養(yǎng)老機構老年人院內診療服務規(guī)范

1養(yǎng)老機構老年人院內診療服務規(guī)范本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構老年人院內診療的基本要求、服務內容與要求、質量控制。本文件適用于養(yǎng)老機構老年人院內診療的服務和管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例（中華人民共和國國務院令第380號）養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準（試行國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕57號）安寧療護實踐指南（試行國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號）醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范（衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局組織制定）臨床護理常規(guī)（北京醫(yī)師協(xié)會組織編寫,中國醫(yī)藥科技出版社出版,2012年版）3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1院前搶救rescuebeforetransfertohospital養(yǎng)老機構的老年人出現突發(fā)疾病或意外時，由醫(yī)護人員完成轉院前的醫(yī)療救治工作。4基本要求4.1機構要求4.1.1養(yǎng)老機構醫(yī)務室或內設醫(yī)療機構應具備以下條件：a)取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并在有效期內執(zhí)業(yè)；b)在民政部門進行登記備案。4.1.2養(yǎng)老機構內無醫(yī)務室或內設醫(yī)療機構應與協(xié)議醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療合作服務協(xié)議，協(xié)議中應明確服務內容。4.1.3養(yǎng)老機構應建立養(yǎng)老護理人員、醫(yī)務人員、管理人員及相關協(xié)助人員聯動工作機制。4.2人員要求4.2.1診療服務人員應具有相應的執(zhí)業(yè)資格。具體人員配備見表1。4.2.2診療服務人員的行為規(guī)范應按照《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》執(zhí)行。4.2.3診療服務人員應尊重并保護老年人的隱私。4.2.4醫(yī)生應履行病情告知義務。2表1人員配備4.3環(huán)境與設備4.3.1醫(yī)務室和醫(yī)療機構的環(huán)境、基本設備、急救設備、健康教育設備，以及與工作需要相應的其他設備的配置應按《養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準》的規(guī)定執(zhí)行。4.3.2養(yǎng)老機構應配置接送老年人就醫(yī)專用的輪椅、擔架、移動病床等轉運工具及相應的保護裝置。4.4藥品管理4.4.1應配置老年人常見病、多發(fā)病、慢性病、突發(fā)病等常用及緊急救治的藥品。4.4.2藥品采購人員應根據庫存及醫(yī)療需求，制定藥品采購計劃，選擇依法取得經營資質的供方。4.4.3應對藥品進行驗收，驗收內容包括但不限于名稱、規(guī)格、批準文號、有效期、數量、包裝。4.4.4應根據藥品儲存要求進行保存，每月對藥品的數量及有效期進行檢查。4.4.5醫(yī)生開具藥品處方的方法見《處方管理辦法》。4.4.6醫(yī)生應根據老年人評估結果，簽訂相應服藥管理協(xié)議。4.4.7藥劑師、醫(yī)生、護士、養(yǎng)老護理人員為老年人提供藥品接收、登記、保管、發(fā)放服務，定期檢查藥品質量及有效期，藥品分類存放。4.5院內感染與應急4.5.1院內感染控制，包括但不限于：a)進行醫(yī)院感染的預防與控制工作見《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》；b)制定院內預防和控制醫(yī)院感染制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案、疫情防控應急預案等；c)工作人員手部衛(wèi)生應按WS/T313的規(guī)定執(zhí)行；d)定期督促檢查，監(jiān)督傳染病發(fā)生的趨勢，做到早發(fā)現、早報告、早隔離；e)指導傳染病的預防工作，做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒隔離及訪視工作。