輸尿管結(jié)石的診治

關(guān)于輸尿管結(jié)石的診治輸尿管結(jié)石的成因輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石。因此我們有必要先了解一下結(jié)石的成因。目前認為結(jié)石的形成有二項基本要素：1．尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以致尿石形成。

2．晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。第2頁,共50頁，星期六，2024年，5月尿石形成的誘發(fā)因素正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦某種因素破壞了這種平衡，尿內(nèi)晶體飽和度過高，抑或是晶體聚合抑制因子活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導致尿石形成。此外，下列因素對尿石的成因有明顯的誘發(fā)作用：1．全身性因素2．泌尿系統(tǒng)的局部因素第3頁,共50頁，星期六，2024年，5月1．全身性因素①新陳代謝紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。②飲食與營養(yǎng)：尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營養(yǎng)的關(guān)系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題。③長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石。④生活環(huán)境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石發(fā)生率遠較男性低，可能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。第4頁,共50頁，星期六，2024年，5月2．泌尿系統(tǒng)的局部因素①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。③異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。第5頁,共50頁，星期六，2024年，5月輸尿管結(jié)石的成分90℅以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管的，因此原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管的梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。根據(jù)結(jié)石成分的不同，輸尿管結(jié)石可分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸(尿酸鹽)結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及黃嘌呤結(jié)石六類。了解輸尿管結(jié)石的成分，在有條件的情況下進行術(shù)后結(jié)石成分的分析，有助于選擇合適的預防手段，防止結(jié)石復發(fā)。第6頁,共50頁，星期六，2024年，5月輸尿管結(jié)石的分段1.解剖學分段輸尿管起自腎盂，終于膀胱三角，長約25~30cm，粗細不均，平均0.5~1.0cm，有三個生理性狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處（直徑約0.2cm），第2個位于輸尿管跨越髂血管處（直徑約0.3cm），第3個在進入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。2.影像學分段在臨床工作中，為了便于影像學上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段。其分段標志為骶髂關(guān)節(jié)。上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)上緣（第5腰椎橫突上緣水平）。中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣。下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。第7頁,共50頁，星期六，2024年，5月第8頁,共50頁，星期六，2024年，5月確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導選擇最佳的治療方法。解剖學分段更適合于解剖學研究和開放結(jié)石手術(shù)。影像學分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、ESWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學分段方法。第9頁,共50頁，星期六，2024年，5月輸尿管結(jié)石的病理生理1、直接損害尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石的長期慢性刺激有時可引起尿路上皮癌變的可能。2、梗阻上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張，損害腎組織及其功能。3、感染尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時，感染則更易發(fā)生，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。第10頁,共50頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管下段結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急等。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對診斷有重要意義。第11頁,共50頁，星期六，2024年，5月（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關(guān)。

（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創(chuàng)傷。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。第12頁,共50頁，星期六，2024年，5月診斷（一）病史和查體（二）實驗室檢查（三）影像學檢查第13頁,共50頁，星期六，2024年，5月（一）病史和查體病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。第14頁,共50頁，星期六，2024年，5月（二）實驗室檢查1.血清檢查：

鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化碳結(jié)合力檢查、鉀、鈉、氯、肌酐等。2.并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。3.尿液檢查：白細胞、紅細胞升高，亞硝酸鹽(1)尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同而異。鏡檢可見紅細胞，如合并感染，可見到膿細胞，有時尿中可見到結(jié)晶和結(jié)晶團塊。第15頁,共50頁，星期六，2024年，5月(2)尿培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗。(3)24h尿液分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。4.結(jié)石成分分析。5.特殊代謝檢查：如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀旁腺功能亢進的代謝檢查，高鈣尿的實驗室檢查等。多發(fā)性和復發(fā)性結(jié)石的病人，應測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結(jié)石的病因。第16頁,共50頁，星期六，2024年，5月（三）影像學檢查1、超聲2、CT平掃3、腹部平片（KUB）4、靜脈尿路造影（IVU）5、CT增強+三維重建（CTU）6、逆行腎盂造影（RGP）7、磁共振尿路成像（MRU）8、輸尿管鏡檢查9、放射性核素掃描第17頁,共50頁，星期六，2024年，5月超聲檢查超聲檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），可以了解結(jié)石的大小、位置、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。當然由于腹腔臟器的干擾，B超診斷輸尿管中下段結(jié)石或較小的上段結(jié)石敏感性較低，此時需結(jié)合病史或其他檢查方法以明確診斷。第18頁,共50頁，星期六，2024年，5月ＣＴCT檢查的分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織重疊問題，不易受腸道內(nèi)氣體干擾、不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運動的影響，而且能夠?qū)λ@得的圖像進行三維重建。通過CT增強＋三維成像（ＣＴＵ）可以顯示腎積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，了解整個泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，從而對治療方法的選擇提供重要的參考價值（如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)入路的選擇）。而且由于CT平掃不需要腸道準備，不受腎功能限制，檢查時間短，對結(jié)石的顯示非常敏感，又可以明確梗阻部位及梗阻原因，因此對于腎絞痛患者，如果有條件可以首選CT平掃。研究顯示，多層螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性、特異性及準確率接近100%。

