醫(yī)院肺癌患者護(hù)理常規(guī)

醫(yī)院肺癌患者護(hù)理常規(guī)

一、概述

肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺

癌。20世紀(jì)50年代以后，隨著世界工業(yè)化進(jìn)程的加快，大

氣污染和環(huán)境惡化，吸煙人群的增加和人口的老齡化，肺癌

的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速增長。到20世紀(jì)90年代，肺癌

已成為惡性腫瘤中的頭號(hào)殺手。據(jù)統(tǒng)計(jì)，許多國家大城市中

肺癌的發(fā)病率居各種腫瘤的首位。近年來，我國肺癌的發(fā)病

率增加更為明顯。北京、上海、天津等城市中，肺癌的發(fā)病

率和病死率居惡性腫瘤的首位。

肺癌病人大多數(shù)是男性，男女之比為3?5：1,但近年

來，女性肺癌的發(fā)病率也明顯增加。發(fā)病年齡大多在40歲

以上。

【病因】

肺癌的病因至今不完全明確。大量資料表明，長期大量

吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)。

多年每日吸煙40支以上者，肺鱗癌和小細(xì)胞癌的發(fā)病率比

不吸煙者高4?10倍。目前，研究已鑒定出煙中含有的致癌

物質(zhì)有多環(huán)芳香煌（PAHs）、亞硝胺、芳香胺、氮氧苯腫醛、

朋類及重金屬類等50多種，這些化合物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可通

過多種途徑誘發(fā)肺癌，如與DNA反應(yīng)形成突變的DNA加合物，

誘導(dǎo)p53基因突變等。

某些工業(yè)部門和礦區(qū)職工，肺癌的發(fā)病率較高，這可能

與長期接觸石棉、輅、鍥、銅、錫、碑、放射性物質(zhì)等致癌

物質(zhì)有關(guān)。城市居民肺癌發(fā)病率比農(nóng)村高，這可能與大氣污

染和煙塵中致癌物質(zhì)含量較高有關(guān)。

因此，應(yīng)提倡不吸煙，并加強(qiáng)工礦和城市環(huán)境保護(hù)工作。

人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部

慢性感染等，也可能對(duì)肺癌的發(fā)病有影響。肺癌分子生物學(xué)

方面的研究表明，基因中，K-ras,C-myc,C-erbB-1(EGFR),

C-erbB-2(HER2/neu),bel-2等與抑癌基因Rb,p53,CDKN2A

(P161NK4A),3pL0H等的異常、突變、缺失或過度表達(dá)與肺

癌的發(fā)生、發(fā)展、生長轉(zhuǎn)移均有密切關(guān)系。

【病理】

肺癌起源于支氣管黏膜上皮。癌腫可向支氣管腔內(nèi)或

(和)鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管

轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。癌腫的生長速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況與癌腫的組織

學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。

肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源

于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心

型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部

分者稱為周圍型肺癌。

早期肺癌僅局限于黏膜基底膜內(nèi)者稱為原位癌，在其生

長發(fā)展過程中，癌腫向管腔內(nèi)生長可引起支氣管部分阻塞或

完全阻塞，產(chǎn)生局限性肺氣腫、阻塞性肺炎或肺不張；癌腫

向鄰近肺組織內(nèi)生長，在X線片上呈現(xiàn)肺部陰影。

1.分類2004年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)肺癌的組織學(xué)分

類進(jìn)行了修訂，包括侵襲前病變?cè)趦?nèi)，將肺癌的組織學(xué)類型

分為11種。

(1)鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)：在肺癌中最為常見，約占50%0

患者年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大

的支氣管，常為中心型肺癌。雖然鱗癌的分化程度不一，但

生長速度尚較緩慢，病程較長，對(duì)放射及化學(xué)療法較敏感。

通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

鱗狀細(xì)胞癌按照細(xì)胞類型的差異又可分為許多類型：如

變異型、乳頭型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型、基底細(xì)胞型。按

照分化程度可分成高分化、中分化和低分化三種。

(2)小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌)：發(fā)病率比鱗癌低，

發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多

為中心型肺癌。少數(shù)也可起源于較小支氣管，表現(xiàn)為周圍型

肺癌。小細(xì)胞癌的特點(diǎn)是小細(xì)胞彌漫性生長或形成實(shí)體癌巢,

細(xì)胞核橢圓或梭形，呈顆粒狀，核仁不顯著，胞漿淡染或呈

細(xì)顆粒狀，內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，細(xì)胞邊界不清。癌細(xì)胞小

于正常的淋巴細(xì)胞，分裂象常見。小細(xì)胞癌可分為燕麥細(xì)胞

癌、中間型小細(xì)胞癌、混合型小細(xì)胞癌幾種類型。

小細(xì)胞癌惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣

泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后

較差。

（3）腺癌：發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見。多數(shù)起源

于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數(shù)則起源于大支

氣管。早期一般沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)

發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。一般生長緩慢，但

有時(shí)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

按細(xì)胞類型可分為多種類型，如腺泡狀腺癌、乳頭狀腺

癌、細(xì)支氣管肺泡癌、黏液腺癌、混合型腺癌、高分化胎兒

型腺癌、黏液囊性腺癌、印戒腺癌、透明細(xì)胞腺癌等。

細(xì)支氣管肺泡癌是腺癌的一種類型，起源于細(xì)支氣管黏

膜上皮或肺泡上皮，故又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。發(fā)病率

低，女性較多見，常位于肺野周圍部分。一般分化程度較高，

生長緩慢，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不

侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可侵犯胸膜或

經(jīng)支氣管播散到其他肺葉。在X線形態(tài)上可分為結(jié)節(jié)型和彌

漫型兩類。前者可以是單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)，后者形態(tài)類似

支氣管肺炎。根據(jù)細(xì)胞類型不同，細(xì)支氣管肺泡癌又可分為

非黏液型（Clara細(xì)胞/II型肺泡上皮）、黏液型（Goblet細(xì)

胞）、中間型（三種細(xì)胞）三型，其中黏液型肺泡癌容易表

現(xiàn)為散在多發(fā)結(jié)節(jié)和彌漫性浸潤肺組織。

（4）大細(xì)胞癌：是一種低分化癌，細(xì)胞呈大多角形，

泡狀核，核仁突出，中等量胞漿。多起源于大支氣管，常在

發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。

（5）腺鱗癌：同時(shí)有鱗狀細(xì)胞癌成分和腺癌成分，占

整個(gè)瘤體至少10%以上，為混合癌。

（6）含多形性、肉瘤樣或含肉瘤成分癌：低分化癌中

混有肉瘤或肉瘤樣成分，可分為五型：癌肉瘤、肺母細(xì)胞瘤、

梭形細(xì)胞癌或巨細(xì)胞癌和多形性癌。

（7）類癌：癌細(xì)胞胞漿呈細(xì)顆粒狀，免疫組化檢查，

神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物陽性，并可含有免疫活性5-羥色胺、胰源

性多肽、腎上腺皮質(zhì)激素等，當(dāng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)可有類癌綜合

