顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療新思考

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療新思考顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的概述顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療的相關(guān)問題顱內(nèi)動(dòng)脈支架的并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的展望2007年2020年2.80million3.70million8.7%

peryrEpidemiologicalTransitionofStrokeinChina?Stroke2008,39:1653-1654MoreStrokeinChina顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化：

全世界范圍內(nèi)卒中最常見的病因之一Stroke.

2008

Aug;39(8):2396-9中國神經(jīng)精神疾病雜志.2012.38(3):129-14533-50%患者比例（%）卒中伴大動(dòng)脈顱內(nèi)閉塞性疾病患者的比例sICAS常見危險(xiǎn)因素：年齡性別高血壓糖尿病高脂血癥sICAS:癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄一、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的概況正常顱內(nèi)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)：1、內(nèi)膜2、中膜3、外膜2024/6/236顱外腦動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄2024/6/237顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄2024/6/238Hypertensivearteriosclerosisofcerebralarterioleandsmallartery腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化2024/6/2392024/6/23102024/6/23山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科11腦血管狹窄的治療Stroke.2007;38:1110-1112積極藥物治療即抗血小板治療聯(lián)合危險(xiǎn)因素（如膽固醇和高血壓）強(qiáng)化管理。Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA2024/6/2312山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化治療選擇的相關(guān)大型研究：

WASID研究和SAMMPRIS研究WASID研究SAMMPRIS研究SAMMPRIS研究推動(dòng)了2014AHA/ASA新指南的更新DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.ChaturvediS,etal.Neurology2007;69;2063-206819%73%發(fā)生在狹窄血管區(qū)域78%發(fā)生在第1年卒中發(fā)生率KasnerSE,etal.Circulation.2006;113:555-563WASID：隨機(jī)、雙盲、多中心對(duì)照研究，納入569例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄50-99%的患者，隨機(jī)給予阿司匹林或華法林，平均隨訪1.8年

在WASID研究中，即使長期給予大劑量阿司匹林1300mg/d或華法令治療，仍有近1/5的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者復(fù)發(fā)缺血性卒中，其中絕大多數(shù)患者發(fā)生在第1年內(nèi)且同側(cè)狹窄區(qū)域2024/6/2314山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科HR=2.03,P=0.0025WASID研究表明，在單用阿司匹林或華法令治療的情況下，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄≥70%的患者再發(fā)同側(cè)卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于<70%的患者（25%vs.11%）。KasnerSE,etal.Circulation.2006;113:555-563WASID：隨機(jī)、雙盲、多中心對(duì)照研究，納入569例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄50-99%的患者，隨機(jī)給予阿司匹林或華法林，平均隨訪1.8年2024/6/2315山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科SAMMPRIS研究：

強(qiáng)化藥物治療使顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高?；颊攉@益顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療與強(qiáng)化藥物治療的對(duì)照研究入組人群：該研究納入451例短暫性腦缺血發(fā)作或非致殘性卒中后30天內(nèi)患者，高危顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70%~99%）主要研究終點(diǎn)：入組30天內(nèi)卒中或死亡，責(zé)任血管的血管成形術(shù)操作后隨訪過程中的腦卒中或死亡，入組30天后責(zé)任血管區(qū)域的腦卒中DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.研究結(jié)果已于2011年發(fā)布在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，研究在隨機(jī)入選451例患者時(shí)提前結(jié)束，因PTAS組30天卒中發(fā)生或死亡率顯著高于藥物治療組(14.7%vs5.8%)NEnglJMed.2011;365:993-1003.（月）研究結(jié)束時(shí)平均隨訪11.9個(gè)月SAMMPRIS告訴我們了什么？Aggressivemedicaltreatmentwithorwithoutstentinginhigh-riskpatientswithintracranialarterystenosis(SAMMPRIS):thefinalresultsofarandomisedtrial。Lancet2014;383:333–41ThefinalresultsofSAMMPRISSAMMPRIS做了什么呢？Aggressivemedicaltreatmentaspirin(325mgperday)clopidogrel(75mgperday)for90daystheprimaryriskfactors(targetingSBPlowerthan140mmHg(<130mmHgifdiabetic)andLDL-Clowerthan1·81mmol/L）,secondaryriskfactors(diabetes,non-high-densitylipoproteincholesterol,smoking,weight,exercise)withthehelpofalifestylemodificationprogramme。Weprovidedaspirin,clopidogrel,onedrugfromeachmajorclassofantihypertensiveagents,androsuvastatin.強(qiáng)化藥物治療方案：ASA策略非HDL-C<100mg/dlHbA1c<7.0%吸煙停止體重1)基線BMI25-27,體重控制目標(biāo)BMI<252)基線BMI>27,體重控制目標(biāo)為體重減輕10%運(yùn)動(dòng)≥30分鐘，3x/wkDerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.IntracranialStenosis:ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:203–211SAMMPRIS帶來了什么呢？SAMMPRIS帶來了什么呢？IntracranialStenosis:ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:203–211行為風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)血脂：如他汀類控制血糖控制血壓：如ARB、CCB、ACEI血管風(fēng)險(xiǎn)因素SAMMPRIS告訴我們什么控制危險(xiǎn)因素戒煙、限酒抗血小板治療：如阿司匹林，氯吡格雷改變不良生活習(xí)慣2024/6/2323立普妥？