第19頁,共50頁，星期六，2024年，5月尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。各種成分的結(jié)石在平片上的顯影程度依次為：草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸結(jié)石和基質(zhì)結(jié)石能透過X線，不能在KUB上顯示，稱為透光結(jié)石或陰性結(jié)石。但是臨床上單一成分的結(jié)石很少見，多數(shù)是以某一種成分為主的混合型結(jié)石。因此在KUB上結(jié)石的密度并不一定呈均勻一致。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。第20頁,共50頁，星期六，2024年，5月靜脈尿路造影（IVU）

IVU一般應結(jié)合KUB進行，可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進一步明確結(jié)石的位置、尿路梗阻的情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。對常規(guī)劑量顯影不良時，可行大劑量造影以了解患側(cè)的腎功能情況，這對治療方法的選擇具有一定的參考價值。第21頁,共50頁，星期六，2024年，5月逆行腎盂造影（RGP）可選擇屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚，不受腎功能的影響?？梢燥@示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。第22頁,共50頁，星期六，2024年，5月磁共振尿路成像（MRU）可選擇由于成像原理及空間分辨率的限制，MRU難以直接顯示結(jié)石，故一般不用于輸尿管結(jié)石的檢查。但是由于MRU不受腎功能改變的影響，不需造影劑即可獲得與IVU類似的圖像，能夠了解輸尿管結(jié)石所引起的尿路梗阻情況。因此，對孕婦、嚴重腎功能損害或?qū)υ煊皠┻^敏等不適合行X線檢查、IVU或CT的患者可考慮采用。

輸尿管鏡檢：需麻醉，直觀。第23頁,共50頁，星期六，2024年，5月放射性核素

可選擇放射性核素檢查不能直接顯示輸尿管結(jié)石。但是，可以提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，治療方法的選擇和療效的評估具有一定的價值。第24頁,共50頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷見下圖表格第25頁,共50頁，星期六，2024年，5月第26頁,共50頁，星期六，2024年，5月X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎椎體前緣之后者為腎結(jié)石。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石、骨島等進行鑒別，CT增強或逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。第27頁,共50頁，星期六，2024年，5月治療（一）處理腎絞痛（二）保守治療（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）（四）手術(shù)治療第28頁,共50頁，星期六，2024年，5月（一）處理腎絞痛1.

藥物治療

2.

外科治療

第29頁,共50頁，星期六，2024年，5月1.

藥物治療(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等(2)

阿片類鎮(zhèn)痛藥：哌替咤（杜冷?。?50～100mg)、強痛定（布桂嗪）(50～100mg)和曲馬朵(100mg)、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；(3)

解痙藥：①M型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣；②黃體酮抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效，通常為20~40mg，肌肉注射；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，緩解腎絞痛；④α受體阻滯劑松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進結(jié)石排出，臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)⑤鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結(jié)石絞痛(腎性和/或膽源性)：40-80mg第30頁,共50頁，星期六，2024年，5月2.

外科治療當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應考慮采取外科治療措施，包括(1)

體外沖擊波碎石治療將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，還可以迅速解除梗阻(2)

膀胱鏡下輸尿管內(nèi)放置雙J管，還可以配合ESWL治療(3)

經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)

(4)

經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例在治療過程中應注意有無合并感染，有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療，以盡快解除梗阻

第31頁,共50頁，星期六，2024年，5月（二）保守治療適應證：＊結(jié)石直徑5mm～10mm，以6mm為適宜＊表面光滑，無明顯嵌頓、梗阻，停留于局部少于2周＊結(jié)石以下輸尿管無梗阻＊經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后及ＥSWL后的輔助治療治療方法：①一般治療方法＊每日飲水2000～3000ML，晝夜均勻。＊適當運動，經(jīng)常作跳躍活動，如跳繩，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出第32頁,共50頁，星期六，2024年，5月②常用藥物

＊α受體阻滯劑α受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進結(jié)石排出。臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。＊堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶石治療。尿酸結(jié)石維持尿液pH在6.5~6.8；胱氨酸結(jié)石維持尿液pH在7.0以上。枸櫞酸氫鉀鈉對三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果確定，建議尿液pH維持在6.9左右。可以用于所有含鈣結(jié)石。＊鈣離子通道拮抗劑硝苯地平阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌松弛，對促進排石有一定作用。＊別嘌呤醇用于尿酸結(jié)石和高尿酸尿癥草酸鈣結(jié)石者。③中醫(yī)中藥

