(shù)前晚上和術(shù)晨用生理鹽水、甲硝唑、慶大霉素溶液沖洗食道；術(shù)前晚清潔灌腸腸。術(shù)晨放置胃管。輸血補(bǔ)液準(zhǔn)備：常規(guī)備血600－800ml。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：保證睡眠。特殊情況：突然發(fā)熱，月經(jīng)來(lái)潮，停止手術(shù)。四、特殊病人準(zhǔn)備

（一）高齡病人

①肺功能諸備減少80歲人肺活量是30歲人的50%，90歲人最大通氣量是30歲人的50%；②心功能諸備減少成年以后心搏出量每年以l%的速度下降；③動(dòng)脈壁因纖維組織增生而硬化；④肝腎功能受損；⑤水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。（二）高血壓病人的處理

①成人高血壓：收縮壓≥（160mmHg)和（或）舒張壓≥（95mmHg)。

②I期：無(wú)心、腦、腎及眼底器質(zhì)性損害；Ⅱ期：有心、腦、腎或眼底器質(zhì)性改變，但臟器代償功能多良好；Ⅲ期：除有心、腦、腎及眼底器質(zhì)性損害之外，有臟器功能代償不全。③術(shù)前血壓需降至～～kPa（140～160/90～100mmHg）為宜。

（三）糖尿病病人的處理

（1）術(shù)前血糖控制在輕度升高狀態(tài)。（2）術(shù)前停用降血糖藥及長(zhǎng)效胰島素，改用短效胰島素，控制血糖、尿糖。（3）術(shù)前準(zhǔn)備要求達(dá)到空腹血糖控制在～（130～150mg/dl），24h尿糠少于5～10g，無(wú)酮癥和酸中毒方可考慮手術(shù)。

（四）血液病病人的處理

（1）凝血功能：大手術(shù)要求Ⅷ：C活性維持在100%以上，中等手術(shù)要求在50%；（2）血小板計(jì)數(shù)：少于50×109/L（5萬(wàn)/mm3）時(shí)，手術(shù)滲血的可能性明顯增加。如果限至30×109/L（5萬(wàn)/mm3）以下時(shí)，往往會(huì)自發(fā)性出血。四、心理準(zhǔn)備

病人心理準(zhǔn)備：思想工作，解除負(fù)擔(dān)；病人家屬心理準(zhǔn)備：交待病情、治療方案、可能發(fā)生的問(wèn)題等；醫(yī)護(hù)人員心理準(zhǔn)備：高度負(fù)責(zé)、良好態(tài)度，體貼關(guān)懷。

二、術(shù)前預(yù)案明確診斷并肯定為手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，制定手術(shù)預(yù)案，對(duì)麻醉、體位、切口、手術(shù)方式、參加入員及時(shí)間作出安排。Part2：術(shù)中處理