征。類癌可為典型類癌和不典型類癌，前者預(yù)后較好，后者

預(yù)后很差。

（8）唾液腺樣癌：在組織學(xué)上與同名的唾液腺腫瘤相

同，分為三種：

1）黏液表皮樣癌起源于肺段與亞段支氣管，常在黏膜

內(nèi)生長，含鱗狀細(xì)胞、黏液細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，常有腺泡或?qū)?/p>

管狀結(jié)構(gòu)，為低度惡性；黏液表皮樣癌也可以為高度惡性,

應(yīng)與低分化黏液腺癌和腺鱗癌相區(qū)別。

2）囊性腺樣癌起源于氣管和主支氣管。

3）其他唾液腺樣癌如腺泡狀細(xì)胞癌、肌上皮樣癌及惡

性支氣管混合癌等，非常少見。

(9)未分類癌：無法歸入以上任何一種分類的癌。

2.轉(zhuǎn)移肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，有下列幾種主要途徑：

(1)直接擴(kuò)散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支

氣管腔內(nèi)生長，可以造成支氣管腔部分或全部阻塞。癌腫可

以直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其

他肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。此外,

隨著癌腫不斷地生長擴(kuò)大，還可侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。

(2)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑。小細(xì)胞

癌在較早階段即可經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴

轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵

入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所

在部位，到達(dá)肺門或氣管隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱隔和氣管

旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。

縱隔和氣管旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，但

也可以在對(duì)側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁或膈肌后,

可向腋下和上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(3)血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞

癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。通常癌細(xì)胞直接侵入

肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官

和組織，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。

(4)支氣管內(nèi)播散：肺泡細(xì)胞癌病例，細(xì)支氣管和肺

泡壁上的癌細(xì)胞很容易脫落；癌細(xì)胞可以經(jīng)支氣管管道擴(kuò)散

到鄰近的肺組織中，形成新的癌灶。

（5）胸膜轉(zhuǎn)移：靠近肺表面的癌腫，侵透臟層胸膜后，

癌細(xì)胞可在胸膜腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移到壁層胸膜；也可通過胸膜的

微血管、淋巴管以及粘連部位轉(zhuǎn)移至壁層胸膜。胸膜轉(zhuǎn)移可

以造成惡性胸腔積液，積液常為滲出液，細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)

癌細(xì)胞。

【臨床表現(xiàn)】

肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯

鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系。早期肺癌特別

是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大多在胸部X線檢查時(shí)發(fā)

現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，極

易誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。當(dāng)癌腫繼續(xù)長大影響引流，繼發(fā)肺部感

染時(shí)，可以有膿性痰液，痰量也較前增多。另一個(gè)常見癥狀

是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)的少量咯血；大量

咯血?jiǎng)t很少見。有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管

不同程度的阻塞，造成阻塞遠(yuǎn)端發(fā)生阻塞性肺炎、局限性肺

氣腫等。

肺癌最常見的初始癥狀依次為咳嗽（45%?75%）、胸悶

氣短（30%?50%）、痰中帶血（19%?29%）及胸痛（25%?30%）。

晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí),

可以產(chǎn)生下列征象：

1.壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。多見于近縱

隔面的肺癌，X線可見膈肌抬高，透視下可見膈肌反常運(yùn)動(dòng)。

2.壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞，喉

鏡檢查可見聲帶麻痹，處于正中位。

3.壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈

怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高，即上腔靜脈綜合征。

4.侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積

液，可以引起氣促；胸水常為滲出性，胸水蛋白/血漿總蛋

白比＞0.5,胸水乳酸脫氫酶/血漿乳酸脫氫酶比＞0.6,胸

水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可以找到癌細(xì)胞。有時(shí)癌腫侵犯胸

膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈胸痛。

5.癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。

6.上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤，可以侵入縱隔

和壓迫位于胸廓上口的器官和組織，如第1肋骨、鎖骨下動(dòng)

脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上

肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、

瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。肺癌

血行轉(zhuǎn)移后，按侵入的器官不同而產(chǎn)生不同癥狀。

少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)

非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)

痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺

增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。這些癥狀在切除肺癌后可能消

失。

【診斷】

早期診斷具有重要意義。只有在病變?cè)缙诘玫皆\斷、早

期治療，才能獲得較好的療效。為此，應(yīng)當(dāng)廣泛進(jìn)行防癌的

宣傳教育，勸阻吸煙，建立和健全肺癌防治網(wǎng)。對(duì)40歲以

上成人，每隔半年定期進(jìn)行胸部X線普查。中年以上久咳不

愈或出現(xiàn)血痰，應(yīng)提高警惕，做周密的檢查；如胸部X線檢

查發(fā)現(xiàn)肺部有腫塊陰影時(shí)，應(yīng)首先考慮到肺癌的可能，宜進(jìn)

行詳細(xì)的進(jìn)一步檢查，不能輕易放棄肺癌的診斷或拖延時(shí)間,

必要時(shí)應(yīng)剖胸探查。目前，80%的肺癌病例在明確診斷時(shí)已

失去外科手術(shù)的治療機(jī)會(huì)，因此，如何提高早期診斷率是一

個(gè)十分迫切的問題。

診斷肺癌的方法有：

1.影像學(xué)檢查這是診斷肺癌的一個(gè)重要手段。大多數(shù)肺

癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷。

中心型肺癌早期X線胸片可無異常征象。當(dāng)癌腫阻塞支

氣管，排痰不暢，遠(yuǎn)端肺組織發(fā)生感染，受累的肺段或肺葉

出現(xiàn)肺炎征象。若支氣管管腔被癌腫完全阻塞，可產(chǎn)生相應(yīng)

的肺葉或一側(cè)全肺不張。當(dāng)癌腫發(fā)展到一定大小，可出現(xiàn)肺

門陰影，由于腫塊陰影常被縱隔組織所掩蓋，需作胸部CT

檢查。電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖

像，避免病變與正常組織互相重疊，密度分辨率很高，可發(fā)

現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱

隔等處）的早期病變，對(duì)中心型肺癌的診斷有重要價(jià)值。CT

可顯示位于縱隔內(nèi)的腫塊陰影、支氣管受侵的范圍、癌腫的

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況以及對(duì)肺血管和縱隔內(nèi)器官組織侵犯的程

度，并可作為制定中心型肺癌的手術(shù)或非手術(shù)治療方案的重

要依據(jù)。

周圍型肺癌最常見的X線表現(xiàn)，為肺野周圍孤立性圓形

或橢圓形塊影，直徑從1?2cm到5?6cm或更大。塊影輪廓

不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常顯示細(xì)