4.5.2醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存、處置及監(jiān)督管理等活動應按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定執(zhí)4.6檔案管理4.6.1養(yǎng)老機構可參照MZ/T168為入院的老年人建立《健康檔案》，檔案內容應包含但不限于：a)個人基本信息；b)既往史（疾病史、手術史、外傷史、輸血史、食物及藥物過敏史等）；c)家族史；d)體檢報告（應包含傳染性疾病篩查）。4.6.2所提供的各項服務應完整準確記錄并放入《健康檔案》。34.6.3《健康檔案》應定期歸檔，并指定專（兼）職人員管理；保存至老年人離開養(yǎng)老機構后30年。5服務內容與要求5.1服務內容5.1.1醫(yī)務室至少應包括以下內容：a)提供病情排查和疾病診療等巡診服務；b)提供常見病、多發(fā)病的診斷、治療和隨訪；c)定期評估老年人身體狀況和精神狀態(tài)，提供健康與慢性病管理服務。5.1.2內設醫(yī)療機構除5.1.1的內容外還應包括但不限于：提供急診救護、危重癥轉診、病情告知、安寧服務。5.1.3協(xié)議醫(yī)療機構除5.1.2的內容外還應包括但不限于：a)提供優(yōu)先診療，開通救治綠色通道；b)根據協(xié)議約定的頻次，提供醫(yī)療保健服務。5.2服務要求5.2.1醫(yī)務室5.2.1.1醫(yī)生為老年人進行病史詢問、體格檢查、做出診斷；護士負責測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重等。5.2.1.2醫(yī)生每日至少巡診1次。病情變化的老年人巡診流程見附錄A。5.2.1.3醫(yī)生根據老年人病情、用藥史、過敏史、藥物不良反應史，進行檢驗、檢查，制定治療方案并記錄。5.2.1.4健康與慢病管理包括但不限于：a)每年組織老年人至少進行一次健康體檢；b)醫(yī)生及時處理、救治病情變化的老年人，診療困難時，醫(yī)生向家屬交代病情，協(xié)助家屬辦理轉診轉院；c)提供藥品管理服務，包括開具藥物、提供咨詢和指導、提醒用藥、輔助服藥、補充藥品等；d)提供健康咨詢、健康知識講座，在公共活動區(qū)域設置健康教育宣傳欄；e)建立慢性疾病登記，應包含但不限于慢性疾病診斷、用藥、治療、隨訪等；f)定期為患有慢性疾病老年人監(jiān)測血壓、血糖、心率，并提供相關檢驗、檢查；g)提供疫苗接種健康指導。5.2.2內設醫(yī)療機構5.2.2.1應提供5.2.1中的服務要求。5.2.2.2急診救護，包括但不限于：a)護理人員發(fā)現老年人突發(fā)疾病或意外時，通知醫(yī)生；b)醫(yī)生接到通知后，10min內到達現場；4c)監(jiān)護生命體征，識別并評估老年人病情，根據病情采取相應的急救措施；d)將病情及時告知老年人家屬；e)急救結束后，及時、完整記錄搶救過程。5.2.2.3急危重癥轉診包括但不限于：a)急危重癥、疑難病老年人，按《臨床護理常規(guī)（臨床醫(yī)療護理常規(guī)）》的規(guī)定執(zhí)行；b)現場醫(yī)護人員根據老年人病情進行院前搶救；c)診療困難時，請示上級醫(yī)師；仍不能明確診斷或治療時，與家屬溝通，建議轉診；d)家屬拒絕轉診時，在院內進行救治、記錄并由家屬簽字確認；家屬同意轉診時，由家屬聯系醫(yī)院、車輛等轉診事宜，老年人歸院后，家屬將外院就診的病歷、檢查結果交于醫(yī)生并記入檔案。5.2.2.4值班及交接班包括但不限于：a)醫(yī)生及護士執(zhí)行24h值班制度；b)值班醫(yī)生負責書寫交接班記錄，重點記錄新入院老年人，以及病情變化、危重老年人的病情和診療措施；c)交接班時，重點對新入院老年人、病情變化老年人進行交接；病危、病重老年人進行床旁交接。5.2.2.5病情告知包括但不限于：a)醫(yī)生向老年人家屬交代病情；b)告知方式包含但不限于各類知情同意書、病程記錄、口頭告知；c)老年人的監(jiān)護人、法定或委托代理人簽署《授權委托書》，及相關知情同意書；d)所有知情同意書應保存在《健康檔案》中。5.2.2.6安寧服務包括但不限于：a)臨終關懷：為老年人提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護，應按《安寧療護實踐指南（試行）》執(zhí)行；b)哀傷輔導：與家屬交流溝通，鼓勵和引導家屬宣泄情緒；c)后事指導：提供指導，幫助親屬喪葬事務處理。5.2.3協(xié)議醫(yī)療機構5.2.3.1應提供5.2.2中的服務要求。注：不包括5.2.1.2中對巡診次數的要求和5.2.2.4。5.2.3.2每周至少2次為養(yǎng)老機構內老年人進行巡診。5.2.3.3提供預約服務及優(yōu)先診療，為急、危重癥老年人開通綠色救治通道。5.2.3.4向養(yǎng)老機構提供老年人病史摘要、用藥原則、注意事項。5.2.3.5提供健康咨詢、健康知識講座等醫(yī)療保健服務，并達到協(xié)議約定頻次。6質量控制6.1應建立養(yǎng)老機構內老年人診療服務滿意度測評、機構內部診療服務質量自我監(jiān)督與考核制度、診療服務質量自我評價與改進等工作機制。6.2養(yǎng)老機構醫(yī)務室及內設醫(yī)療機構應接受行業(yè)主管部門的監(jiān)督檢查，根據反饋的意見或建議進行整6.3養(yǎng)老機構應按合作服