波立維？

鈣離子拮抗劑？4月15日8月22日2024/6/2325山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科2014年AHAASA卒中和短暫腦缺血發(fā)作(TIA)二級(jí)預(yù)防指南臨床中的真實(shí)世界A→B:progressionC→D: regression2024/6/2329嚴(yán)格評(píng)估后：

對(duì)顱內(nèi)血管狹窄治療

＝

斑塊治療？？？SAMMPRIS后時(shí)代的ICAS

（StepByStepfellowCases）術(shù)前評(píng)估強(qiáng)化藥物治療術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理術(shù)中規(guī)范精細(xì)的操作和判斷處理術(shù)后的隨訪，為中國的循證做準(zhǔn)備2024/6/2331山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科術(shù)前評(píng)估

對(duì)顱內(nèi)血管狹窄治療

≠

斑塊治療!symptomaticICADcausedbyhypoperfusion

combinedwithpoorcollateralCT灌注CTPAngioplastyaloneBalloonmountedstentsDrugelutingstentsSelf-expandingstentsAngioplastyandStentingofICAD幸福的家庭大體是一樣的，不幸的各有各的不幸。。。操作步驟和注意事項(xiàng)Guiding導(dǎo)管到位支撐導(dǎo)絲到遠(yuǎn)端是否需要球囊擴(kuò)張或僅球囊擴(kuò)張自膨支架和球擴(kuò)支架的選擇Guiding的到位是成功的第一步關(guān)鍵Neuron軟GuidingNeuron軟Guiding的應(yīng)用

Guiding遠(yuǎn)端強(qiáng)力支撐Guiding無法通過6FGuiding無法支撐8FGuiding+泥鰍導(dǎo)絲Transcent導(dǎo)絲2.0*9gateway球囊擴(kuò)張患者女性，65歲，于2013.4.21入院2個(gè)月前發(fā)作性言語不清、右手抖動(dòng)、右下肢無力，持續(xù)約1個(gè)小時(shí)緩解。1個(gè)月前上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約半個(gè)小時(shí)緩解。神經(jīng)系統(tǒng)查體：無陽性體征。支撐導(dǎo)絲的選擇和操作2013.2.242013.2.24復(fù)查CTA2013.4.25-DSA2013.5.6-擴(kuò)張成形術(shù)1.5×15mmgateway球囊2.0×15mmgateway球囊判斷使用支架的品種、型號(hào)、長度APOLLO？WINDSPAN？2024/6/2357山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科根據(jù)IAS的部位(Location)、形態(tài)學(xué)（Morphology)、路徑(Access)分型,即LMA分型，來綜合考慮手術(shù)中器材的選擇。Mori分型：

A型病變:長度<5mm,向心性或適度偏心性狹窄;

B型病變:長度5mm～10mm,嚴(yán)重偏心性狹窄,或時(shí)間短于3個(gè)月的閉塞;