短的毛刺影。周圍型肺癌長大阻塞支氣管管腔后，可出現(xiàn)節(jié)

段性肺炎或肺不張。癌腫中心部分壞死液化，可示厚壁偏心

性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。

結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺泡癌的X線表現(xiàn)，為輪廓清楚的孤立

球形陰影，與上述的周圍型肺癌的X線表現(xiàn)相似。彌漫型細(xì)

支氣管肺泡癌的X線表現(xiàn)為浸潤性病變，輪廓模糊，自小片

到一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，類似肺炎。

由于CT檢查的分辨率高，可清楚顯示肺野中1cm以上

的腫塊陰影，因此可以發(fā)現(xiàn)一般胸部X線平片容易遺漏的較

早期周圍型肺癌。目前認(rèn)為CT的普及應(yīng)用是肺癌診斷的一

次革命性變化，應(yīng)用螺旋CT檢出的肺癌I期者高達(dá)80%,遠(yuǎn)

高于胸部X線片的15%檢出率。對(duì)于周圍型肺癌肺門及縱隔

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，是否侵犯胸膜、胸壁及其他臟器，少量

的胸腔積液，癌腫空洞內(nèi)部情況等都可提供詳細(xì)的信息。因

此，CT檢查對(duì)周圍型肺癌的診斷和治療方案的選擇也具有重

要意義。

腫瘤侵犯鄰近的肺組織和轉(zhuǎn)移到肺門及縱隔淋巴結(jié)時(shí),

可見肺門區(qū)腫塊，或縱隔陰影增寬，輪廓呈波浪形，腫塊形

態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，有時(shí)呈分葉狀?？v隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓

迫膈神經(jīng)時(shí)，可見膈肌抬高，透視可見膈肌反常運(yùn)動(dòng)。氣管

隆突下腫大的淋巴結(jié)，可使氣管分叉角度增大，相鄰的食管

前壁，也可受到壓迫。晚期病例還可看到胸膜腔積液或肋骨

破壞。胸部CT可以更清楚準(zhǔn)確地顯示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸

內(nèi)器官受累及胸壁組織受侵的范圍和程度。

磁共振(MRI)在肺癌的診斷中不作為常規(guī)檢查。有時(shí)

由于呼吸循環(huán)運(yùn)動(dòng)可以導(dǎo)致偽影，費(fèi)用也偏高，應(yīng)用有限。

但在評(píng)估腫瘤侵犯胸壁、椎體及縱隔組織時(shí)更為準(zhǔn)確，對(duì)需

要顯示心包、大血管是否受侵、上腔靜脈綜合征、肺上溝瘤

及椎間神經(jīng)孔受侵的病例是十分有用的輔助檢查手段。

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰液咯出。

痰細(xì)胞學(xué)檢查，找到癌細(xì)胞，可以明確診斷，多數(shù)病例還可

以判別肺癌的病理類型。痰檢查的準(zhǔn)確率為80%以上。起源

于較大支氣管的中央型肺癌，特別是伴有血痰的病例，痰中

找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)更多。臨床上對(duì)肺癌可能性較大者，應(yīng)連

續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰液進(jìn)行檢查。中央型肺癌痰細(xì)胞檢查陽性率

可達(dá)80%,但周圍型肺癌則較低，僅為20%0鱗狀細(xì)胞癌和

大細(xì)胞癌更容易呈陽性。臨床上，痰細(xì)胞學(xué)陽性率同時(shí)與細(xì)

胞病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練及技能有直接關(guān)系。

3.纖維支氣管鏡檢查本檢查已成為肺癌診斷的常規(guī)手

段。使用柔軟的纖維支氣管鏡可以達(dá)到支氣管樹三級(jí)亞段支

氣管，并可對(duì)異常病變部位取得病理或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。對(duì)中心

型肺癌診斷的陽性率較高，可在支氣管內(nèi)直接看到腫瘤，并

可采取小塊組織(或穿刺病變組織)作病理切片檢查，亦可

經(jīng)支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)

胞學(xué)檢查。

對(duì)于周圍型肺癌可在X線或CT指引下經(jīng)氣道穿刺活檢

(TBNA),也可對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)進(jìn)行TBNA,其敏感度為50%,

特異度為90%,用于肺癌的分期有一定價(jià)值。TBNA有一定并

發(fā)癥，國內(nèi)開展較少。

4.縱隔鏡檢查縱隔鏡術(shù)是一種用于上縱隔檢查及活檢

的手術(shù)技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，安全可靠，敏感性和特異性都很高，

目前仍然是肺癌術(shù)前病理分期的重要檢查方法之一。對(duì)于臨

床診斷II期以上肺癌進(jìn)行縱隔鏡檢查的重要目的是排除或

證實(shí)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確術(shù)前分期，對(duì)于影像上大于1cm

的縱隔淋巴結(jié)，縱隔鏡具有特殊意義，是值得提倡的方法。

5.放射性核素肺掃描檢查肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶與枸檬酸

錢、"汞氯化物等放射性核素有親和力。靜脈注射后作肺掃

描，在癌變部位顯現(xiàn)放射性核素濃集影像，陽性率可達(dá)90%

左右。但肺部炎癥和其他一些非癌病變也可呈現(xiàn)陽性顯像,

因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查資料綜合分析。肺通氣和

灌注掃描對(duì)肺癌診斷價(jià)值較小，但對(duì)術(shù)前協(xié)助評(píng)估病人肺功

能狀態(tài)有一定意義，尤其是預(yù)測(cè)是否能耐受一側(cè)全肺切除,

有其應(yīng)用價(jià)值。

6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查在CT定位下，采用細(xì)針直接

穿刺病灶，吸取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，對(duì)周圍型肺癌陽性

率較高，約90%的病例可以確診，但陰性結(jié)果病例并不能排

除肺癌。本檢查可能產(chǎn)生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌

細(xì)胞沿針道播散等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證。

7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查晚期肺癌病例，亦有鎖骨上、頸

部、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)

移病灶組織做病理切片檢查，或穿刺抽取組織做涂片檢查,

以明確診斷。

8.胸腔積液檢查抽取胸腔積液經(jīng)離心處理后，取其沉淀

做涂片檢查，尋找癌細(xì)胞，以確定肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的診斷或鑒

別惡性胸腔積液與良性胸腔積液。

9.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)利用8氟-脫氧葡萄糖

(FDG)作為示蹤劑，F(xiàn)DG分子結(jié)構(gòu)與葡萄糖相似，可以被細(xì)