Part3：術(shù)后處理（一）病人移動(dòng)食管術(shù)后病人帶有十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、尿管、深靜脈插管及縱隔引流管等。隨時(shí)要求一位醫(yī)人陪同，直到進(jìn)入重癥病房。移動(dòng)過(guò)程中平穩(wěn)，保證各種管道不脫落。（二）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目嚴(yán)密檢測(cè)生命體征：血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、體溫等，術(shù)后6小時(shí)15分鐘監(jiān)測(cè)一次。記錄24小時(shí)出入量；氣管插管患者意識(shí)恢復(fù)情況。全麻未醒：側(cè)臥45度。頭側(cè)位，去枕?；颊咔逍?，病情穩(wěn)定，斜坡臥位。（三）呼吸道處理呼吸道并發(fā)癥為普胸術(shù)后最多見(jiàn)的并發(fā)癥，清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持良好的通氣功能至關(guān)重要。有效的咳嗽、咳痰；胸腹帶包扎不宜太緊；超聲霧化吸入；鼻導(dǎo)管、纖支鏡吸痰等。食管癌術(shù)后病人多帶氣管插管進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，要求術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，勤吸痰，痰液粘稠著注入1ml生理鹽水稀釋痰液；吸痰時(shí)間一般不超過(guò)10秒鐘。病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗時(shí)少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；當(dāng)血容量不足時(shí)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑。（四）消化道處理胃腸減壓管：保持負(fù)壓，保持通暢，觀察引流液性狀、量等。計(jì)24小時(shí)胃腸減壓引流量。固定牢靠，防止滑脫。監(jiān)測(cè)病人胃腸功能恢復(fù)情況。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管：保留時(shí)間較胃管長(zhǎng)；術(shù)后胃腸營(yíng)養(yǎng)重要途徑；注意固定牢靠；注入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)防治堵塞。（五）術(shù)后止痛胸部手術(shù)切口疼痛一般都較嚴(yán)重，后外側(cè)切口較前外側(cè)切口更著，胸骨正中劈開(kāi)切口最輕。因疼痛懼怕咳嗽、咳痰和行深呼吸→肺活量（VC）和功能殘氣量（FRC）↓；術(shù)后疼痛是增加術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一。藥物止痛：?jiǎn)岱?、哌替定、芬太尼等；?zhèn)痛泵。（六）胸腔閉式引流管胸腔閉式引流為開(kāi)胸手術(shù)后常規(guī)。對(duì)術(shù)后排出胸腔積氣和滲液，重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張；監(jiān)測(cè)血胸、氣胸、乳糜胸等具有重要意義。連接患者胸腔3~5cm單腔閉式引流示意圖連通大氣引流管的準(zhǔn)備前端剪成魚嘴狀剪1～2個(gè)側(cè)孔肋間插管法示意圖導(dǎo)管針?lè)ㄊ疽鈭D術(shù)后處理

⒈防止引流管脫出：引流管應(yīng)固定于皮膚，妥善包扎。⒉保持引流通暢：經(jīng)常擠捏引流管，防止凝血塊阻塞，液面波動(dòng)良好。⒊觀察引流物的性狀及流量：如引流量達(dá)200ml/h，連續(xù)超過(guò)3小時(shí)；或短期內(nèi)有大量鮮紅色血液流出，均應(yīng)考慮為胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。⒋損傷胸導(dǎo)管可發(fā)生乳糜胸。術(shù)后可有大量淡血性或乳白色液體引流出，行蘇丹Ⅲ染色或乳糜檢查以明確診斷。⒌膿胸患者應(yīng)每日記錄引流量及性狀，必要時(shí)反復(fù)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。⒍觀察有無(wú)漏氣及其程度：根據(jù)氣體逸出情況，可將漏氣分為三度。

(1)輕度漏氣(2)中度漏氣(3)重度漏氣

并發(fā)癥及預(yù)防1.胸痛：注意引流管胸腔內(nèi)部分不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。⒉縱隔及皮下氣腫：切口處胸壁肌肉及皮膚應(yīng)仔細(xì)縫合。⒊胸腔積液或胸腔感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持引流通暢。⒋復(fù)張性肺水腫：初次引流量不超過(guò)800ml。拔管時(shí)機(jī)及方法

PartI

PartI

拔管時(shí)機(jī)：胸腔積氣積液排盡，肺膨脹良好，胸腔手術(shù)后24～72h。拔管前應(yīng)常規(guī)行X線檢查，拔管后近期亦應(yīng)X線復(fù)查。拔管方法：凡士林紗布8層，鋪于紗布及棉墊上，引流口部清潔消毒，剪斷引流管固定縫線后，囑病人深吸氣并暫時(shí)閉氣，迅速將引流管拔出，立即將準(zhǔn)備好的敷料覆蓋包扎，24h內(nèi)嚴(yán)密觀察防止敷料移位或脫落。（七）下床活動(dòng)原則：早期離床，減少合并癥（血栓、尿潴留、腹脹等），但根據(jù)病人耐受程度、病情輕重而異。（八