C型病變:長度>10mm,嚴(yán)重成角病變伴有近,,端路徑明顯迂曲,或閉塞時(shí)間大于3個(gè)月部位分型:A型部位(分叉前病變)、B型部位(分叉后病變)、C型部位(跨分叉病變,但邊支開口不狹窄)、D型部位(跨分叉病變且邊支開口狹窄)、E型部位(僅邊支開口狹窄)、F型部位(分叉前狹窄伴小邊支開口狹窄)和N型部位(非分叉處狹窄)。路徑分型:Ⅰ型路徑(輕度迂曲、管壁光滑)、Ⅱ型路徑(中等度迂曲、管壁不光滑)和Ⅲ型路徑(嚴(yán)重迂曲)顱內(nèi)支架操作中的優(yōu)勢操作簡單支架改進(jìn)容易輸送病變部位支架定位準(zhǔn)確釋放完全，殘余狹窄小貼壁好，影像“漂亮”短小，特殊情形下易于到位球擴(kuò)支架順應(yīng)性強(qiáng)迂曲血管遠(yuǎn)近段管徑差距大的血管狹窄狹窄長度〉10mm的病變重度狹窄術(shù)中安全性高，對(duì)血管壁損傷小血管破裂機(jī)會(huì)小狹窄累及重要分支血管，球囊擴(kuò)張前可以微導(dǎo)絲保護(hù)分支血管穿支血管閉塞機(jī)會(huì)小，尤其適合于基底動(dòng)脈狹窄（球擴(kuò)支架4/18;Wingspan0/31）Wingspan自膨式支架的優(yōu)勢wingspan自膨支架缺點(diǎn)定位不準(zhǔn)確---選用較長支架---增加再狹窄率？殘留狹窄程度高？操作復(fù)雜只有裸支架，期待藥物涂層支架費(fèi)用昂貴自膨式支架基底動(dòng)脈狹窄2024/6/2365山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2024/6/2366山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2.5*9mmgateway球囊2024/6/2367山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科3.5*20mmwingspan支架2024/6/2368山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科CASE2患者男，58歲，發(fā)作性眩暈伴意識(shí)喪失1月余。2024/6/2369山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科2024/6/2370山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科2024/6/2371山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科特殊部位椎動(dòng)脈合成基底處APOLLO支架椎動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈處球囊擴(kuò)張卒中急性期的顱內(nèi)支架病例簡介：女性，50歲發(fā)作性左側(cè)肢體麻木8小時(shí)，加重伴無力1小時(shí)+否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史無煙酒不良嗜好查體：煩躁，雙眼右側(cè)凝視，左中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力：上肢0級(jí)，下肢3級(jí)，左側(cè)肢體痛覺減退。NIHSS13分患者入院后癥狀有一過性緩解

NIHSS13913

術(shù)前顱腦CTCTAReflection

反思2024/6/2387山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科再狹窄

國外9%無癥狀再狹窄，6%出現(xiàn)癥狀性再狹窄。國內(nèi)報(bào)道再狹窄率14-20%，但大多再狹窄（61%）無癥狀危險(xiǎn)因素：DM、血管管徑小、術(shù)后殘余狹窄大于30%預(yù)防措施：術(shù)中操作謹(jǐn)慎、減少血管損傷；術(shù)后規(guī)范抗凝抗血小板、DM控制血糖水平、調(diào)脂治療。支架充分展開，減少殘余狹窄？藥物洗脫支架？2024/6/2388山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科2024/6/23山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科89第一例Wingspan支架隨訪我們顱內(nèi)血管狹窄支架病人帶斑塊生長！2024/6/23山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科90穿支動(dòng)脈閉塞

大腦中動(dòng)脈M1段、基底動(dòng)脈編織支架網(wǎng)孔大，網(wǎng)絲小穿支動(dòng)脈開口覆蓋50%，不影響穿支動(dòng)脈血流注意“除雪機(jī)”效應(yīng)2024/6/2391山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科薛XX，男，56歲，發(fā)作性眩暈，右側(cè)肢體無力。2024/6/2392山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科術(shù)后第2天術(shù)