胞攝取并磷酸化，由于其與葡萄糖有一定差異，因而磷酸

-FDG不能進(jìn)一步分解而滯留在細(xì)胞內(nèi)，惡性腫瘤細(xì)胞的糖酵

解代謝高于正常細(xì)胞，磷酸-FDG在腫瘤細(xì)胞內(nèi)聚集程度可高

于正常細(xì)胞數(shù)十倍，PET顯像時(shí)表現(xiàn)為局部異常濃聚。

目前PET掃描主要用于直徑V3cm的肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)和病

灶的定性診斷，只要病灶有FDG的明顯濃聚，就要考慮肺癌

的診斷。大約有85%?90%的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)可用PET檢查作

出正確診斷。全身PET檢查可以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（1）。PET對(duì)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度為83%,特異度為94%,均高于CT

（62%和69%）和MRI（48%和64%）,尤其對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（N2）的判斷準(zhǔn)確率為90%。PET的假陰性率為10%左右。

目前PET為肺癌定性診斷和分期的最好最準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢

查。對(duì)于指導(dǎo)確定手術(shù)適應(yīng)證，評(píng)價(jià)手術(shù)效果，觀察放療、

化療療效，均有重要意義。最近，將CT與PET結(jié)合在一起，

即PET/CT,診斷效果更好。

10.電視胸腔鏡檢查目前已經(jīng)用于肺癌的診斷和分期，

常用于肺周圍型結(jié)節(jié)的切除活檢，縱隔淋巴結(jié)和胸膜結(jié)節(jié)活

檢，當(dāng)確定無明顯轉(zhuǎn)移時(shí)，并可立即轉(zhuǎn)為開胸肺切除術(shù)。對(duì)

于肺癌胸腔積液，應(yīng)用電視胸腔鏡可以準(zhǔn)確地評(píng)估胸膜轉(zhuǎn)移

的情況，胸腔積液的性質(zhì)，并可同時(shí)施行引流術(shù)，注射抗癌

藥物及胸膜固定術(shù)。

11.剖胸探查肺部腫塊經(jīng)多種檢查，仍未能明確病變性

質(zhì)，而肺癌的可能不能排除時(shí)，如病人全身情況許可，可作

剖胸探查術(shù)。術(shù)時(shí)可根據(jù)病變情況或活檢結(jié)果給予相應(yīng)治療,

以免延誤病情。目前，由于各種無創(chuàng)和微創(chuàng)診斷方法的進(jìn)步，

剖胸探查的病人已很少。

12.腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)目前用于肺癌診斷的標(biāo)記物有癌

胚抗原（CEA）、CYFRA21-1.NSE,但敏感度和準(zhǔn)確率高的分

子標(biāo)記物，猶待進(jìn)一步開發(fā)。

【肺癌TNM分期】

肺癌的分期對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要意義。世界

衛(wèi)生組織按照腫瘤的大?。═）,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況（N）和

有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）將肺癌加以分類，為目前世界各國所采

用，現(xiàn)介紹如下，見肺癌TNM分期表及各期肺癌示意圖及胸

部CT表現(xiàn)。

不多見的表淺腫瘤，不論其大小，局限于支氣管壁，即

使在主支氣管仍屬T1準(zhǔn)確的TNM分期對(duì)于肺癌的治療方案

選擇具有決定性意義。目前肺癌術(shù)前分期，由于各方面條件

的限制，尚不能十分準(zhǔn)確地完全得到病理學(xué)依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)），

不少病例只能根據(jù)X線胸片、CT、PET等進(jìn)行評(píng)估，尤其是

N分期根據(jù)上述檢查，完全準(zhǔn)確地分期尚存一定困難。因此，

應(yīng)進(jìn)一步推廣電視縱隔鏡、電視胸腔鏡等微創(chuàng)檢查。目前,

各國學(xué)者都在努力進(jìn)行這一方面的臨床研究。

【鑒別診斷】

肺癌病例按腫瘤發(fā)生部位、病理類型和病程早晚等不同

情況，在臨床上可以有多種表現(xiàn)，易與下列疾病混淆。

1.肺結(jié)核

（1）肺結(jié)核球易與周圍型肺癌相混淆。肺結(jié)核球多見

于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖后段

或下葉背段。在X線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光

區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在結(jié)核病灶。

（2）粟粒性肺結(jié)核易與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌混淆。

粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身中毒癥狀明顯，抗結(jié)核藥物

治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。

（3）肺門淋巴結(jié)結(jié)核在X線片上肺門塊影可能誤診為

中心型肺癌。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染

癥狀，很少有咯血。

應(yīng)當(dāng)指出，肺癌可以與肺結(jié)核合并存在。二者的臨床癥

狀和X線征象相似易被忽視，以致延誤肺癌的早期診斷。對(duì)

于中年以上肺結(jié)核病人，在原有肺結(jié)核病灶附近或其他肺內(nèi)

出現(xiàn)密度較濃的塊狀陰影、肺葉不張、一側(cè)肺門陰影增寬,

以及在抗結(jié)核藥物治療過程中肺部病灶未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸

增大等情況時(shí)，都應(yīng)引起對(duì)肺癌的高度懷疑，必須進(jìn)一步做

痰細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。

2.肺部炎癥

（1）支氣管肺炎：早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎，易被

誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明

顯。X線片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不

均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。

經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較

快。

（2）肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時(shí)，

X線片表現(xiàn)易與肺膿腫混淆。肺膿腫在急性期有明顯感染癥

狀，痰量多，呈膿性，X線片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常

有液平面，肺膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。支氣管

造影空洞多可充盈，并常伴有支氣管擴(kuò)張。

3.肺部其他腫瘤

（1）肺部良性腫瘤：如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有

時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良性腫瘤病程較長，生長

緩慢，臨床上大多沒有癥狀。在X線片上呈現(xiàn)接近圓形的塊

影，密度均勻，可以有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無分葉狀。

（2）支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡

比肺癌輕，女性發(fā)病率比較高。臨床表現(xiàn)可以與肺癌相似，

常反復(fù)咯血。X線片上的表現(xiàn)，有時(shí)也與肺癌相似。經(jīng)支氣

管鏡檢查，診斷未能明確者宜盡早作剖胸探查術(shù)。

4.縱隔淋巴肉瘤可與中心型肺癌混淆?？v隔淋巴肉瘤生

長迅速。臨床上常有發(fā)熱和其他部位表淺淋巴結(jié)腫大。在X

線片上表現(xiàn)為兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大。對(duì)放射療法高

度敏感，小劑量照射后即可見到塊影縮小。縱隔鏡檢查亦有

助于明確診斷。

【治療】

目前，肺癌的治療多為綜合治療，方法很多，可歸納為

外科手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫及生物治療、

中醫(yī)中藥治療等。小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌在治療方法的

選擇和模式上有很大的不同。

小細(xì)胞肺癌常在較早階段就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難

治愈。小細(xì)胞肺癌細(xì)胞未分化，對(duì)化療和放療敏感性高。因

此，目前小細(xì)胞肺癌的治療仍以化療和放療為主，手術(shù)作為

一種局部治療措施可選擇性地應(yīng)用于周圍型小細(xì)胞肺癌及

較早期的中心型小細(xì)胞肺癌，與化療和放療密切配合。

治療模式可采用化療-手術(shù)-化療，化療-放療，手術(shù)-化

療，或化療-放療-化療，以及附加預(yù)防性全腦照射和其他療

法的綜合治療，已使療效比過去有明顯提高。

總的來講，非小細(xì)胞肺癌的治療的原則是以手術(shù)為主的

綜合治療，盡管80%的肺癌病人在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)