尿石通丸、五淋化石丸第33頁,共50頁，星期六，2024年，5月（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）1、適應證（2016年指南）在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結(jié)石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或URS。2、禁忌證孕婦；未糾正的全身出血性疾病；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；高危病人如心力衰竭、嚴重心率失常；未控制的尿路感染；結(jié)石附近有動脈瘤。3、治療次數(shù)和時間間隔間隔時間以10~14天為宜。經(jīng)過2~3次的治療無效時，可改行URS或PCNL。第34頁,共50頁，星期六，2024年，5月（四）手術(shù)治療1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）2、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）3、腹腔鏡和開放手術(shù)第35頁,共50頁，星期六，2024年，5月雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴重側(cè)。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石；2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。3、雙側(cè)腎結(jié)石：在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。4、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：一旦診斷明確，若全身情況許可，應及時施行手術(shù)。若病情嚴重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，則留置導管引流；若不能通過結(jié)石，則改行經(jīng)皮腎造瘺。這些措施的目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當?shù)闹委煼椒?。?6頁,共50頁，星期六，2024年，5月1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）（1）輸尿管硬鏡碎石術(shù)適應證：輸尿管下段、中段結(jié)石；ESWL失敗后的上段結(jié)石；ESWL后的“石街”；X線陰性結(jié)石；結(jié)石并發(fā)可疑尿路上皮腫瘤；停留時間長的嵌頓性結(jié)石且ESWL困難者禁忌證：未糾正的全身出血性疾病；未控制的尿路感染；嚴重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；嚴重尿路狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難第37頁,共50頁，星期六，2024年，5月手術(shù)操作：用導管或更小徑的輸尿管鏡、水壓輔助進鏡，提倡蟲噬法，從邊緣逐步粉碎，避免較大塊結(jié)石脫落后沖進腎盂，放置D-J管進鏡方法：下壓法和旋轉(zhuǎn)法。下壓法：將目鏡端向頭側(cè)傾斜（即輸尿管鏡尾部抬高），以使鏡尖突出的那部分先進入輸尿管口，然后輕輕將目鏡端向下翹，這樣輸尿管就被翹起了。此時，可能看不到腔道，但是只要看著黑色導絲，沿著導絲進就行了。旋轉(zhuǎn)法：將鏡體向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90度或180度，導絲就把輸尿管口挑起來了，進鏡就容易了，進鏡后再旋轉(zhuǎn)回來就行了。（如下圖）第38頁,共50頁，星期六，2024年，5月輸尿管鏡碎石并發(fā)癥術(shù)中：1、輸尿管黏膜撕脫2、輸尿管腎盂穿孔術(shù)后：1、尿毒癥、感染性休克2、輸尿管狹窄D-J管放置方法：通過膀胱鏡將雙J管逆行插入患側(cè)輸尿管，位置滿意后用推進管抵住雙J管拔出導絲，此時雙J管遠、近端自行彎曲固定于輸尿管及膀胱內(nèi)。第39頁,共50頁，星期六，2024年，5月第40頁,共50頁，星期六，2024年，5月2、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）適應證：輸尿管上段結(jié)石；ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿流改道患者；結(jié)石長徑在10mm以上，息肉包裹、梗阻較重；合并腎結(jié)石、UPJ等需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾??；嚴重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；結(jié)石近端輸尿管嚴重扭曲者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥2周，復查凝血功能正常者第41頁,共50頁，星期六，2024年，5月第42頁,共50頁，星期六，2024年，5月3、腹腔鏡和開放手術(shù)適應證：ESWL無效和輸尿管鏡逆行失敗、PCNL失敗的輸尿管結(jié)石；長徑大于1.5cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難；合并輸尿管病變或鄰近組織其它病變需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾?。粐乐匦姆喂δ懿蝗?，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥1~2周，復查凝血功能正常者第43頁,共50頁，星期六，2024年，5月

結(jié)石的預防1、多飲水2、飲食療法1985年國外學者Vehlensieck認為，多飲水和飲食療法可使2/3的復發(fā)結(jié)石病人不再生新結(jié)石。

第44頁,共50頁，星期六，2024年，5月1、多飲水★多飲白開水多飲水使尿液得到稀釋，鈣離子和草酸根的濃度就會降低，形成不了草酸鈣結(jié)石。研究表明，增加50％的尿量，可使腎結(jié)石發(fā)病率下降86％。第45頁,共50頁，星期六，2024年，5月2、飲食療法★合理補鈣

尤其飲食上補鈣，結(jié)石患者往往“談鈣色變”，錯誤地認為結(jié)石的元兇是鈣。其實不然。目前醫(yī)學界