會(huì)，但手術(shù)治療仍然是最重要和最有效的治療手段。然而,

目前所有的各種治療肺癌的方法效果均不能令人滿意，必須

適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用，進(jìn)行綜合治療以提高肺癌的治療效果。具

體的治療方案應(yīng)根據(jù)肺癌的分期和TNM分類，病理細(xì)胞類型,

病人的心肺功能和全身情況以及其他有關(guān)因素等，進(jìn)行認(rèn)真

詳細(xì)的綜合治療分析后再作決定。

1.手術(shù)治療手術(shù)治療的原則是盡可能徹底地切除肺部

原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，同時(shí)盡可能保留健

康的肺組織和肺功能。在全身情況及心肺功能許可，沒有手

術(shù)禁忌證的情況下，手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的適應(yīng)證和治療

模式根據(jù)分期而不同，現(xiàn)介紹如下：

(1)I期肺癌(T1?2NoMo)：首選治療為肺葉切除

加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。完全性切除的I期肺癌，無需輔

助化療或輔助放療。切緣陽性的不完全性切除的I期肺癌，

推薦再次手術(shù)，爭(zhēng)取完全性切除。不宜手術(shù)和不愿手術(shù)的I

期肺癌，推薦單純立體定向放療。不宜手術(shù)和不愿再次手術(shù)

的不完全切除的I期肺癌，可選擇術(shù)后放療加化療。

(2)II期肺癌(T,?2電Mo,T3NOMO)：N,II期

肺癌的首選治療仍為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，可

行一葉切除，雙葉切除或全肺切除，袖狀切除更擴(kuò)大了手術(shù)

適應(yīng)證。最近臨床試驗(yàn)證明，N,II期肺癌術(shù)后需輔助化療，

可提高5年生存率。

T;II期肺癌仍以手術(shù)切除為主要手段，包括侵犯胸壁、

縱隔，侵及距隆突不足2cm的主支氣管和Pancoast瘤(肺

上溝瘤或肺尖肺癌)，首選治療為包括受侵組織在內(nèi)肺葉或

全肺切除加縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)前后可加輔助治療。

(3)111期肺癌(T1?3N2MO,T3NiMo,N3或T,)：

對(duì)可切除的M肺癌，建議治療模式為新輔助化療十手術(shù)切

除(肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃)。對(duì)丁3，T，局部晚期的肺

癌，可爭(zhēng)取行完全性切除(也稱擴(kuò)大切除，切除范圍包括受

侵的心臟、大血管及其他可切除的器官組織），術(shù)后輔以放

療或化療。niB期病人除臨床研究目的外，治療采用放療和

化療。

（4）IV期病人根據(jù)情況進(jìn)行化療和放療等綜合治療，

除特殊情況外，一般不宜手術(shù)治療。肺切除的范圍，決定于

病變的部位和大小。對(duì)周圍型肺癌，一般施行解剖性肺葉切

除術(shù)；對(duì)中心型肺癌，一般施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。有

的病例，癌變位于一個(gè)肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管或中

間支氣管，為了保留正常的鄰近肺葉，避免作一側(cè)全肺切除

術(shù)，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣

管上下緣，臨床上稱為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。如果相伴的

肺動(dòng)脈局部受侵，也可同時(shí)作部分切除，端端吻合，稱為支

氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)。手術(shù)中，應(yīng)同時(shí)行系統(tǒng)性

肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對(duì)于一些局部晚期的肺癌，即癌腫已侵犯胸膜、胸壁、

心包等情況，）以及縱隔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移（電）者，

可根據(jù)情況（如能切除者）考慮進(jìn)行擴(kuò)大的肺切除術(shù)，例如

合并胸壁切除及重建術(shù)、心包部分切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、左

心房部分切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。術(shù)前后輔助放療或

化療。擴(kuò)大的肺癌切除術(shù)手術(shù)范圍很大，損傷嚴(yán)重，故在病

例選擇方面應(yīng)特別慎重。這些病人的手術(shù)適應(yīng)證仍有爭(zhēng)論,

需進(jìn)一步研究和討論。

關(guān)于縱隔淋巴結(jié)的切除方式，目前多主張進(jìn)行系統(tǒng)性清

掃術(shù)，即按照縱隔淋巴結(jié)的解剖分組，逐一分離將它們切除,

并分組裝瓶進(jìn)行病理檢查。臨床隨機(jī)對(duì)照研究標(biāo)明，該切除

方式有利于準(zhǔn)確分期和提高生存率。

手術(shù)治療結(jié)果：非小細(xì)胞肺癌，T,或T2NOMo病例經(jīng)

手術(shù)治療后，約有半數(shù)的人能獲得長期生存，有的報(bào)告其5

年生存率可達(dá)70%以上。據(jù)國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)告，綜合19個(gè)單

位累計(jì)11083例病理I期的肺癌手術(shù)病例，術(shù)后5年生存率

為63%,鱗癌為68%,腺癌為61%；T,NoMo為71%,T2No

Mo為55%；II期肺癌，總結(jié)文獻(xiàn)11個(gè)單位累計(jì)30n例病理

II期肺癌，術(shù)后5年生存率41%,其中T,N,Mo為52%,T

2N]Mo

為39%,鱗癌為47%,腺癌為29%；III期N2病人手術(shù)5

年生存率大約為20%?25%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前肺癌手術(shù)的切

除率為85%?97%,術(shù)后30天死亡率在2%以下，總的5年生

存率為30%?42%左右。

手術(shù)禁忌證：

（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移（即比病例）；

（2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人；

（3）廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法清除者；

（4）嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織，估計(jì)切除困難者；

（5）胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上（N3）等，肺切除應(yīng)

慎重考慮。

2.放射治療放射治療是肺癌局部治療主要手段之一。半

個(gè)多世紀(jì)以來，放射治療設(shè)備有了很大的改進(jìn)，從深部X線

機(jī)、鉆治療機(jī)發(fā)展到直線加速器。除肺癌的常規(guī)放射治療外，

近年來又發(fā)展起三維適形放療，X-刀，伽馬刀和調(diào)強(qiáng)放射治

療，多種現(xiàn)代放射治療技術(shù)，使放射治療的劑量深度和劑量

分布得到了相應(yīng)的改善，治療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，在肺癌的綜

合治療中發(fā)揮了重要作用。

在各種類型的肺癌中，小細(xì)胞癌對(duì)放射療法敏感性較高,

鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。肺癌的單純常規(guī)放

射治療效果不夠滿意，其5年生存率不到10%。因此，常規(guī)

放射治療的適應(yīng)證通常為中晚期不能手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌、

小細(xì)胞肺癌的化療后的局部治療以及非完全性切除手術(shù)后

非小細(xì)胞肺癌的局部輔助治療。通常劑量為40?60Gy,療程

4?6周。有時(shí)，為了提高niA期非小細(xì)胞肺癌的切除率和生

存率，術(shù)前進(jìn)行部分劑量的放射治療，作為新輔助化療的組

成部分。

體部伽馬刀技術(shù)，采用201個(gè)60鉆放射源聚焦或30個(gè)

60鉆放射源旋轉(zhuǎn)聚焦對(duì)肺癌進(jìn)行立體定向治療，治療時(shí)病灶

靶點(diǎn)受到持續(xù)的高劑量照射，而周圍正常組織僅受到瞬時(shí)的

劑量極低的照射。部分I、II期非小細(xì)胞肺癌，由于全身情

況和心肺功能的限制，不能或不愿手術(shù)治療的病人為體部伽

馬刀最好的適應(yīng)證，CR（完全緩解率）達(dá)90%。體部X-刀也

是一種立體定向放射治療，其放射源為直線加速器，原理和

適應(yīng)證與體部伽馬刀相同。三維適形放療（3DCRT）是通過

采用立體定向和三維計(jì)劃，在直線加速器上附加特制鋁板或

多光欄等技術(shù)實(shí)施非共面或共面不規(guī)則野照射，使照射野的

形狀與病變靶區(qū)相一致，使靶區(qū)獲得大劑量照射而非靶區(qū)周

圍正常組織的受量減少，使療效提高，局部合并癥減輕。有

報(bào)道I、II期患者三維適形放療2年存活率為90%,III期為

53%,效果顯著好于常規(guī)放療。強(qiáng)調(diào)放療是在三維適形放療

的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，改進(jìn)發(fā)展的新放療技術(shù)，其原理利用

CT成像原理反推而來，在CT定位下，根據(jù)對(duì)靶區(qū)的CT成像

原理，在發(fā)出射線處反向射入射線，其靶區(qū)獲得大劑量照射,

而其他部位及周圍組織照射更為減少。

晚期肺癌病例，并有阻塞性肺炎、肺不張、上腔靜脈阻

塞綜合征或骨轉(zhuǎn)移引起劇烈疼痛以及癌腫復(fù)發(fā)的病例，也可

以進(jìn)行姑息性放射療法，以減輕癥狀。

放射療法可引起倦乏、低熱、骨髓造血功能抑制、放射

性肺炎、肺纖維化和癌腫壞死液化空洞形成等放射反應(yīng)和并

發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)處理。

下列情況一般不宜施行放射治療：

（1）健康狀況不佳，呈現(xiàn)惡病質(zhì)者；

（2）高度肺氣腫，放射治療后將引起呼吸功能代償不

全者;

（3）全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者；

（4）癌變范圍廣泛，放射治療后將引起廣泛肺纖維化

和呼吸功能不全者；

（5）癌性空洞或巨大腫瘤，后者放射治療將促進(jìn)空洞

形成。

對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移病例，若顱內(nèi)病灶較局限，可采用伽馬

刀照射治療，有一定的緩解率。

3.化學(xué)治療有些分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌，

療效較好?；瘜W(xué)療法作用遍及全身，臨床上可以單獨(dú)應(yīng)用于

晚期肺癌病例，以緩解癥狀，或與手術(shù)、放射等療法綜合應(yīng)

用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。

目前，化療是小細(xì)胞肺癌的主要治療方法，在所有不同

細(xì)胞類型的肺癌中，小細(xì)胞肺癌對(duì)化療最敏感。過去，單藥

化療可客觀上看得見的療效，但完全緩解很罕見，生存期超

過12周的病人很少。目前所用的適當(dāng)?shù)穆?lián)合化療，使小細(xì)

胞肺癌的中位生存率提高了5倍，長期無病生存率已達(dá)5%?

10%o目前，治療小細(xì)胞肺癌常用的藥物有伊托泊普（VP-16）、

順箱、紫杉醇類、吉西他濱、托普替康、阿霉素、環(huán)磷酰胺、

長春新堿等。

對(duì)非小細(xì)胞肺癌來講，化療是以手術(shù)為主的綜合治療中

的重要組成部分，約3/4以上的非小細(xì)胞肺癌病人在病程的

某一階段適合全身化療。盡管過去50年中不斷有新的化療

藥物的出現(xiàn)，但非小細(xì)胞肺癌化療的生存率僅有很小的改善。

目前，臨床上廣泛推薦徒I類藥物聯(lián)合第三代化療藥物如紫杉

醇類、吉西他濱、諾維本（長春瑞濱）以及近來開發(fā)的分子

靶向治療藥物，如吉非替尼、厄羅替尼、恩度等，其中位生

存率、緩解率有一定程度的提高，用于II期、niA期病人術(shù)

后輔助治療，in期病人的術(shù)前誘導(dǎo)化療（新輔助化療）以及

晚期（iv期）病人的化療等。

應(yīng)根據(jù)肺癌的類型和病人的全身情況合理選用藥物，并

根據(jù)單純化療還是輔助化療選擇給藥方法、決定療程的長短

以及哪幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用、間歇給藥等，以提高化療的療效。

需要注意的是，目前化學(xué)藥物對(duì)肺癌的療效依然較低，

癥狀緩解期較短，不良反應(yīng)較多。臨床應(yīng)用時(shí)，要掌握藥物

的性能和劑量，并密切觀察不良反應(yīng)。出現(xiàn)骨髓造血功能抑

制、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等情況時(shí)要及時(shí)調(diào)整藥物劑量或暫緩給

藥。

4.生物學(xué)治療包括免疫治療和基因治療，基因治療仍在

研究中，臨床大規(guī)模應(yīng)用，尚未成熟，有待繼續(xù)研究和開發(fā)。

免疫治療是通過誘發(fā)免疫反應(yīng)或其他方法增強(qiáng)人體抗腫瘤

能力的一種治療方法。研究證明，很多免疫過程可以導(dǎo)致腫

瘤細(xì)胞的溶解，T淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和自然

殺傷細(xì)胞尤其是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）在受體或抗體

介導(dǎo)下都具有溶解腫瘤細(xì)胞的能力。免疫細(xì)胞也可以分泌各

種產(chǎn)物介導(dǎo)細(xì)胞溶解，如白介素II,干擾素和腫瘤壞死因子

(TNF)及蛋白酶，可溶性蛋白等直接或間接地導(dǎo)致腫瘤細(xì)

胞的溶解。肺癌病人循環(huán)中淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫能力下

降，說明病人的免疫機(jī)制受到抑制，促使人們采用生物學(xué)療

法來調(diào)節(jié)病人的免疫反應(yīng)以達(dá)到抑制肺癌生長的目的。

免疫治療的具體措施有：

(1)特異性免疫療法：用經(jīng)過處理的自體腫瘤細(xì)胞或

加用佐劑后，做皮下接種進(jìn)行治療。此外尚可應(yīng)用各種白介

素、腫瘤壞死因子、腫瘤核糖核酸等生物制品。

(2)非特異性免疫療法：用卡介苗、短小棒狀桿菌、

轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺肽等生物制品，或左旋咪嗖等藥物

以激發(fā)和增強(qiáng)人體免疫功能。

二、常規(guī)護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理

(1)配合完成各項(xiàng)檢查：胸片、心電圖、CT、支纖鏡、

血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間等。

(2)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：包括備皮、配血。

(3)進(jìn)食清淡易消化食物，練習(xí)床上大、小便等。

(4)飲食指導(dǎo)：術(shù)前禁食8h,禁飲4?6h。

(5)病情觀察

1)觀察咳嗽、咳痰情況，了解咳痰的性質(zhì)、量及顏色。

如咳出較多血性痰，應(yīng)通知醫(yī)生處理。2）觀察患者體溫情

況，38七以上者連續(xù)3d監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)1次。

（6）心理護(hù)理：注意患者情緒，給予耐心的安慰解釋，

術(shù)前晚觀察睡眠情況，必要時(shí)按醫(yī)囑用藥。

（7）健康宣教

1）戒煙，手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)戒煙2周以上。

2）指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳痰、呼吸功能鍛煉及肢

體功能鍛煉。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）體位：術(shù)后患者意識(shí)清醒及生命體征穩(wěn)定的情況

下采取半坐臥位，但全肺切除術(shù)者應(yīng)避免過度側(cè)臥，可取1/4

側(cè)臥位，以防縱隔過度移位及大血管扭曲，導(dǎo)致循環(huán)呼吸異

常。

（2）治療護(hù)理

1）根據(jù)病情及醫(yī)囑給予低流量吸氧及床邊心電監(jiān)護(hù)。

2）保持呼吸道通暢：常規(guī)進(jìn)行氣道霧化，定時(shí)翻身拍

背，以稀釋痰液及促進(jìn)痰液的排出。

3）遵醫(yī)囑使用抗生素、化痰藥，注意觀察藥物的療效

及副作用。

4）保持引流管通暢、固定。如引流管意外脫出，應(yīng)立

即通知醫(yī)生處理。

（3）飲食指導(dǎo)：全身麻醉清醒后6h給予清淡、易消化

飲食。從術(shù)后第一天起鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖

維素食物。

（4）病情觀察

1）觀察生命體征，尤其是呼吸的頻率及節(jié)律、血氧飽

和度的變化。

2）觀察患者有效咳嗽的情況。

3）觀察胸腔閉式引流瓶水柱波動(dòng)情況、引流液的顏色、

量及性質(zhì)。

4）觀察傷口的滲液情況以及周圍是否有皮下氣腫。

（5）健康宣教

1）指導(dǎo)有效的咳嗽：患者可采取坐位或半坐臥位，用

手掌輕按胸部，深吸氣后屏氣，做爆發(fā)性咳嗽，可將深部細(xì)

小支氣管內(nèi)痰液排出。

2）肺功能訓(xùn)練及早期活動(dòng)：指導(dǎo)患者行腹式呼吸、吹

氣球或行呼吸功能訓(xùn)練器的訓(xùn)練。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期床

上活動(dòng)，著重加強(qiáng)患側(cè)上肢鍛煉。

3.出院指導(dǎo)

（1）增強(qiáng)營養(yǎng)食物的攝入。

（2）生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，適量的體育鍛煉，增強(qiáng)體

質(zhì)。

三、主要問題的護(hù)理措施

（一）無效吸氧

【原因】

1.吸氧裝置連接不緊密。

2.吸氧管扭曲、堵塞或脫落。

3.吸氧流量未達(dá)病情要求。

4.氣道內(nèi)分泌物過多，未及時(shí)咳出或吸出，導(dǎo)致氧氣不

能進(jìn)入呼吸道。

5.氣管切開患者采用鼻導(dǎo)管（鼻塞）吸氧，氧氣從套管

溢出，未能有效進(jìn)入氣管及肺。

【表現(xiàn)】

自感空氣不足，呼吸費(fèi)力、胸悶、煩躁、不能平臥。口

唇甲床發(fā)細(xì)，鼻翼翕動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度＜90%,

實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鍪狙醴謮海?0mmHg。

【處理】

找出根源，去除影響因素，維持有效通氣，根據(jù)病情調(diào)

節(jié)吸氧濃度。

【防范】

1.檢查吸氧裝置、管道連接情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.吸氧管妥善固定，避免脫落、移位；吸氧過程中隨時(shí)

檢查吸氧導(dǎo)管有無堵塞、扭曲。

3.遵醫(yī)囑或根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)吸氧流量。

4.及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。

5.嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、呼吸形態(tài)、血氧飽和度等情

況。

6.對(duì)氣管切開患者，采用氣管套管供給氧氣。

（二）感染

【原因】

1.吸氧裝置污染，吸氧管道、氧氣濕化瓶、濕化瓶?jī)?nèi)濕

化液等容易滋生細(xì)菌

2.插管動(dòng)作粗暴導(dǎo)致鼻腔黏膜破損，而患者機(jī)體免疫力

低下，抵抗力差易發(fā)生感染。

【表現(xiàn)】

患者出現(xiàn)局部或全身感染癥狀，如畏寒、發(fā)熱、咳嗽、

咳痰、敗血癥等。

【處理】

去除引起感染的原因，應(yīng)用抗生素抗感染治療。

【防范】

1.定期更換吸氧管、氧氣濕化瓶及濕化液，濕化瓶每日

消毒。

2.濕化瓶?jī)?nèi)液體為滅菌處理的冷開水或蒸偏水。

3.每日口腔護(hù)理2次。

4.插管動(dòng)作輕柔，以保護(hù)鼻腔黏膜的完整性，避免發(fā)生

破損。

5.如有感染者，去除引起感染的原因，應(yīng)用抗生素抗感

染治療。

（三）氣道黏膜干燥、出血

【原因】

氣道干燥、濕化不足。

1.濕化瓶?jī)?nèi)濕化液不足。

2.氣管切開患者由于水分經(jīng)氣道丟失較多，需要特別濕

化設(shè)備給予氣道濕化。

3.吸氧流量過大，濃度＞60%

【表現(xiàn)】

刺激性咳嗽、無痰或痰液黏稠，不易咳出，痰中帶血。

【處理】

1.安慰患者及其家屬、做好解釋工作。

2.連接濕化裝置，濕化瓶?jī)?nèi)盛放1/3?1/2注射用水，

注射用水每天更換。

3.氣道干燥及排痰不暢者給予氣道濕化。

【防范】

1.及時(shí)補(bǔ)充氧氣濕化瓶?jī)?nèi)濕化液，按照《鼻導(dǎo)管吸氧法

操作規(guī)程》操作。

2.伴氣道燒傷的氣管切開患者使用加熱式濕化器給予

持續(xù)氣道濕化；不伴有氣道燒傷的氣管切開患者使用人工鼻

連接吸氧系統(tǒng)維持氣道濕化；痰多濃稠或氣道出血患者禁止

使用人工鼻，以防窒息。

（四）氧中毒

【原因】

1.吸入氧濃度過高：高于60%

2.吸氧時(shí)間過長，持續(xù)時(shí)間超過24ho高濃度氧進(jìn)入人

體后產(chǎn)生的過氧化氫、過氧化物基、羥基和單一態(tài)激發(fā)氧,

能導(dǎo)致細(xì)胞酶失活和核酸損害，從而使細(xì)胞死亡。

【表現(xiàn)】

1.輕者面色發(fā)紅，口唇呈櫻桃紅，嗜睡。

2.重者胸骨后銳痛、咳嗽、惡心、嘔吐、煩躁不安、面

色蒼白、呼吸困難或出現(xiàn)視聽覺障礙，抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

【處理】

1.立即降低吸氧濃度或停止吸氧。

2.報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。

【防范】

1.嚴(yán)格掌握吸氧、停氧指征，選擇恰當(dāng)?shù)慕o氧方式及氧

流量。

2.避免長時(shí)間高流量吸氧，吸入純氧最好不超過4?6h。

根據(jù)氧療情況及時(shí)調(diào)整吸氧流量、濃度和時(shí)間。

3.對(duì)氧療患者做好健康教育，告誡吸氧過程中勿自行調(diào)

節(jié)氧流量。

4.每小時(shí)記錄患者意識(shí)、呼吸頻率、節(jié)律、面色口唇顏

色變化，吸氧流量或濃度等。

（五）疼痛

【原因】

1.創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)導(dǎo)致疼痛。

2.精神緊張引起。

【表現(xiàn)】

主訴疼痛，痛苦表情?；颊咝穆士?、血壓升高、呼吸急

促、煩躁不安、大汗淋漓等。

【處理】

分散患者注意力，安撫患者，尋找疼痛原因，及時(shí)給予

有效處理，原因不明時(shí)，禁止使用鎮(zhèn)痛藥。

【防范】

1.做好疾病疼痛知識(shí)的健康教育，教會(huì)患者疼痛加重時(shí)

及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2.及時(shí)巡視患者，耐心傾聽患者主訴，排除導(dǎo)致不適原

因。

3.科學(xué)使用疼痛量表，仔細(xì)觀察疼痛的部位、性質(zhì)和程

度及伴隨癥狀。

4.提高護(hù)士病情觀察、處理能力，掌握疼痛的病情發(fā)展

規(guī)律，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。

（六）清理呼吸道無效

【原因】

1.術(shù)后肺的順應(yīng)性下降。

2.痰多、黏稠、不易咳出。

3.切口疼痛，懼怕咳嗽。

【表現(xiàn)】

呼吸急促，痰鳴音明顯，氧飽和度下降。

【處理】

1.指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助拍背排痰。

2.遵醫(yī)囑使用止咳祛痰藥物。

3.必要時(shí)予吸痰機(jī)或支氣管鏡吸痰。

【防范】

1.指導(dǎo)患者有效咳嗽的意義及方法。

2.定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行拍背排痰，咳嗽時(shí)保護(hù)切口減少疼

痛。

3.定時(shí)遵醫(yī)囑使用祛痰藥物。

4.保證患者攝入充足的水分。

（七）引流無效

【原因】

1.引流管堵塞。

2.引流瓶位置過高。

【表現(xiàn)】

1.引流管內(nèi)水柱不隨呼吸上下波動(dòng)，引流瓶液面無氣體

逸出。

2.肉眼可見引流物堵塞引流管，或引流管扭曲折疊。

3.患者呼吸困難加重，出現(xiàn)大汗、煩躁、發(fā)細(xì)、胸悶、

氣管偏向健側(cè)等癥狀。

【處理】

1.通知醫(yī)師同時(shí)立即尋找原因。

2.若為引流瓶位置過高或引流管扭曲折疊，迅速給予糾

正；若為引流管堵塞，協(xié)助醫(yī)師在無菌操作下更換引流管。

【防范】

1.行胸腔閉式引流術(shù)前需嚴(yán)格檢查整套引流裝置是否

通暢。

2.引流瓶應(yīng)放在低于患者胸部的位置，引流瓶?jī)?nèi)液平面

應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。

3.保持引流管通暢，防止引流管扭曲、打折或受壓；密

切觀察引流管內(nèi)的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)以及有無氣體

自液面逸出；密切觀察引流液的顏色、量及性狀，并及時(shí)準(zhǔn)

確記錄。

4.離心方向捏擠引流管，防止引流液堵塞引流管。

5.當(dāng)水柱不波動(dòng)或液面無氣體逸出時(shí)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地判

斷是患者肺組織已復(fù)張還是引流管堵塞。

6.告知患者更換體位或下床活動(dòng)時(shí)保護(hù)管道的措施。

（八）人為氣胸形成

【原因】

1.胸腔與閉式引流裝置間未形成密閉系統(tǒng)。

2.水封瓶打破或接頭滑脫。

3.引流管不慎滑脫。

【表現(xiàn)】

患者表現(xiàn)出不同程度的大汗、煩躁、胸悶、發(fā)細(xì)及呼吸

困難或原有氣胸癥狀加重。

【處理】

1.水封瓶打破或接頭滑脫時(shí)要立即夾閉或反折近端胸

腔引流管。

2.一旦發(fā)現(xiàn)脫管現(xiàn)象，應(yīng)囑患者呼氣，迅速用凡士林紗

布或膠布等封閉引流口，并立即通知醫(yī)師。

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